新生兒嘔吐新生兒科崔振東1新生兒嘔吐新生兒科1新生兒嘔吐是新生兒期常見的癥狀之一，據(jù)國內(nèi)文獻報道，發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%。病理生理病因及臨床特點診斷及鑒別診斷輔助檢查處理2新生兒嘔吐是新生兒期常見的癥狀之一，據(jù)國內(nèi)文獻報道，發(fā)生嘔吐病理生理嘔吐是消化道及其他有關(guān)的器官借一系列復雜的神經(jīng)反射來完成的。在此反射弧上的任何沖動增加或者增強時都會引起嘔吐。取決于新生兒的解剖、生理特點及出生前后內(nèi)外環(huán)境的急劇變化也取決于胚胎期各臟器尤其是前中后原腸分化及發(fā)育的情況。主要與新生兒胃容量小，食管下括約肌壓力低，賁門括約肌發(fā)育較差、胃成水平位、腸道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差、胃酸和胃蛋白酶分泌少。大腦皮質(zhì)及第四腦室的嘔吐中樞受全身炎癥和代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激或顱內(nèi)壓升高，均可引起嘔吐。3病理生理嘔吐是消化道及其他有關(guān)的器官借一系列復雜的神經(jīng)反射來病因及臨床特點內(nèi)科性嘔吐：嘔吐奶汁及咖啡樣物質(zhì)為主，嘔吐物不含膽汁或糞便成分，無腸梗阻表現(xiàn)，常伴消化道以外的癥狀及體征。如青紫、呼吸困難、心動過速等，X線腹部平片無異常征象，常需結(jié)合病史來綜合性判斷。可有圍產(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史，產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當或服藥史。4病因及臨床特點內(nèi)科性嘔吐：嘔吐奶汁及咖啡樣物質(zhì)為主，嘔吐物不內(nèi)科性嘔吐原因內(nèi)科性嘔吐約占80%-90%。病因包括：胃黏膜受刺激，如咽下羊水、出血、潰瘍、服用藥物等。喂養(yǎng)不當，如乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過大、大量吞入空氣、喂奶過頻、奶方濃度及量不合適。胃腸功能失調(diào)，如GER、賁門失馳緩、幽門痙攣、腸道過敏、小左結(jié)腸綜合征、胎糞性及新生兒便秘。腸道內(nèi)感染及腸道外感染。HIE及顱內(nèi)壓增高。低糖血癥及低鈣血癥。未成熟兒功能性腸梗阻。腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝性疾病。5內(nèi)科性嘔吐原因內(nèi)科性嘔吐約占80%-90%。病因包括：5外科性嘔吐原因從發(fā)生的頻率多少依次包括：先天性肥厚性幽門狹窄。胃扭轉(zhuǎn)、穿孔及食管裂孔疝。食管閉鎖及食管氣管瘺。腸狹窄及腸閉鎖。先天性巨結(jié)腸肛門及直腸狹窄閉鎖或狹窄及腸旋轉(zhuǎn)不良。胎糞性腸梗阻及胎糞性腹膜炎。腸套疊、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復畸形。6外科性嘔吐原因從發(fā)生的頻率多少依次包括：6外科性嘔吐特點嘔吐膽汁及糞便成分為主，多為噴射型、嘔吐量較大，有明顯腸梗阻表現(xiàn)，多有羊水過多史。可借助X線腹部立位片及胃腸道造影排除診斷。7外科性嘔吐特點嘔吐膽汁及糞便成分為主，多為噴射型、嘔吐量較大內(nèi)科性及外科性嘔吐對比內(nèi)科性嘔吐奶汁及咖啡樣物質(zhì)為主，嘔吐物不含膽汁或糞便成分，無腸梗阻表現(xiàn)，常伴消化道以外的癥狀及體征。如青紫、呼吸困難、心動過速等，X線腹部平片無異常征象，常需結(jié)合病史來綜合性判斷?？捎袊a(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史，產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當或服藥史。外科性嘔吐膽汁及糞便成分為主，多為噴射型、嘔吐量較大，有明顯腸梗阻表現(xiàn)，多有羊水過多史。可借助X線腹部立位片及胃腸道造影排除診斷。8內(nèi)科性及外科性嘔吐對比內(nèi)科性嘔吐奶汁及咖啡樣物質(zhì)為主，嘔吐物原因比較內(nèi)科性胃黏膜受刺激，如咽下羊水、出血、潰瘍、服用藥物等。