靜脈血栓栓塞癥是住院患者常見并發(fā)癥和主要死亡原因之一。VTE是包含深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）在內(nèi)一組血栓栓塞性疾病，是遺傳、環(huán)境及行為等各種危險(xiǎn)原因共同作用全身性疾病。臨床上，外科住院患者VTE預(yù)防已受到重視，與此相比，內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防則尚顯不足。內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第1頁(yè)靜脈血流遲緩血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)菲爾紹三角模式（1856）住院接收內(nèi)科治療患者屬于VTE高危人群內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第2頁(yè)未經(jīng)治療時(shí)DVT危險(xiǎn)性

0%

12%22%28～33% 30～50%內(nèi)科腦卒中偏癱

ICUAMI1.LeizoroviczandMismetti.Circulation;110(SupplIV):13–9.

2.FraisseF,etal.AmJRespirCritCareMed.,.161:1109-1114.

3.SpyropoulosAC,etal.Chest.128:958-969.4.CohenAT,etal.ThrombHaemost.94:750-759.國(guó)外資料內(nèi)科住院患者VTE患病率內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第3頁(yè)致死性PEDVT全部致死性PE病例在死亡前得到診療不足二分之一1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診療內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第4頁(yè)我國(guó)流行病學(xué)資料在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分別為27.0%、21.7%和4.0%。老年內(nèi)科住院患者VTE事件發(fā)生率前瞻性流行病學(xué)調(diào)查（VTE-CMEP）顯示，老年內(nèi)科住院患者VTE患病率為9.7%，其中PTE為1.9%；呼吸衰竭患者VTE患病率為16.4%，接收機(jī)械通氣者為23.5%，有VTE史再發(fā)率為34.8%。老年患者應(yīng)該列為VTE高危人群，而不是像過去所認(rèn)為僅為中低危者。內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第5頁(yè)內(nèi)科高?；颊呓邮誚TE預(yù)防不足IMPROVE研究：1500例內(nèi)科高?；颊?9%

ENDORSE-----急癥住院VTE危險(xiǎn)患者流行病學(xué)國(guó)際評(píng)定研究：37356例內(nèi)科高?；颊?0%VS30827例外科高?；颊?9%髖/膝關(guān)節(jié)置換和髖部骨折>80%國(guó)內(nèi)（CMEP與RAMP）研究1854例內(nèi)科高?；颊?3%內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第6頁(yè)ACCP指南推薦內(nèi)科重癥患者預(yù)防方法無藥品預(yù)防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;有藥品預(yù)防禁忌患者使用機(jī)械預(yù)防方法（彈力襪或充氣加壓裝置）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第7頁(yè)內(nèi)科住院患者VTE機(jī)械性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防辦法分級(jí)加壓彈力襪（GCS）間歇充氣加壓泵（IPC）足底靜脈泵（VFP）缺血性腦卒中患者應(yīng)用10d后經(jīng)超聲診療DVT發(fā)生率GCS+IPC預(yù)防組為4.7%單用GCS預(yù)防組為15.9%LacutK,etal.Neurology,.65:865-869內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第8頁(yè)資料中 分層

試驗(yàn) 深靜脈血栓 統(tǒng)計(jì)學(xué) 比值比與可信區(qū)間 %比值比

種類數(shù)目加壓法對(duì)照 觀察次數(shù)–理論次數(shù)

方差 （加壓法:對(duì)照） （標(biāo)準(zhǔn)誤差）對(duì)深靜脈血栓采取機(jī)械性預(yù)防治療效果a加壓法（單一療法）循序加壓彈力襪 9 57/665 133/627 –39.7 37.2 66%（10） （8.6%） （21.2%）

間歇充氣加壓泵 19 112/1,108 268/1,147 –76.3 71.0 66%（7）

（10.1%） （23.4%）

足底靜脈泵 2 11/61 34/65 –10.7 7.3 77%(19)

（18.0%） （52.3%） 30 180/1,834 435/1,839 –126.7 115.5 67%（6） （9.8%） （23.7%） 2組概率<0.00001 99%比值比 95%可信區(qū)間 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

治療效果2組概率

<0.00001RoderickP,etal.HealthTechnologyAssessment;Vol.9:No.49.加壓法很好加壓法較差內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第9頁(yè)012345相對(duì)危險(xiǎn)性肝素很好肝素較差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998總PEMismettiP,etal.ThrombHaemost;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P<0.001方差分析：P=NSDahan1986Ibara-Perez1988使用肝素進(jìn)行血栓預(yù)防治療可顯著獲益內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第10頁(yè)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=

