泌尿系統(tǒng)疾病總論

（UrinarySystemDiseases）第1頁

1、掌握腎臟構(gòu)造與功能

2、掌握腎臟疾病主要臨床體現(xiàn)；常用腎功能檢查意義；腎臟疾病診斷。

3、理解腎臟病學發(fā)展動態(tài)講授目和要求第2頁腎臟腎內(nèi)科輸尿管

膀胱尿道（水庫修理）泌尿外科（下水道修理）第3頁第4頁腎臟微構(gòu)造第5頁第6頁第7頁一部動力強大超自動化機器！通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體有害物質(zhì)調(diào)整體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）第8頁近球小體(腎小球旁器)近球細胞（腎小球旁細胞）致密斑球外系膜細胞第9頁排泄功能excretoryfunction內(nèi)分泌功能endocrinefunction一、腎臟生理功能

physiologicalfunction第10頁1.腎小球濾過功能

（glomerularfiltrationfunction）

含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球濾過排出。馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經(jīng)濾過排出。

腎小球濾過示意圖排泄功能

（excretoryfunction）第11頁腎小球濾過作用濾過膜包括三層：毛細血管內(nèi)皮細胞層、基膜、腎小囊臟層上皮細胞層。腎小囊臟層上皮細胞層有許多足狀突起，也稱為足細胞，每個足細胞伸出許多大突起，每個大突起也伸出許多小突起，小突起終末即為足，其固著在基膜上。濾過膜就像多層篩，水和電解質(zhì)等小分子溶質(zhì)能夠通過這層篩。血細胞和蛋白質(zhì)體積比內(nèi)細胞層大孔大，不能濾出。第12頁腎小球濾過動力

有效濾過壓，包括腎小球毛細血管壓、血漿膠體滲透壓和腎小囊內(nèi)壓。腎小球毛細血管壓是推進血漿從腎小球濾出力量，血漿膠體滲入壓和腎小囊內(nèi)壓是反抗濾過力量，有效濾過壓=腎小球毛細血管壓-（血漿膠體滲入壓+腎小囊內(nèi)壓）第13頁第14頁2.腎小管重吸取和分泌功能

（tubularreabsorptionandexcretionfunction）近端小管重吸取髓袢維持髓質(zhì)高張及尿液濃縮和稀釋遠端小管AVP作用下，尿素再循環(huán)、泌鉀、泌氨、保鈉集合管99%水重吸取、參與碳酸根重吸取

馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌。第15頁內(nèi)分泌功能

（endocrinefunction）

1.球旁器分泌腎素

2.血管擔心素原→血管擔心素Ⅰ→血管擔心素Ⅱ、血管擔心素Ⅲ3.RAS系統(tǒng)

4.前列腺素族、EPO、1α羥化酶第16頁二、腎臟疾病評定（evaluation）評定內(nèi)容病程尿檢腎功能腎組織學第17頁估計疾病病程

急性？慢性？第18頁（一）尿液檢查

（uronoscopy）

第19頁1.蛋白尿（proteinuria）

①24-UP>150mg/d②微量白蛋白尿：24h：30～300mg③24-UP>3.5g/d第20頁-21-

蛋白尿形成

1、分子量4萬下列血漿蛋白能夠自由地通過腎小球濾過膜。2、大部分被腎小管所重吸取，故正常人尿液中只有微量蛋白。3、健康成人24h尿蛋白排泄量最大約為(80±24)mg，故以150mg/24h作為健康成人尿蛋白排出上限。第21頁

蛋白尿組成

蛋白尿其中白蛋白占40%組織蛋白（糖蛋白或抗原）占40%

其他血漿蛋白及免疫球蛋白占20%腎小球濾過屏障受損第22頁蛋白尿形成機制

蛋白尿電荷屏障電荷屏障受損：如多種基底膜有關(guān)蛋白和足細胞有關(guān)蛋白疾病機械屏障血管內(nèi)皮、腎小球基底膜、足細胞足突病變等小管重吸取近端腎小管損傷，重吸取障礙，蛋白尿主要以小分子蛋白為主血流動力學腎小球濾過膜通透性與腎小球內(nèi)壓力和腎血流量密切有關(guān)第23頁蛋白尿分類腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿特殊類型蛋白尿第24頁腎小球性蛋白尿1、腎小球濾過膜通透性增加，大分子蛋白濾出；2、MCD病變GBM電荷屏障破壞，濾出蛋白主要是白蛋白（占85%-99%）；3、其他腎小球疾病中，機械屏障受損，PRO為非選擇性蛋白尿；4、尿蛋白電泳：大分子蛋白如免疫球蛋白、巨球蛋白；5、每日PRO排出量不一，24h-UP可<1.0g，很少數(shù)也可>30g。第25頁