喂養(yǎng)不當，如乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過大、大量吞入空氣、喂奶過頻、奶方濃度及量不合適。胃腸功能失調(diào)，如GER、賁門失馳緩、幽門痙攣、腸道過敏、小左結(jié)腸綜合征、胎糞性及新生兒便秘。腸道內(nèi)感染及腸道外感染。HIE及顱內(nèi)壓增高。低糖血癥及低鈣血癥。未成熟兒功能性腸梗阻。腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝性疾病。外科性先天性肥厚性幽門狹窄。胃扭轉(zhuǎn)、穿孔及食管裂孔疝。食管閉鎖及食管氣管瘺。腸狹窄及腸閉鎖。先天性巨結(jié)腸肛門及直腸狹窄閉鎖或狹窄及腸旋轉(zhuǎn)不良。胎糞性腸梗阻及胎糞性腹膜炎。腸套疊、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復畸形。9原因比較內(nèi)科性胃黏膜受刺激，如咽下羊水、出血、潰瘍、服用藥物診斷與鑒別診斷通過仔細詢問病史，可初步判斷嘔吐是生理性還是病理性。著重詢問母親妊娠史、分娩史，喂養(yǎng)史，有無遺傳或畸形病史；尤其詢問有無孕早期患病史；詢問每次嘔吐發(fā)生的時間、性狀、成分、嘔吐量和動作以及伴隨癥狀，進行全面檢查，尤其是腸鳴音、腸型和胃腸蠕動波等體征對嘔吐的鑒別診斷有重要意義，還應注意觀察患兒進食情況、與嘔吐的關(guān)系。10診斷與鑒別診斷通過仔細詢問病史，可初步判斷嘔吐是生理性還是病嘔吐類型溢乳：由于新生兒胃成水平狀，胃部肌肉發(fā)育不完善，哺乳后即從口角溢出奶汁，不影響生長發(fā)育，一般于生后6個月左右消失。一般嘔吐：常伴惡心、每次吐不重，多為胃內(nèi)容物，多見于喂養(yǎng)不當，胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀。反復嘔吐：無規(guī)律性，嘔吐不含膽汁，主要見于GER。噴身性嘔吐：突然發(fā)生，嘔吐量較大，隨日齡增加，嘔吐物可為奶樣，酸腐味，不含膽汁。主要見于大量空氣吞入，胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻。在顱內(nèi)壓增高時可嘔吐大量膽汁樣物質(zhì)。11嘔吐類型溢乳：由于新生兒胃成水平狀，胃部肌肉發(fā)育不完善，哺乳嘔吐發(fā)生的時間生后7天內(nèi)發(fā)生的早期新生兒嘔吐，應重點考慮胃食管閉鎖，咽下綜合征，GER、胎糞性便秘，胃扭轉(zhuǎn)等。生后7天后發(fā)生的中晚期嘔吐應考慮肥厚型幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。12嘔吐發(fā)生的時間生后7天內(nèi)發(fā)生的早期新生兒嘔吐，應重點考慮胃食嘔吐物顏色清淡或半透明樣黏液，可能來自食管內(nèi)容物。伴有酸味，有奶汁或凝塊，多來自胃內(nèi)。乳凝塊多，伴酸腐味，有持久的規(guī)律性，多為幽門及十二指腸Vater壺腹部梗阻。嘔吐物為綠色，可能為較高位腸梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均勻綠色，應考慮是否有腸扭轉(zhuǎn)不良，也可能由敗血癥所致。嘔吐為糞性，多為低位腸梗阻。嘔吐物帶血首先考慮消化道粘膜出血。13嘔吐物顏色清淡或半透明樣黏液，可能來自食管內(nèi)容物。13嘔吐與腹型上腹膨隆下腹塌陷，表明梗阻位置較高，如看到蠕動波可能為幽門性梗阻，伴有腸型及蠕動波可能為空腸梗阻。腹部異常膨隆成球形，皮膚緊張發(fā)亮，靜脈曲張，則是低位腸梗阻。腸鳴音亢進或減弱，氣過水音，梗阻多在回腸末端，結(jié)腸部位。腸鳴音消失，提示麻痹型腸梗阻。14嘔吐與腹型上腹膨隆下腹塌陷，表明梗阻位置較高，如看到蠕動波可嘔吐與排便嘔吐同時伴有排稀便，水樣便，蛋花湯樣便排出，為腸功能紊亂，消化不良、腸炎等引起，在臨床工作中最常見。伴血便，內(nèi)科首先考慮腸道感染、出血性疾病，應激性潰瘍，過敏性腸炎；外科則主要檢查有無NEC，肛門直腸炎癥、肛裂及腸道畸形。排便逐漸減少到停止，膨隆不減輕，則可能為伴排便為不全性腸梗阻。腸診時有氣體流出，則為麻痹型腸梗阻。15嘔吐與排便嘔吐同時伴有排稀便，水樣便，蛋花湯樣便排出，為腸功輔助檢查腹部平片胃腸造影檢查24消失胃食管PH動態(tài)監(jiān)測腹部B超胃鏡16輔助檢查腹部平片16處理病因治療：首先除外外科性嘔吐，以免延誤手術(shù)治療時機，再針對病因進行治療，如合理喂養(yǎng)，控制感染，降低顱內(nèi)壓等。對癥治