病例討論肺栓塞病例討論第1頁病例一、患者：史金鳳，女，64歲，主因：右側(cè)胸痛伴發(fā)燒10余天入院。既往高血壓病史20余年，平時(shí)口服藥品治療（詳細(xì)不詳），血壓監(jiān)測(cè)差；腦梗塞病史5年；肺栓塞病例討論第2頁

患者緣于入院前10余天，因感冒后出現(xiàn)右側(cè)胸痛癥狀，伴發(fā)燒，體溫在38℃左右，無頭痛、眩暈，無胸悶，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無伴意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，在當(dāng)?shù)乇辉\療為：“肺炎”，給予輸液治療無好轉(zhuǎn)，近1天來出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白痰，量少，于門診查胸部CT示：1、兩肺炎癥；2、右側(cè)胸腔積液。今為求深入診療而入我院；肺栓塞病例討論第3頁肺栓塞病例討論第4頁

查體：Bp180/100mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音低，雙肺未聞及顯著干濕羅音，心界不大，心率74次/分，腹軟，雙下肢中度指凹性水腫；5.輔助檢驗(yàn)：心電圖示：竇性心律，ST-T異常。

初步診療：1.肺炎2.高血壓病3級(jí)3.陳舊腦梗塞。肺栓塞病例討論第5頁生化回報(bào)：(-06-0500:00:00):A-羥丁酸脫氫酶:290U/L、白蛋白:33.14g/L、堿性磷酸酶:286U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:354U/L、載脂蛋白A:0.97g/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:301.2U/L、鈣:2.16mmol/L、膽固醇:5.80mmol/L、直接膽紅素:7.35umol/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:230U/L、葡萄糖:6.56mmol/L、乳酸:5.6mmol/L、乳酸脫氫酶:456U/L、低密度脂蛋白:4.85mmol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白:1.4g/L;(-06-0500:00:00):D-二聚體:0.8mg/L;(-06-0500:00:00):纖維蛋白原:6.04g/L;(-06-0500:00:00):嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:0.1%、淋巴細(xì)胞數(shù)目:0.5210^9/L、淋巴細(xì)胞百分比:6.8%、中性粒細(xì)胞百分比:86.5%、血小板計(jì)數(shù):410*10^9/L。肺栓塞病例討論第6頁-06-0515:00:17雙下肢靜脈彩超：1.雙下肢深靜脈未見顯著異常，2.左小腿肌間靜脈血栓形成。肺栓塞病例討論第7頁肺栓塞病例討論第8頁肺動(dòng)脈CTA：1、右下肺動(dòng)脈及其分支栓塞2、右肺下葉高密度影，考慮肺梗塞及炎癥。肺栓塞病例討論第9頁標(biāo)本類型:日期:-06-21符號(hào) 名稱 檢驗(yàn)值 結(jié)論 正常值 PT 凝血酶原時(shí)間 23.20秒 ↑ 10--14 PT-INR 凝血酶原時(shí)間（INR） 1.93 ↑ 0.8--1.2

肺栓塞病例討論第10頁肺栓塞診療指南（）基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺栓塞病例討論第11頁靜脈血栓栓塞易患原因強(qiáng)易患原因（OR＞10）中等易患原因（OR2－9）骨折（髖部或腿）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 髖或膝關(guān)節(jié)置換

中心靜脈置管 普外科大手術(shù)化療大創(chuàng)傷

慢性心衰或呼衰 脊髓損傷

激素替換治療弱易患原因（OR＜2）

惡性腫瘤 臥床＞3天

中風(fēng)發(fā)作 久坐不動(dòng)

口服避孕藥治療如長途車或空中旅行）

懷孕/產(chǎn)后 年紀(jì)增加

既往下肢靜脈血栓 腹腔鏡手術(shù)

血栓形成傾向懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張

肺栓塞病例討論第12頁臨床表現(xiàn)：

癥狀：不明原因呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸

體征：呼吸加緊、心動(dòng)過速、DVT體征、發(fā)燒、面色蒼白肺栓塞病例討論第13頁急性肺栓塞危險(xiǎn)分層主要指標(biāo)：

臨床特征 休克

低血壓a右心室功效不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱

或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg連續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。肺栓塞病例討論第14頁急性肺栓塞危險(xiǎn)分層：早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療

