患者術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防和管理Preventionandmanagementofintraoperativestressinjuryinpatients鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院科護(hù)士長(zhǎng)郭秀茹

副主任護(hù)師河南省護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)副主任委員

外科護(hù)理學(xué)會(huì)疼痛學(xué)組組長(zhǎng)1患者術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防和管理Preventionand你知道壓力性損傷的嚴(yán)重危害嗎？壓力性損傷在2h內(nèi)即可形成，但治愈需要花3至5個(gè)月的時(shí)間。發(fā)生壓力性損傷的老年人，死亡率增加4倍，如壓力性損傷不治愈，其死亡率增加6倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國每年治療壓力性損傷的花費(fèi)高達(dá)95億英鎊，占國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓力性損傷患者，治療費(fèi)用也需上百億美元。2你知道壓力性損傷的嚴(yán)重危害嗎？壓力性損傷在2h內(nèi)即可形成，但內(nèi)容提要術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的部位及因素壓力性損傷的定義、影響因素、臨床表現(xiàn)、分級(jí)以及處理建議術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防3內(nèi)容提要術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的部位及因素壓力性損傷的定義、影響壓力性損傷的定義總體概況您了解“壓力性損傷”的定義嗎？壓瘡指由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍?！?版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)2014年歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)/美國壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)快速參考指南：壓瘡的預(yù)防和治療國際壓瘡定義：

指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。壓力性損傷:系指皮膚或皮下軟組織局部損傷，通常位于骨突處或/與醫(yī)源性設(shè)備有關(guān)。(NPUAP,2016b)。4壓力性損傷的定義總體概況您了解“壓力性損傷”的定義嗎？壓瘡指高危人群壓力性損傷發(fā)生率5高危人群壓力性損傷發(fā)生率5壓力性損傷的影響因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙年齡體重伴隨疾病等個(gè)人因素6壓力性損傷的影響因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良個(gè)人因素6誘發(fā)因素個(gè)人因素壓力性損傷的影響因素壓力摩擦力剪切力潮濕局部皮溫升高使用醫(yī)療器具外在因素7誘發(fā)因素個(gè)人因素壓力性損傷的影響因素壓力外在因素7外在因素個(gè)人因素壓力性損傷的影響因素手術(shù)體位安置不當(dāng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中失液/失血多搬運(yùn)手術(shù)患者方法不當(dāng)誘發(fā)因素8外在因素個(gè)人因素壓力性損傷的影響因素手術(shù)體位安置不當(dāng)誘發(fā)因素壓力性損傷臨床表現(xiàn)發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常成灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化、并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生9壓力性損傷臨床表現(xiàn)發(fā)生在骨隆突部位9010203041級(jí)壓力性損傷3級(jí)壓力性損傷2級(jí)壓力性損傷4級(jí)壓力性損傷壓力性損傷分級(jí)10010203041級(jí)壓力性損傷3級(jí)壓力性損傷2級(jí)壓力性損傷4壓力性損傷的分級(jí)1級(jí)壓力性損傷：皮膚完整，有無法反白的紅斑，局部區(qū)域皮膚完整，但有無法反白的紅斑，膚色較深者，可能會(huì)有不同顏色的呈現(xiàn)。在顏色變化前，可能會(huì)先出現(xiàn)可反白的紅斑或感覺、溫度及硬度上的改變。皮膚顏色的改變不包括紫色或褐色的變色，這些可能意味著深部組織損傷(NPUAP,2016b)。11壓力性損傷的分級(jí)1級(jí)壓力性損傷：皮膚完整，有無法反白的壓力性損傷的分級(jí)1級(jí)壓力性損傷12壓力性損傷的分級(jí)1級(jí)壓力性損傷12

