3:1腹腔感染抗菌藥物選擇腹腔感染狹義腹膜炎腹腔膿腫廣義肝膿腫急性膽囊炎及膽道感染急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染急性腹膜炎闌尾炎、腹腔膿腫等2腹腔感染合理選用抗菌藥物原則對致病菌敏感：應(yīng)選擇對致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗菌藥物組織濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織、膽汁和腹腔等濃度高的抗菌藥物除藥物治療之外，引流至關(guān)重要3如何經(jīng)驗性選擇腹腔感染的抗菌藥物？最可能的病原菌是什么？病原菌的耐藥性如何？抗菌藥物的組織滲透性？患者的病理生理、病情危重性？4肝膿腫常見病原菌膽源性肝膿腫：腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌)、厭氧擬桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染>單一細(xì)菌感染5肺克地位上升GastroenterolResPract.2013;2013:258514.IntJGenMed.2013Dec23;7:37-42.近20年，亞洲國家、美國及歐洲相繼報道肺炎克雷伯菌超過大腸埃希菌成為肝膿腫最常見病原體糖尿病人中往往K1型多見6膽道感染常見病原菌幾乎都是革蘭陰性桿菌，最多見的是大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌屬和非發(fā)酵菌腸球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反復(fù)培養(yǎng)陽性時，應(yīng)考慮為致病菌厭氧菌不單獨(dú)引起感染，與需氧菌共存，擬桿菌占80～90％，其中脆弱擬桿菌為主(70％～80％)71248例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽汁培養(yǎng)結(jié)果約旦大學(xué)醫(yī)院1994－2007年250例膽汁培養(yǎng)陽性（20％）SaudiMedJ.2009Aug;30(8):1044-8.8159株膽道感染病原菌分布肝膽外科雜志2009,8,17(4):278-2802006.1~2008.6廣州南方醫(yī)院培養(yǎng)陽性的103例膽汁標(biāo)本9胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染常見病原菌細(xì)菌來源多為腸源性條件致病菌菌群以革蘭陰性腸桿菌為主，也可見腸球菌、非發(fā)酵菌、厭氧菌與膽道感染病原菌類似，但混合性感染更多見急性胰腺炎為化學(xué)性炎癥，早期不需抗菌治療10原發(fā)性腹膜炎最常見于肝硬化患者腸源性革蘭陰性菌感染最為常見以大腸埃希菌菌、克雷伯菌和腸桿菌屬為代表的腸桿菌科細(xì)菌占60％以上11中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（24）：6144-46肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎腹水培養(yǎng)病原菌

12繼發(fā)性腹膜炎多由空腔臟器破裂或穿孔引起由上消化道疾?。ㄎ?、十二指腸、胰腺和肝膽）引起者病原菌以需氧菌為多見，常見者多為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、鏈球菌屬和葡萄球菌屬等下消化道疾病則（結(jié)腸、直腸病變、闌尾穿孔）常伴厭氧菌混合感染13腹腔內(nèi)膿腫多為混合感染厭氧菌約占60％～70％，以脆弱擬桿菌最常見其他：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變性菌屬、銅綠假單胞菌、金葡菌和腸球菌14各種腹腔感染主要致病菌注：數(shù)據(jù)來源于三項隨機(jī)前瞻性試驗，共1237例生物學(xué)確診感染，圖中列出檢出率超過10%的細(xì)菌檢種類SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-16415國內(nèi)腹腔感染流行病學(xué)調(diào)查楊啟文等.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版).2009,3(5):427-33監(jiān)測收集病例數(shù)為742例，分離出的病原菌為743株16總結(jié)：腹腔感染致病菌首先需要覆蓋的需氧菌：腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、變形桿菌等）?；旌蠀捬蹙簲M桿菌屬等醫(yī)院感染需關(guān)注非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌，不動桿菌屬，嗜麥芽窄食單胞菌特殊情況下關(guān)注陽性菌：腸球菌屬，金葡菌，鏈球菌等17社區(qū)獲得復(fù)雜腹腔感染治療方案SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164輕中度感染預(yù)測高?；蛑囟雀腥締嗡?/p>