腎小管性蛋白尿1、小分子PRO，由于先天性或取得性小管間質(zhì)疾病，使近端腎小管功能受損。2、正常濾出小分子蛋白質(zhì)重吸取障礙大量出目前尿液中。而白蛋白清除率仍在正常范圍。第26頁

腎小管性蛋白尿3、與小球性蛋白尿不一樣，白蛋白僅占5-20%，蛋白尿量較少，24-UP<1.0g，很少達成2.0g。4、CGN時，小管性蛋白尿經(jīng)常被小球性蛋白尿掩蓋，展現(xiàn)混合性蛋白尿。5、有機溶劑造成腎損害，可見大量混合型蛋白尿，24-UP>5.0g。第27頁溢出性蛋白尿（腎前性蛋白尿）1、腎臟本身正常，血漿中小分子蛋白異常增多，通過腎小球濾過蛋白量增多。2、溢出性蛋白尿與腎小管性蛋白尿相同，小分子蛋白為主。3、溢出蛋白尿能夠是免疫球蛋白輕鏈，肌紅蛋白、血紅蛋白、淀粉酶等。4、最典型為MM，血液中大量免疫球蛋白輕鏈，其他如原發(fā)性淀粉樣變，輕鏈沉積病等。第28頁

血尿血尿是腎臟病主要臨床體現(xiàn)之一，可單獨存在，也可與蛋白尿同步并存，與蛋白尿幾乎起源于腎臟不一樣，造成血尿病因多種多樣，絕大多數(shù)由泌尿系統(tǒng)疾病引發(fā)，但也有少數(shù)由于全身性疾病如凝血功能障礙引發(fā)。尿中出血量超出1mL/L，可展現(xiàn)肉眼血尿。第29頁腎小球性非腎小球性第30頁血尿特性

腎小球性血尿特性：發(fā)作性、無痛性、多數(shù)呈濃茶色或棕褐色而不是鮮紅色，無血凝塊，尿紅細胞形態(tài)為多形性，常伴蛋白尿。泌尿系外科疾患特性：尿色鮮紅，伴有血絲、血塊，尿紅細胞形態(tài)為均一性，需要深入行腹部平片等影像學檢查。第31頁

急性腎炎綜合征：特發(fā)性腎臟血尿綜合征：遺傳性腎炎急性腎小管間質(zhì)性腎炎腎病綜合征腎性血尿鏡下血尿肉眼血尿可伴蛋白尿多形性第32頁第33頁第34頁蛋白尿血尿診治思緒臨床特性成因分析診斷評定如何防治蛋白尿、血尿成為治療慢性腎臟病主要伎倆，也是延遲緩性腎臟病進展主要措施，當然更是療效評價主要指標之一蛋白尿血尿第35頁

3.管型尿5000個/12h

第36頁白細胞尿、膿尿、細菌尿新鮮尿離心沉渣檢查每高倍鏡視野白細胞超出5個，稱為白細胞尿。蛻變白細胞稱為膿細胞，故白細胞尿稱為膿尿。清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿標本，如涂片每個高倍視野鏡均可見細菌，或培養(yǎng)菌落計數(shù)超出105/ml時，稱為細菌尿。第37頁二、常見臨床體現(xiàn)水腫高血壓腎區(qū)鈍痛與腎絞痛尿路刺激征排尿異常腎功能檢查第38頁二、常見臨床體現(xiàn)水腫腎炎性水腫腎病性水腫體重計腎病科大夫聽診器第39頁二、常見臨床體現(xiàn)水腫腎炎性水腫腎病性水腫

球管功能失衡，引發(fā)水、鈉潴留，少尿及水腫，以頭皮、眼瞼等疏松組織處為著第40頁二、常見臨床體現(xiàn)水腫腎炎性水腫腎病性水腫

低蛋白血癥，血漿膠體滲入壓下降；有效血容量減少造成醛固酮和抗利尿激素分泌增加；體位低處水腫顯著第41頁二、常見臨床體現(xiàn)高血壓腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓第42頁二、常見臨床體現(xiàn)高血壓腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓

單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干及其分支狹窄第43頁二、常見臨床體現(xiàn)高血壓腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓容量依賴性高血壓腎素依賴性高血壓第44頁二、常見臨床體現(xiàn)水腫高血壓腎區(qū)鈍痛與腎絞痛尿路刺激征排尿異常腎功能檢查

腎體積增大牽撐腎包膜引發(fā)腎區(qū)鈍痛或稱腰痛，見于急性腎炎、急性腎盂腎炎等。腎絞痛呈突然發(fā)作劇烈腰痛，多為腎輸尿管結(jié)石。第45頁二、常見臨床體現(xiàn)水腫高血壓腎區(qū)鈍痛與腎絞痛尿路刺激征排尿異常腎功能檢查尿頻、尿急、尿痛和尿不盡感。第46頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿第47頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿每日尿量超出2500ml為多尿每日尿量少于400ml或每小時少于17ml為少尿少于100ml為無尿第48頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿腎前性腎后性

腎性第49頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿第50頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿

濾過膜分子屏障或電荷屏障被損害，通透性增加，引發(fā)蛋白尿。尿蛋白量在常在3g/24h以上。清蛋白為主。第51頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿

腎小管重吸取障礙或本身分泌尿類粘蛋白增多引發(fā)蛋白尿。尿蛋白定量在2g/24h下列。小分子蛋白為主。第52頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿

腎小球、腎小管均正常，血中異常蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球濾出，但不被腎小管重吸取而從尿中排除。如：多發(fā)性骨髓瘤。第53頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿腎小球源性非腎小球源性第54頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿12小時尿細胞計數(shù)超出5000個，或尿沉渣鏡檢管型增多或出現(xiàn)其他管型稱管型尿。不一樣管型其臨床意義不一樣。第55頁二、常見臨床體現(xiàn)排尿異常尿量異常蛋白尿血尿管型尿白細胞尿

新鮮尿沉渣每高倍視野超出5個，或1小時白細胞排泄率大于40萬，或12小時尿沉渣計數(shù)白細胞超出100萬，稱白細胞尿。多見于尿路感染。第56頁

腎小球濾過功能Ccr、Scr、BUN

腎小管功能近端腎小管功能、β2-MG等尿濃縮-稀釋試驗尿滲入壓測定腎血漿流量測定酸化功能

（二）腎功能檢查（renalfunctionexamination）第57頁（二）腎功能檢查腎功能檢查腎小球濾過功能檢查腎小管功能測定腎血流量測定

單位時間內(nèi)腎清除血漿中某一物質(zhì)能力，即為腎小球清除率。為便于臨床使用，常以內(nèi)生肌酐清除率代表腎小球清除率。第58頁（二）腎功能檢查腎功能檢查腎小球濾過功能檢查腎小管功能測定腎血流量測定近端腎小管功能測定尿濃縮-稀釋試驗尿滲入壓測定第59頁（二）腎功能檢查腎功能檢查腎小球濾過功能檢查腎小管功能測定腎血流量測定第60頁

KUB;IVP或逆行腎盂造影；膀胱鏡檢查；放射性核素；超聲檢查；CT；核磁共振等

（三）影像檢查第61頁正常腎小球（四）腎活檢第62頁正常腎小球第63頁a臟層上皮細胞bGBMc內(nèi)皮細胞d系膜e副系膜第64頁腎臟疾病常見綜合征腎病綜合征腎炎綜合征無癥狀性尿異常急性腎衰竭和急進性腎衰竭綜合征慢性腎衰竭綜合征第65頁三、泌尿系統(tǒng)疾病與防治診斷根據(jù)診斷要求泌尿系統(tǒng)疾病防治病史、癥狀與體征試驗室檢查特殊檢查第66頁三、泌尿系統(tǒng)疾病與防治診斷根據(jù)診斷要求泌尿系統(tǒng)疾病防治病因診斷部位診斷功能診斷病理診斷第67頁三、泌尿系統(tǒng)疾病與防治診斷根據(jù)診斷要求泌尿系統(tǒng)疾病防治預防為主治療標準中西醫(yī)結(jié)合治療第68頁腎臟疾病防治標準：在于最大程度地保護腎功能；最大程度地改善患者生活質(zhì)量；最大程度地延長患者壽命。1.一般防治標準：避免勞累/清除感染等誘因/避免腎毒性藥品或毒物/健康生活方式/合理飲食構(gòu)造。第6