氣管插管及氣道管理氣管插管和氣道管理第1頁目標和意義建立通暢穩(wěn)定氣道方便通氣。建立和確保通暢氣道（Airway）是全部搶救辦法首要步驟。氣管插管技術被廣泛地應用在急診科、各種ＩＣＵ、麻醉科、各種病房以及院外各種搶救現(xiàn)場。所以每位臨床醫(yī)師都應該掌握這項技術。氣管插管和氣道管理第2頁氣管插管包括內容術前預計設備條件誘導方法插管技術并發(fā)癥預防困難氣道處理氣管插管和氣道管理第3頁復習:識別喉部開口后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成隆起，是最主要解剖標識。氣管插管和氣道管理第4頁正確插管體位在頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展體位下最易實施喉鏡檢驗。氣管插管和氣道管理第5頁氣管導管深度導管尖端在氣管中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超出22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年紀/2)。氣管插管和氣道管理第6頁氣管插管需要條件給氧和通氣設備或裝置簡易，流動－呼吸皮囊和面罩完備，固定－麻醉機（呼吸機）和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合設備脈氧儀，呼末二氧化碳氣管插管設備氣管插管和氣道管理第7頁氣管插管設備喉鏡和各種鏡片（充分電源）各種氣管內導管氣管內導管引導器（管芯或插管探條）口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠吸引裝置訓練有素助手氣管插管和氣道管理第8頁病人準備－預充氧在誘導和插管之前給病人預充氧能提升喉鏡操作時安全性。麻醉醫(yī)師應該確保在任何時候都給病人吸氧。氣管插管和氣道管理第9頁通氣和氧合通氣和氧合是目標氣管插管是到達目標伎倆通氣比插管更主要氣管插管和氣道管理第10頁監(jiān)測呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2氣管插管和氣道管理第11頁麻醉誘導與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富植物神經易產生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產生痛苦和掙扎，牙關緊逼。給插管帶來了困難。強行插管對呼吸道創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導是氣管插管必須步驟。氣管插管和氣道管理第12頁麻醉誘導方法表面麻醉及清醒插管：充分解釋、得到病人合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管表面麻醉。全麻誘導：（在術前用藥基礎上）快速誘導：全麻藥、肌松藥。慢速誘導：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。氣管插管和氣道管理第13頁三種誘導方法特點表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有盤旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導神志消失，呼吸停頓，失去了維持氣道張力。有發(fā)生誤吸可能。病人無痛苦，插管較輕易。慢速誘導介于二者之間：神志不清但有自主呼吸。氣管插管和氣道管理第14頁誘導方法選擇正常氣道全麻誘導有誤吸可能病人快速誘導，選擇短效全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管氣管插管和氣道管理第15頁全麻誘導步驟①預充氧:②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：病人鎮(zhèn)靜、呼之能應，自主呼吸平穩(wěn)③試驗劑量全麻藥:使病人意識消失、呼吸輕度抑制④測試氣道：面罩通氣，壓力不要過大，只要證實氣道通暢即可.⑤全麻藥和肌松藥：靜注全量全麻藥和肌松藥。⑥氣管插管：肌松藥起效即可插管。氣管插管和氣道管理第16頁經口腔明視插管術步驟：

病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后漸漸向前推進顯露懸雍垂，這時，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進，直至看見會厭為止。氣管插管和氣道管理第17頁經口腔明視插管術步驟：左手稍用力將喉鏡略向前推進，使窺視片前端進入舌根與會厭角內，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角進入口腔，對著聲門，以一旋轉力量輕輕經聲門插入氣管。氣管插管和氣道管理第18頁經口腔明視插管術步驟：安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機、麻醉機壓入氧氣，觀察胸部有沒有起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導管位置是否正確（過深？）。導管外端和牙墊一并固定。氣管插管和氣道管理第19頁減輕插管反應辦法誘導方法和深度輔助用藥表面麻醉加強鎮(zhèn)痛擴張血管減慢心率降低血壓插管技術氣管插管和氣道管理第20頁有誤吸危險病人插管抗膽堿能藥品以及抑制胃酸分泌藥品事先插入胃管引流快速誘導插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，防止加壓通氣快速起效靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀酰膽堿）壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）封閉食道氣管插管和氣道管理第21頁清醒拔管是在明確判斷病人含有保護和保持氣道能力后拔管。假如病人對聲音指令沒反應、眼睛偏斜、屏氣，說明病人還處于清醒和麻醉之間，此時拔管最易誘發(fā)喉痙攣?？人哉f明氣道已經有保護能力，但清醒拔管時機還需結合臨床深入判斷。利多卡因和阿片類藥品能夠使拔管過程平穩(wěn)，但會延長清醒時間。氣管插管和氣道管理第22頁早拔管——“深”麻醉下定義：是在肌松完全被逆轉，病人保持可接收呼吸頻率和深度條件下完成。方法：伴隨麻醉減淺，給病人吸痰。在用呼吸囊給予一次正壓后拔管，這么氣管內分泌物能夠伴隨呼氣噴出聲門。拔管后，病人保持平臥位或側臥位，口咽或鼻咽通氣道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期間要注意嚴密監(jiān)測。必須切記：經過氣管導管能夠進行足夠通氣不等于肌肉本身力量也能保持氣道通暢。氣管插管和氣道管理第23頁早拔管優(yōu)點降低導管刺激引發(fā)咳嗽降低喉氣管損傷減輕心血管反應注意：拔管后要注意維持氣道，因為還有可能發(fā)生梗阻和誤吸。禁忌癥面罩通氣或氣管插管困難有誤吸危險手術引發(fā)氣道水腫或氣道難以維持氣管插管和氣道管理第24頁氣管插管并發(fā)癥：插管時動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引發(fā)粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關節(jié)脫位。所以，氣管插管時忌用暴力。氣管插管和氣道管理第25頁氣管插管并發(fā)癥：淺麻醉下進行氣管插管可引發(fā)猛烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時因為迷走神經過分興奮而產生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時會引發(fā)血壓劇升。預防方法可先將麻醉加深，或應用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以降低反射。需要時可用降壓藥。這些預防辦法對患有高血壓和心臟病者尤為主要。氣管插管和氣道管理第26頁氣管插管并發(fā)癥：氣管過細則內徑過小，過軟則易變形，其結果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導管堵塞。導管過粗過硬，輕易引發(fā)喉頭水腫，甚至引發(fā)喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內，可引發(fā)缺氧和一側肺不張。導管消毒不嚴，可引發(fā)術后并發(fā)癥。氣管插管和氣道管理第27頁GEB—插管探條樹膠彈性導管探條（gumelasticbougieGEB）插管探條氣管插管和氣道管理第28頁小結1、術前預計應該從多個指標綜合判斷；既應預計解剖異常也要預計病理生理改變。2、術前準備應包含：齊全插管通氣設備；按照ASA“規(guī)則”預定困難氣道方案；病人準備（預充氧）以及訓練有素麻醉醫(yī)師和助手。氣管插管和氣道管理第29頁小結3、準確、輕柔和有技巧操作能降低并發(fā)癥。4、氣道管理基本目標是確保通氣和氧合、預防缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經確定通氣是可行，不然不應讓病