頭孢西丁，厄他培南，莫西沙星，替加環(huán)素，替卡西林/克拉維酸

碳青霉烯類哌拉西林/三唑巴坦聯(lián)合

頭孢唑林，頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，聯(lián)合甲硝唑

頭孢吡肟，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，聯(lián)合甲硝唑18腹腔感染控制不佳的高危預(yù)測因子抗菌治療延遲（>24h）APACHEII評分≥15高齡多臟器功能不全白蛋白低營養(yǎng)狀況差腹膜累及或彌漫性腹膜炎清創(chuàng)或引流不佳惡性腫瘤SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-16419臨床病例患者邊**，男，67歲，2014-2-28入院發(fā)熱32天，有乙肝肝硬化，肝癌術(shù)后、TACE及射頻消融術(shù)后，糖尿病盆腔CT增強(qiáng)提示左側(cè)盆腔占位，膿腫？頭孢他啶+左氧6天頭孢他啶+甲硝唑2天比阿培南7天18.1/89.7%/1106.8/73.9%/318.4/81.5%/14.37.4/79.2%/18.420預(yù)測高?；蛑囟雀腥咎记嗝瓜╊愡呃髁?三唑巴坦頭孢吡肟，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，聯(lián)合甲硝唑抗菌治療延遲（>24h）APACHEII評分≥15高齡多臟器功能不全白蛋白低營養(yǎng)狀況差腹膜累及或彌漫性腹膜炎清創(chuàng)或引流不佳惡性腫瘤212012年15家醫(yī)院31277株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南5.092.2美羅培南4.494.6厄他培南6.391.8阿米卡星7.490.7磷霉素12.284.9哌拉西林/他唑巴坦8.484.2頭孢哌酮/舒巴坦10.573.9頭孢吡肟20.273.2頭孢他啶29.165.3慶大霉素36.062.422如何選擇？社區(qū)感染首先覆蓋：腸桿菌科細(xì)菌+厭氧菌23腸桿菌科細(xì)菌最常見耐藥機(jī)制產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs24由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類

-內(nèi)酰胺酶，主要分解第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗生素，甚至第四代頭孢菌素能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制臨床上對所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，而對碳青霉烯類、頭霉素類、復(fù)合制劑較為敏感超廣譜

-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）25產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥率26產(chǎn)ESBLs比例（Chinet監(jiān)測2005-2012）27中國ESBL的發(fā)生率%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,No18,1388-139528大腸埃希菌ESBLs發(fā)生率(HAvsCA)P<0.001P<0.001P=0.001北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供29海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺灣23個省、直轄市、自治區(qū)55家醫(yī)院1名感染相關(guān)臨床醫(yī)生1名微生物實驗室工作人員

菌株類型數(shù)量ESBL陽性率（%）大腸CAE29760.60HAE44761.52肺克CAK11415.79HAK18540.54共收集1043株菌株31年齡60歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用（氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類）侵襲性泌尿道操作ArchInternMed.2008Sep22;168(17):1897-902.社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染

－危險因素32醫(yī)院獲得性產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染危險因素尿路/血管置管使用抗菌藥物曾住院2或3種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住ICUEmergHealthThreatsJ.2012;5.doi:10.3402/ehtj.v5i0.11589.3330個產(chǎn)ESBL血流感染危險因素分析反復(fù)感染，應(yīng)用抗菌藥物反復(fù)住院年齡>60歲侵入性操作FutureMicrobiol.2012Oct;7(10):1173-89.34危險因素的陰性預(yù)測值更高35產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物主要治療藥物碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類其他可選藥物氨基糖苷類磷霉素，呋喃妥因替加環(huán)素，多黏菌素……選哪個？36產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素37碳青霉烯類在產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率極低CHINET2005-201238碳青霉烯類的地位對產(chǎn)ESBLs菌株均具有高度抗菌活性，治療失敗率低，臨床療效好社區(qū)獲得性感染經(jīng)驗治療宜選用厄他培南醫(yī)院獲得性感染，通常需同時覆蓋銅綠假單胞菌，選用亞胺培南、帕尼培南、美羅培南39大腸埃希菌測試的15種抗菌藥物的耐藥率抗菌藥物大腸埃希菌（n=182）R（%）I（%）S（%）MIC50MIC90MIC范圍（mg/L）

（mg/L）（mg/L）美羅培南001000.0320.0640.016～0.25亞胺培南001000.1250.250.016～0.5厄他培南0.52.297.30.0120.250.016～2頭孢吡肟29.11753.88640.016～512頭孢曲松65.9034.1322560.016～512頭孢他啶32.44.463.22640.016～512頭孢噻肟65.9034.1322560.016～512頭孢哌酮/舒巴坦7.110.482.48320.064～128哌拉西林/他唑巴坦1.61.696.7280.064～512頭孢西丁1112.676.44321～512環(huán)丙沙星65.41.633161280.016～128左旋氧氟沙星60.44.435.28320.016～128阿米卡星5.5094.5280.5～512米諾環(huán)素18.711.569.82160.016～64多粘菌素B2.71.196.20.1250.1250.064～8CMSS2012,王輝等,中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,No18,1388-139540時間依賴性抗菌藥物‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBC4142酶抑制劑復(fù)合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加高劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5h，q6h存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導(dǎo)的AmpC酶（3-5%）其他β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用42有ESBLs危險因素的局部感染膽道感染泌尿道感染術(shù)后腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)

severesepsissepticshock可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時改為碳青霉烯類43臨床病例CRP：30mg/LPCT：0.2ng/mlCT：盆腔內(nèi)、恥骨聯(lián)合周圍、腹直肌下端多發(fā)膿腫形成44怎么做？評估感染定位→病原體→耐藥性→病情輕重→選擇抗菌藥物穿刺引流頭孢哌酮/舒巴坦3g，q8h4546頭霉素類對ESBL穩(wěn)定，不被水解臨床療效不夠理想外膜孔蛋白表達(dá)下降誘導(dǎo)或高產(chǎn)AmpC酶不建議作為產(chǎn)ESBL菌株感染一線治療可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的降階梯治療

