放射損傷與處理

.放射損傷與處理.1放射性肺炎

一般在照后l～6個月發(fā)病。主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸悶、胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難及持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰帶血絲。體征：輕者可無明顯異常。但有時可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位叩診濁音，聽診發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音或呼吸音降低、出現(xiàn)干、濕性啰音，臨床癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫、高熱，常導(dǎo)致患者死亡。.放射性肺炎一般在照后l～6個月發(fā)病。主要表現(xiàn)為低熱、咳嗽2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZl1O-2002《急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》1肺部受照劑量為8Gy以上(含8Gy)。2一般于照后1～6個月發(fā)病。3有咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和低熱等臨床癥狀。4體征：輕者可無明顯異常，重者呼吸音降低，出現(xiàn)干濕羅音。5X線檢查發(fā)現(xiàn)受照射肺部出現(xiàn)網(wǎng)狀、邊緣不整齊的模糊。6實驗室檢查輕者可無明顯異常，重者見WBC升高或降低，血氣分析見氧分壓(02)下降，二氧化碳分壓(C02)升高。7肺功能檢查時輕者無異常，重者見肺順應(yīng)性減低，伴肺通氣量/血灌流量比例降低和彌散功能降低。.診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家放射性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZl1O-2002《急3診斷標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)：1可伴有造血、免疫和消化系統(tǒng)等輻射損傷一系列生理、病理和臨床表現(xiàn)。2血漿血管緊張素Ⅱ活性升高。3血漿內(nèi)皮素Ⅰ活性升高。4血漿和/或肺組織中腫瘤壞死因子ɑ(TNF-ɑ)、白介素-lβ(IL-1β)、細(xì)胞內(nèi)粘附分子-1(CAM-1)及P、E選擇素(selection)可增加。5必要時穿剌活檢，支氣管灌洗液和氣道分泌物病理檢查，可有助診斷。.診斷標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo)：.4臨床分度輕度放射性肺炎：滿足下述2條件以上可診斷。①病變范圍局限或程度較輕微。②臨床癥狀輕微或不明顯。③體檢無異常發(fā)現(xiàn)或局灶性呼吸音降低和干、濕性羅音。④實驗室檢查和肺功能檢查無明顯改變。⑤X線見肺部僅有少量局灶性云霧狀陰影。.臨床分度輕度放射性肺炎：滿足下述2條件以上可診斷。.5臨床分度重度放射性肺炎：滿足下述2條以上可診斷。①病變范圍彌散或程度嚴(yán)重。②有明顯的呼吸功能障礙癥狀，如咳嗽、胸悶、氣急、胸痛和呼吸困難。③肺部呼吸音降低，并可聞及干、濕性羅音。④可有低熱、白細(xì)胞升高或降低。⑤肺功能檢查有明顯呼吸功能障礙，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性降低，肺通氣量/血流量比例下降，血氣分析見氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。⑥x線征象：肺部見明顯邊緣不清的模糊狀陰影，呈團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀或條索狀。.臨床分度重度放射性肺炎：滿足下述2條以上可診斷。.6治療原則①一旦診斷為放射性肺炎，應(yīng)及時脫離射線。②對癥處理如吸氧、抗感染和增加營養(yǎng)等。③應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以減輕癥狀和控制病情發(fā)展。④應(yīng)用細(xì)胞因子如干擾素等以減癥狀和控制病情。⑤應(yīng)用抗氧化劑以控制病情。⑥盡早預(yù)防和控制并發(fā)癥。⑦盡早吸入適量一氧化氮。⑧適當(dāng)應(yīng)用中藥輔助治療。⑨重度者輔助人工呼吸。⑩早期擬定肺移植方案，并做好全身放射損傷治療與肺移植準(zhǔn)備工作。.治療原則①一旦診斷為放射性肺炎，應(yīng)及時脫離射線。.7放射性皮膚反應(yīng)急性反應(yīng)I度－干性皮炎：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)充血，潮紅，有燒灼和刺癢的感覺。最后可逐漸變成暗紅，表皮脫屑。Ⅱ度－濕性皮炎：充血，水腫、水泡形成，發(fā)生糜爛，有滲出液。ш度－放射性潰瘍：表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清楚，底部較光，呈火山口型凹陷或痂下潰瘍，有劇痛。.放射性皮膚反應(yīng)急性反應(yīng)I度－干性皮炎：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)充血8放射性皮膚反應(yīng)慢性反應(yīng)治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)的反應(yīng)。