壓力性損傷的分級(jí)2級(jí)壓力性損傷:部分皮層缺損并有真皮層暴露，傷口床呈現(xiàn)粉紅色或紅色，組織濕潤，也可表現(xiàn)為充滿漿液而完整或破掉的水泡。不會(huì)看到皮下脂肪(脂肪)和深部組織，也不會(huì)有肉芽組織、腐肉及焦痂。骨盆周圍的皮膚損傷因于不良的微氣候(microclimate)和剪力；而發(fā)生于足跟部位的損傷則是因?yàn)槭艿郊袅λ?NPUAP,2016b)。潮濕相關(guān)的皮膚損傷(moisture-associatedskindamage,MASD)，包括失禁性皮膚炎(incontinenceassociated-dermatitis,IAD)，醫(yī)療粘性相關(guān)的皮膚損傷(medicaladhesiverelatedskininjuries,MARSI)如皮膚撕裂傷，或外傷性傷口(燒傷、擦傷)(NPUAP,2016b)。13壓力性損傷的分級(jí)2級(jí)壓力性損傷:部分皮層缺損并有真皮層2級(jí)壓力性損傷142級(jí)壓力性損傷14壓力性損傷的分級(jí)3級(jí)壓力性損傷:此級(jí)病灶因已呈現(xiàn)全層皮層受損狀態(tài)，在傷口中可見皮下脂肪(脂肪)和肉芽組織，且常會(huì)呈現(xiàn)卷狀邊(卷狀的傷口邊緣)。也許會(huì)出現(xiàn)腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度也會(huì)因解剖位置不同而有所不同；脂肪組織較厚的區(qū)域會(huì)發(fā)展出較深的傷口。也許會(huì)伴隨潛行腔洞和隧道傷口。不會(huì)暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級(jí)的壓力性損傷(NPUAP,2016b)。15壓力性損傷的分級(jí)3級(jí)壓力性損傷:此級(jí)病灶因已呈現(xiàn)全層皮壓力性損傷的分級(jí)3級(jí)壓力性損傷16壓力性損傷的分級(jí)3級(jí)壓力性損傷16壓力性損傷的分級(jí)4級(jí)壓力性損傷:全皮層及組織缺損系指?jìng)谔幝懵痘蛑苯涌捎|及其筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，傷口可見到腐肉和/或焦痂。經(jīng)常發(fā)生卷狀邊(epiboly)、潛行腔洞(undermining)和/或隧道傷口(tunneling)之情形。深度隨解剖位置而變化。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無法分級(jí)(unstageable)之壓力性損傷(NPUAP,2016b)。17壓力性損傷的分級(jí)4級(jí)壓力性損傷:全皮層及組織缺損系指?jìng)趬毫π該p傷的分級(jí)4級(jí)壓力性損傷18壓力性損傷的分級(jí)4級(jí)壓力性損傷18壓力性損傷的分級(jí)無法分級(jí)的壓力性損傷:全皮層及組織缺損被覆蓋因腐肉或焦痂覆蓋導(dǎo)致傷口無法確認(rèn)分級(jí)。如果清除腐肉或焦痂則會(huì)顯現(xiàn)為第3級(jí)或第4級(jí)壓力性損傷。并建議位于足跟或缺血之肢端的穩(wěn)定痂皮(干燥、附著、完整無紅斑或波動(dòng)感)不應(yīng)被軟化或清除(NPUAP,2016b)。19壓力性損傷的分級(jí)無法分級(jí)的壓力性損傷:全皮層及組織缺損被覆蓋無法分級(jí)的壓力性損傷不能分級(jí)20無法分級(jí)的壓力性損傷不能分級(jí)20壓力性損傷的分級(jí)深部組織壓力性損傷:皮膚持續(xù)性呈現(xiàn)無法反白的深紅色、褐色或紫色的顏色病灶可能皮膚完整或不完整，局部存在有持續(xù)性無法反白之深紅色、褐色或紫色的皮膚變色，或是表皮分離，顯示出暗黑色的傷口床或充血的水泡。在皮膚顏色出現(xiàn)變化前，病灶區(qū)域通常會(huì)先出現(xiàn)有疼痛及溫度的變化。膚色較深者，可能會(huì)有不同顏色的呈現(xiàn)。系源自于骨頭與肌肉接觸面之間有密集或持續(xù)性的壓力或剪力所致。傷口的變化快，之后才會(huì)顯現(xiàn)出真正的組織受傷范圍，也有可能快速恢復(fù)，不造成任何組織損傷。如果能看見壞死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等組織，就稱為全皮層壓力性損傷(無法分級(jí)的，第3級(jí)或第4級(jí))。(NPUAP,2016b)。21壓力性損傷的分級(jí)深部組織壓力性損傷:皮膚持續(xù)性呈現(xiàn)無法反白的深部組織的壓力性損傷可疑的深部組織損傷22深部組織的壓力性損傷可疑的深部組織損傷22壓力性損傷的處理建議1級(jí)壓力性損傷整體減壓局部保護(hù)Braden計(jì)分并上報(bào)預(yù)防其他部位壓力性損傷動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施23壓力性損傷的處理建議1級(jí)壓力性損傷整體減壓23壓力性損傷的處理建議2級(jí)壓力性損傷Braden計(jì)分并上報(bào)。未破的小水泡，直徑（≤5mm）防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。大水泡直徑（≥5mm）可用無菌注射器抽出泡液，消毒局部皮膚，再用敷料包扎。敷料可用水膠體敷料或泡沫敷料。換藥間隔2-7天24壓力性損傷的處理建議2級(jí)壓力性損傷Braden計(jì)分并上報(bào)。2壓力性損傷的處理建議3級(jí)壓力性損傷Braden計(jì)分并上報(bào)。查找高危因素和影響愈合的因素。減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口。評(píng)估測(cè)量。清潔創(chuàng)面、預(yù)防感染、動(dòng)態(tài)調(diào)整到愈合。根據(jù)滲透量和傷口顏色選擇敷料。25壓力性損傷的處理建議3級(jí)壓力性損傷Braden計(jì)分并上報(bào)。2壓力性損傷的處理建議4級(jí)壓力性損傷評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲透量、顏色、氣味。選擇清洗溶液和方法，去除壞死組織，預(yù)防感染，促進(jìn)愈合。選擇敷料和正確使用、評(píng)價(jià)調(diào)整。檢測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)，改善營養(yǎng)。準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科。26壓力性損傷的處理建議4級(jí)壓力性損傷評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲透壓力性損傷的處理建議不可分級(jí)壓力性損傷沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的，保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出的，要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)后進(jìn)行分級(jí)，然后行相應(yīng)級(jí)別的處理。