IntJAntimicrobAgents2008;31:467-71KoreanJLabMed2008Dec;28(06)401-412

47臨床病例患者，男，余**，73歲姑息性胃癌切除+膽總管切開探查術(shù)后，反復(fù)膽道出血，2次肝動脈栓塞治療，留置T管及腹腔引流管4天前T管造影，術(shù)后高熱，頭孢米諾+奧硝唑治療3天，血N%及CRP顯著升高會診體檢：引流液渾濁，留置管周均有膿性滲液48頭孢米諾亞胺培南甲硝唑49社區(qū)腹腔感染抗菌藥物初始選擇經(jīng)驗性覆蓋腸桿菌科細(xì)菌ESBL+：重癥→碳青霉烯類；輕中度→復(fù)合制劑；（降階梯→復(fù)合制劑/頭霉素/氧頭孢烯類）ESBL-：頭孢菌素、喹諾酮類等1.評估產(chǎn)ESBLs危險因素1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)、腹水常規(guī)變化2.評估病情輕重50厭氧菌甲硝唑、替硝唑療效佳碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類、莫西沙星、替加環(huán)素等，抗厭氧菌作用強(qiáng)51社區(qū)腹腔感染幾個不推薦氨芐西林/舒巴坦不推薦頭孢替坦和克林霉素不推薦氨基糖苷類不常規(guī)推薦不推薦經(jīng)驗性覆蓋腸球菌不推薦經(jīng)驗性覆蓋念珠菌52社區(qū)高危患者喹諾酮類藥物不推薦使用，除非敏感性>90%缺乏MRSA或真菌感染依據(jù)時，不推薦覆蓋推薦經(jīng)驗性覆蓋腸球菌抗菌治療延遲（>24h）APACHEII評分≥15高齡多臟器功能不全白蛋白低營養(yǎng)狀況差腹膜累及或彌漫性腹膜炎清創(chuàng)或引流不佳惡性腫瘤53醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性復(fù)雜腹腔感染經(jīng)驗性用藥SIS&IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-164常見細(xì)菌抗菌藥物耐藥率<20%的銅綠、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌、不動、或其它MDR革蘭陰性菌碳青霉烯類，哌拉西林/三唑巴坦，頭孢他啶或頭孢吡肟+滅滴靈產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類，哌拉西林/三唑巴坦，氨基糖苷類銅綠假單胞菌（對頭孢他啶耐藥）碳青霉烯類，哌拉西林/三唑巴坦，氨基糖苷類MRSA萬古霉素54臨床病例老年女性，胃癌術(shù)后，腹腔內(nèi)血腫伴感染，剖腹探查血腫清除術(shù)后先后應(yīng)用替卡西林/克拉維酸，莫西沙星，舒普深，泰能，替考拉寧7.30腹水培養(yǎng)：白色念珠菌→泰能+氟康唑8.5-8.25多次腹水+腹引管尖培養(yǎng)：CRAB→舒普深+磷霉素9.8再次腹引培養(yǎng)：肺克（ESBL+）→舒普深反復(fù)感染多次會診55非發(fā)酵菌往往為目標(biāo)治療有碳青霉烯類暴露史56真菌胃腸屏障破壞易引起腹腔真菌感染當(dāng)培養(yǎng)到念珠菌時，需抗真菌治療針對白念首選氟康唑氟康唑耐藥菌株或重癥患者，可選擇棘白菌素類因毒性大，兩性霉素B不推薦使用57腸球菌醫(yī)療結(jié)構(gòu)相關(guān)性腹腔感染推薦經(jīng)驗性覆蓋腸球菌治療，尤其是以下情況術(shù)后感染曾應(yīng)用頭孢菌素或其它易篩選腸球菌的抗菌藥物免疫抑制患者心臟瓣膜疾病或有血管植入物患者起始需覆蓋糞腸球菌（氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦，萬古霉素），不需常規(guī)覆蓋VRE膽道梗阻時成為致病菌可能性增高58MRSA存在下列情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性腹腔感染需經(jīng)驗性覆蓋MRSA患者存在MRSA定植之前抗感染治療療效不佳或有抗菌藥物暴露史社區(qū)血行感染肝膿腫需覆蓋金葡菌推薦應(yīng)用萬古霉素59醫(yī)院腹腔感染注意事項經(jīng)驗用藥仍主要覆蓋腸桿菌科+