表皮萎縮變薄，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢，易受損饋破。?？珊喜⒏腥荆l(fā)生放射性蜂窩組織炎，有高熱、局部紅腫熱痛，應(yīng)用抗菌素后多可抑制，但易復(fù)發(fā)。晚期放射性潰瘍，由慢性放射性皮炎進(jìn)一步發(fā)展或由早期放射性損傷糜爛未愈而轉(zhuǎn)歸而成，潰瘍可向深部組織發(fā)展，甚至累及骨組織，并發(fā)壞死性骨髓炎。.放射性皮膚反應(yīng)慢性反應(yīng)治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)的反應(yīng)。表9放射治療時的注意事項保持皮膚干燥、清潔。一旦出現(xiàn)濕性反應(yīng)，可外用利福平。避免理化刺激，放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激的藥膏，避免烈日曝曬和嚴(yán)寒冷凍，不要剃須。衣領(lǐng)要軟。禁忌搔抓、按摩，避免外傷。.放射治療時的注意事項保持皮膚干燥、清潔。一旦出現(xiàn)濕性反應(yīng)，可10處理干性反應(yīng)可不必處理，濕性反應(yīng)輕者可用利福平，松花六一散或龍脂策，也可涂冰片蛋清或蛋黃油，防止感染，一般在兩星期后即能愈合。放射性潰瘍愈合較困難，面積小的可用VitB12或中藥外敷，對嚴(yán)重感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗茵素濕敷，反復(fù)換藥，對壞死纖維組織可用彈性酶軟膏去除，有利于控制感染，促進(jìn)肉芽生長和愈合。同時可采用VitB12肌肉注射。放射性潰瘍藥物治療無效為了縮短療程、防止惡變可采用手術(shù)治療。手術(shù)以切除皮損，按局部創(chuàng)面情況選擇不同的覆蓋創(chuàng)面的修復(fù)方法，如皮片移植、皮瓣修復(fù)等方法。.處理干性反應(yīng)可不必處理，濕性反應(yīng)輕者可用利福平，松花六一散或11口腔口咽粘膜反應(yīng)一般在放療后2—3周最嚴(yán)重，以后可自行緩解，表現(xiàn)為充血－白點－融合成片一淺表潰瘍，有偽膜。有口腔痛，咽部不適或疼痛，吞咽疼痛和聲音嘶啞等。患處充血水腫伴糜爛或潰瘍等。.口腔口咽粘膜反應(yīng)一般在放療后2—3周最嚴(yán)重，以后可自行緩解，12急性粘膜損傷的RTOG分級：0級：無變化；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物或有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍，出血，壞死。.急性粘膜損傷的RTOG分級：0級：無變化；.13處理放療中囑病人戒煙酒，避免吃過熱、過夜及刺激性食物，鼓勵進(jìn)食溫涼半流質(zhì)高蛋白飲食，保持口腔清潔。反應(yīng)明顯時，可服清熱解毒藥、消炎止痛藥，含漱劑，含片，局部抗炎劑噴涂等處理。①含漱劑：益口，洗必泰含漱劑，5％碳酸氫鈉溶液漱口。②口腔局部止痛消炎藥物：華素片，百多邦。③預(yù)防真菌感染：制霉菌素20#+碳酸氫鈉20#+NS250ml。一旦口腔炎或口腔潰瘍發(fā)生，首先應(yīng)判斷是否為念珠菌感染（偶爾為單純皰疹病毒引起），針對它們有特異且有效的治療方法。④局部消炎減輕水腫：地米10mg+5%利多卡因20ml+慶大24萬u+NS500ml。⑤重組人表皮生長因子（rhEGF）:金因肽,貝復(fù)劑局部用，促進(jìn)潰瘍愈合。⑥3級反應(yīng)者：局部用藥+抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素。4級反應(yīng)者暫停放療，抗炎，補(bǔ)液，清熱解毒中藥處理。.處理放療中囑病人戒煙酒，避免吃過熱、過夜及刺激性食物，鼓勵進(jìn)14放射性腸炎惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉為主，偶有出血、小腸梗阻、穿孔或瘺管形成。放射劑量>500cGy，乙狀結(jié)腸最易受損傷，可出現(xiàn)腹痛、里急后重及便血等。肛門粘膜及肛門周圍皮膚對放射線敏感，易局部滲出、糜爛及繼發(fā)感染。治療：①腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)②乳酸桿菌制劑麗珠腸樂③并發(fā)腸道感染可選用氟哌酸/黃連素/新霉素④急性放射性直腸炎保留灌腸：思密達(dá)3g+腎上腺素0.5mg+氫化可的松100mg+VitB12500ug+NS30ml.放射性腸炎惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉為主，偶有出血、小腸梗15全身性放射反應(yīng)1．消化道反應(yīng)：食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等，腹腔腫瘤照射時難免，應(yīng)對癥處理，多飲水及補(bǔ)充大量維生素，適當(dāng)用些鎮(zhèn)靜劑，同時應(yīng)解除病人顧慮，增強(qiáng)病人與疾病作斗爭的信心。2．造血系統(tǒng)抑制：白細(xì)胞和血小扳下降。白細(xì)胞低于3.0×109，血小板低于80×109/L,要考慮暫停放療。放療中要注意病人的營養(yǎng)，對已有下降者可用中西藥治療，必要時用腎上腺皮質(zhì)激素或輸血，白細(xì)胞過低時謹(jǐn)防感染