0.43（95%可信區(qū)間，0.37–0.50）外科手術(shù)普通內(nèi)科病卒中急性心肌梗死00.511.5病例數(shù)

=

12,550病例數(shù)

=

845病例數(shù)

=

791病例數(shù)

=

659肝素組很好撫慰劑組很好使用肝素能夠有效降低病人發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=

0.32（95%可信區(qū)間，0.20–0.61）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=

0.43（95%可信區(qū)間，0.26–0.73）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=

0.44（95%可信區(qū)間，0.29–0.64）肝素組與無治療組發(fā)生深靜脈血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)研究?jī)?nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第11頁(yè)普通肝素更加好低分子肝素更加好DVTPE死亡大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相對(duì)危險(xiǎn)性MismettiP,etal.ThrombHaemost;83:14-19.低分子肝素與普通肝素療效比較內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第12頁(yè)中國(guó)教授提議預(yù)防性治療指征與方法一、需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者二、VTE預(yù)防性治療方法（一）機(jī)械性預(yù)防辦法（二）藥品預(yù)防性治療三、一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療１、急性心肌梗死２、急性腦卒中３、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者４、惡性腫瘤５、腎功效不全四、幾點(diǎn)說明內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第13頁(yè)需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者Foracutelyillmedicalpatientsadmittedtohospitalwithcongestiveheartfailureorsevererespiratorydiseaseorwhoareconfinedtobedandhaveoneormoreadditionalriskfactorsactivecancer,previousVTE,sepsis,acuteneurologicdisease,orinflammatoryboweldisease

——ACCP8thEditionguidelines內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第14頁(yè)需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療內(nèi)科患者國(guó)內(nèi)教授提議40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，和臥床≥3d，同時(shí)合并以下病癥或危險(xiǎn)原因之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)）、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30kg/m２）及高齡（年紀(jì)≥75歲）。內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第15頁(yè)VTE預(yù)防性治療方法機(jī)械性預(yù)防辦法適應(yīng)證提議與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用反抗凝藥品治療有禁忌證VTE高?；颊叱鲅阅X卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利患者患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防辦法者可在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第16頁(yè)VTE預(yù)防性治療方法機(jī)械性預(yù)防辦法禁忌證嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血充血性心力衰竭肺水腫下肢DVT（GCS除外）血栓性靜脈炎下肢局部嚴(yán)重病變（皮炎、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第17頁(yè)VTE預(yù)防性治療方法藥品預(yù)防性治療單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無助于預(yù)防VTELDUH方法：5000U，SC，1次/12h，6-14d禁忌證:出血性疾病凝血功效障礙外傷與術(shù)后滲血先兆流產(chǎn)惡性高血壓細(xì)菌性心內(nèi)膜炎對(duì)肝素過敏者內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第18頁(yè)VTE預(yù)防性治療方法LDUH應(yīng)用中需要尤其重視幾個(gè)問題親密觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)發(fā)生出血，馬上停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素）對(duì)高危人群監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量年紀(jì)≥75歲腎功效不全進(jìn)展期腫瘤監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警覺HIT（參見附件一）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第19頁(yè)VTE預(yù)防性治療方法LMWH使用方法依諾肝素40mg，1次/d達(dá)肝素5000U，1次/d療程：6-14d禁忌證對(duì)LMWH過敏其余禁忌證同普通肝素磺達(dá)肝癸鈉是一個(gè)人工合成、活化因子X選擇性抑制劑。2.5mg，1次/d，提議治療6～14d內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第20頁(yè)一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療急性心肌梗死（AMI）無需常規(guī)用藥預(yù)防VTE經(jīng)評(píng)定VTE高危AMI患者如無禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至２周延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防辦法內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第21頁(yè)一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療急性腦卒中缺血性腦卒中無禁忌證，給予LDUH或LMWH用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)提議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防辦法預(yù)防VTE出血性腦卒中如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防辦法預(yù)防VTE內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第22頁(yè)一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療ICU患者無禁忌證，使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并提議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE；有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，先采取GCS和（或）IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥品代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥品與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)藥品和機(jī)械預(yù)防辦法都有禁忌證患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢驗(yàn)，以盡早發(fā)覺和治療VTE內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議專家講座第23頁(yè)一些特殊臨床情況下VTE預(yù)防性治療惡性腫瘤因內(nèi)科急癥住院VTE高危惡性腫瘤患者，提議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療行化療或糖皮質(zhì)激素治療惡性腫瘤患者，不提議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療進(jìn)展期乳腺癌接收化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林預(yù)防性治療置有中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥品預(yù)防血栓形成內(nèi)科