臨床表現(xiàn)

右心室功效不全

心肌損傷

（休克或低血壓）高危(>15%)

+

a

a

溶栓或栓子切除術(shù)

非

中危

－

+

+ 高(3％-15％)

－

+

－

住院治療危

－

－

+ 低危

(<1%) －

－

－

早期出院

肺栓塞病例討論第15頁輔助檢驗(yàn)：

心臟超聲：對(duì)可疑非高危PE診療意義不大，敏感性只有60~70%，陰性結(jié)果不能排除PE；但：超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重間接征象。

多層螺旋CT（MDCT）：特異性96%，敏感性達(dá)90%，可作為PE一線確診伎倆：直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損；間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。肺栓塞病例討論第16頁口服抗凝藥抗凝治療

最慣用口服藥品為華法林，早期應(yīng)與肝素重合使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以后依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長久服用者INR宜維持在2.0～3.0之間肺栓塞病例討論第17頁抗凝治療時(shí)程

急性肺栓塞抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，普通最少需要3個(gè)月。假如急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長久抗凝治療。假如急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢驗(yàn)肺栓塞基本消失者應(yīng)依據(jù)血栓形成誘發(fā)原因類型決定抗凝時(shí)程。由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)原因（服用雌激素、暫時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）造成肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）肺栓塞病例討論第18頁

對(duì)于無顯著誘發(fā)原因首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）提議抗凝最少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)定出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長久抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)患者提議長久抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生無誘發(fā)原因肺栓塞患者提議長久抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)原因長久存在患者應(yīng)長久抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）肺栓塞病例討論第19頁急性肺栓塞診治流程：肺栓塞病例討論第20頁病例二、主因：發(fā)作性胸悶、壓氣1月，加重伴汗出1天入院。既往高血壓病史，血壓最高為170/100mmHg，近年來血壓控制尚可，間斷服用降壓藥品治療；肺栓塞病例討論第21頁

查體：Bp160/80mmHg，神清，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及干濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，腹軟，雙下肢不腫；

初步診療：1.冠心病(1.不穩(wěn)定型心絞痛)2.高血壓病3級(jí)。肺栓塞病例討論第22頁

-07-1317:00冠脈造影術(shù)結(jié)果：LM開口斑塊，狹窄40%，LAD近段狹窄90%，LCX（-），RCX近段狹窄90%，中段閉塞。肺栓塞病例討論第23頁患者于17：34突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)示室顫，給予心臟電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，20秒鐘后再次出現(xiàn)室顫，再次給予電除顫，應(yīng)用腎上腺素，利多卡因100mg靜推，1mg/分鐘維持靜點(diǎn)利多卡因、補(bǔ)充鉀離子、鎂離子，患者重復(fù)發(fā)作室顫，重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，于18：04患者病情逐步穩(wěn)定。肺栓塞病例討論第24頁交感風(fēng)暴定義：《室性心律失常診療和心源性猝死預(yù)防指南》將交感風(fēng)暴定義為：二十四小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室速或室顫，需要緊急治療臨床癥候群。肺栓塞病例討論第25頁臨床特點(diǎn)：一、心電活動(dòng)急劇嚴(yán)重紊亂1、快速室性心動(dòng)過速和室顫重復(fù)發(fā)作，需要屢次電復(fù)律治療，重復(fù)發(fā)作間隔時(shí)間可能逐步縮短。2、平素室速治療有效藥品，如胺碘酮、普卡胺等變得無效或療效不佳。肺栓塞病例討論第26頁二、常伴有血壓急驟升高，呼吸增快等全身癥狀三、存在發(fā)生交感風(fēng)暴基礎(chǔ)病因和誘因，比如急性冠脈綜合癥、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激，以及遺傳性心律失常等。肺栓塞病例討論第27頁交感風(fēng)暴心電圖特征：1、室速、室顫發(fā)生前常有竇性心律升高2、可見T波電交替或T波極度損傷，如T波寬大急性、Niagara瀑布樣T波等。3、可有聯(lián)律間期不等、多形性室性早搏。4、室性心動(dòng)過速能夠是多形性或間斷扭轉(zhuǎn)型室速，或快速單形性室速或室顫。肺栓塞病例討論第28頁交感風(fēng)