疑難病例討論主講醫(yī)師基本信息輔助檢查診斷與鑒別住院期間診療過程主要討論內(nèi)容疑難病例討論基本信息性別：男性年齡：70歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2021年3月28日輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容疑難病例討論主訴發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6月，人軟乏力半月。輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容現(xiàn)病史昨日凌晨2時(shí)左右突發(fā)四肢無力伴言語障礙，意識尚清，未治療，今晨8時(shí)許癥狀稍有緩解，肢體活動(dòng)及語言功能恢復(fù)，但仍有頭暈，由救護(hù)車送入我院急診，急診擬診為“慢性腎臟病5期貧血”收住我科。病后患者精神、食納、睡眠一般,大小便無異常,近期體重?zé)o明顯改變?；颊咦允?0余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)卦\斷為“2型糖尿病”，目前口服瑞格列奈降糖，血糖控制不佳，3年前開始反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，當(dāng)?shù)夭榘l(fā)現(xiàn)血壓升高，目前口服硝苯地平控釋片，血壓未監(jiān)測，2020年10月因雙下肢水腫至我科住院，查血肌酐236umol/L，血紅蛋白91g/L，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，2020年12月15日我院查血紅蛋白87g/L，肌酐434umol/L，半月前開始出現(xiàn)人軟乏力，既往有慢性胃炎病史，無其他病史。既往史疑難病例討論入院查體柔軟發(fā)力，頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無其他陽性體征輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容急診輔助檢查（2021.3.28）入院后輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目1.69×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目2.08×1012/L、血紅蛋白濃度64g/L、紅細(xì)胞壓積19.00%、中性粒細(xì)胞百分比77.9%、淋巴細(xì)胞百分比17.5%、CRP7.8mg/L。生化：白蛋白34.74g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16.55U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25.68U/L、尿素氮17.4mmol/L、肌酐520.0umol/L、尿酸507.2umol/L、空腹葡萄糖6.65mmol/L、鉀4.71mmol/L、鈣2.06mmol/L、磷1.87mmol/L、降鈣素原0.44ng/ml。疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容3月28日：CT提示：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、支氣管炎改變；3、心臟增大；4、脾臟增大，脾臟實(shí)質(zhì)多發(fā)鈣化灶。3月29日：感染性疾病篩查全套：均陰性。3月30日：24小時(shí)尿蛋白1.31g/L。3月31日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目2.81×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目1.85×1012/L、血紅蛋白濃度57g/L。目前診斷：1.慢性腎臟病5期貧血2型糖尿病性腎病2.2型糖尿病伴血糖控制不佳3.高血壓病3級極高危4.白細(xì)胞減少5.低蛋白血癥6.高尿酸血癥7.低鈣血癥8.高磷血癥9.慢性支氣管炎疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容8.223月28日入院后接危急值：白細(xì)胞數(shù)目1.69×109/L，給予利可君、地榆升白片升白細(xì)胞治療，百令膠囊、尿毒清顆粒護(hù)腎排毒，欣然降壓，瑞格列奈降糖，3月29日14時(shí)40分測末梢血糖1.8mmol/L，給予口服糖水后血糖上升明顯，給予靜脈補(bǔ)糖，復(fù)測血糖升高，囑停止服用降糖藥，晚22時(shí)，30日6時(shí)測血糖均為1.3mmol/L，伴大汗淋漓，肢體活動(dòng)困難，給予靜脈補(bǔ)糖后稍有好轉(zhuǎn)，加用蔗糖鐵聯(lián)合促紅素糾正貧血，3月30日內(nèi)分泌科黃朝發(fā)副主任醫(yī)師會(huì)診后建議暫停藥物降糖，監(jiān)測血糖，3月31日接危急值：血紅蛋白濃度57g/L。31日起空腹及餐后血糖開始回升，3月31日三餐后血糖均在20mmol/L以上，囑患者4月1日開始按原方案三餐前口服瑞格列奈2mg降糖，4月1日給予輸A型RH陽性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U治療。疑難病例討論知識拓展糖尿病低血糖

定義：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適，甚至生命危險(xiǎn)。低血糖是糖尿病治療過程可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于老年、腎功能減退以及有嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥的患者，是血糖控制達(dá)標(biāo)過程中應(yīng)該特別注意的問題。嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖會(huì)對腦組織造成嚴(yán)重的損害,甚至導(dǎo)致死亡。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙,形成惡性循環(huán)。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類對非糖尿病的患者來，低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.8mmolL。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平<3.9mmolL就屬于低血糖范疇。分類：嚴(yán)重低血糖:需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失;癥狀低血糖:≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀;無癥狀低血糖:血糖≤3.9mmolL，但無低血糖癥狀。此外部分病患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但未監(jiān)測血糖（稱可疑癥狀低血糖），也應(yīng)該及時(shí)處理。病理生理腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來自于葡萄糖。血糖下降至2.8-3.0mmol/L時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰升糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質(zhì)激素）分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.5-2.8mmolL時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞,最后累及延髓;低血糖糾正后，按上述順序逆向恢復(fù)。臨床表現(xiàn)低血糖呈發(fā)作性,時(shí)間及頻率隨病因不同而異，臨床表現(xiàn)可歸納為兩方面:1.自主(交感)神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)低血糖發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、饑餓、流涎、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等2.腦功能障礙的表現(xiàn)低血糖時(shí)中樞神經(jīng)的表現(xiàn)可輕可重。初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時(shí)可出現(xiàn)騷動(dòng)不安，甚而強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。

低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于:①低血糖的程度;②低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間;③機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性;④年齡等。低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，低血糖癥狀在不同的個(gè)體可不完全相同，但在同一個(gè)體可基本相似。長期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為“低血糖反應(yīng)”。部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被覺察，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥稱為未察覺的低血糖癥。對于病情重的患者，有肝、腎、心臟、腦等多器官功能損害者，應(yīng)重視低血糖癥的發(fā)生;患者可因年老衰弱，意識能力差，常無低血糖癥狀;慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者、營養(yǎng)不良、感染、敗血癥等均易導(dǎo)致低血糖癥，應(yīng)格外引起注意。預(yù)防和治療臨床上低血糖癥常由藥物所引起，故應(yīng)加強(qiáng)合理用藥并提倡少飲酒。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長者，可引起不可修復(fù)的腦損害，故應(yīng)及早識別、及時(shí)防治。治療包括兩方面:一是解除神經(jīng)缺糖癥狀,二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容糖尿病病人發(fā)生低血糖的規(guī)范化治療。立即監(jiān)測血糖意識清楚者，口服15-20g糖類食品（以葡萄糖為佳）;意識障礙者,給予50%葡萄糖液20ml靜脈注射。15分鐘后測血糖，血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服，血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物，血糖≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射。再過15分鐘若低血