27壓力性損傷的處理建議不可分級(jí)壓力性損傷沒有紅、腫、浮動(dòng)或滲出術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素壓力因素營養(yǎng)狀況潮濕年齡、體溫、體重手術(shù)其他因素28術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素壓力因素營養(yǎng)狀況潮濕年齡、體溫、術(shù)中易發(fā)生壓力性損傷的原因29術(shù)中易發(fā)生壓力性損傷的原因29皮膚缺血性損傷摩擦力是在一對(duì)相距很近、大小相同、指向相反的橫向外力作用下，材料的橫截面沿該外力作用方向發(fā)生的相對(duì)錯(cuò)動(dòng)變形現(xiàn)象垂直作用在物體表面上的力是兩個(gè)表面接觸的物體相互運(yùn)動(dòng)時(shí)互相施加的一種物理力，是阻礙物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)或相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的力損傷深層皮膚剪切力易損傷表皮壓力30皮膚缺血性損傷摩擦力是在一對(duì)相距很近、大小相同、指向相反的橫術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的特異性因素麻醉因素手術(shù)時(shí)間手術(shù)體位不當(dāng)?shù)淖o(hù)理急性應(yīng)激反應(yīng)31術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的特異性因素麻醉因素手術(shù)時(shí)間手術(shù)體位不當(dāng)?shù)男g(shù)中易發(fā)生壓力性損傷的部位壓力性損傷多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。32術(shù)中易發(fā)生壓力性損傷的部位壓力性損傷多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組平臥位術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位足跟骶尾部手肘肩胛部枕部足跟部防壓瘡膜的粘貼方法33平臥位術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位足骶手肩枕足跟部防壓瘡膜的粘貼術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位側(cè)臥位踝部?jī)?nèi)外髁髖部肩峰肋部耳部34術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位側(cè)臥位踝內(nèi)髖肩肋耳34術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位俯臥位足趾生殖器膝部面頰和耳乳房肩峰35術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位俯臥位足生膝面乳肩35術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位膀胱截石位小腿骶尾部手肘部肩胛部及肩峰部枕骨36術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位膀胱截石位小骶枕36術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位足跟肩胛骨坐骨骶骨枕骨骶尾部防壓瘡膜的粘貼方法37術(shù)中易發(fā)壓力性損傷的部位足肩坐骶枕骶尾部防壓瘡膜的粘貼方法3術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估1術(shù)前訪視評(píng)估患者38術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表BradenQ兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表39風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Waterlow壓瘡皮膚評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1術(shù)前訪視評(píng)估患者注意壓力性損傷好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下注意評(píng)估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位注意指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結(jié)、疼痛、表皮干燥、浸潤等術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防40皮膚評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)1術(shù)前訪視評(píng)估患者注營養(yǎng)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚評(píng)估1術(shù)前訪視評(píng)估患者包括：年齡、臨床評(píng)估、體格測(cè)量、飲食評(píng)估、生化評(píng)估皮膚營養(yǎng)狀況包括皮膚彈性、顏色、溫度、水分、感覺術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防41營養(yǎng)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)皮膚評(píng)估1術(shù)前訪視評(píng)估患者包心理社會(huì)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估1術(shù)前訪視評(píng)估患者包括精神狀態(tài)、心理癥狀、傾向性、照顧目標(biāo)、社會(huì)支持、種族與文化、生活質(zhì)量及教育需求等術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防42心理社會(huì)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估1術(shù)前訪視評(píng)估2做好圍術(shù)期手術(shù)患者的心理護(hù)理用體貼、通俗易懂的語言同患者進(jìn)行交流溝通,緩解其緊張情緒,

保持良好心態(tài)。傾聽目視交流肢體語言術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防432做好圍術(shù)期手術(shù)患者的心理護(hù)理用體貼、通俗易懂的語言同患3體位安置與變換合理安置患者體位協(xié)助