趙旺勝南京醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院檢查學(xué)部

2023.12.5

合理使用抗生素規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本.第1頁(yè)細(xì)菌耐藥性是目前抗感染治療熱點(diǎn)問(wèn)題是醫(yī)生治療感染病棘手問(wèn)題

濫用抗生素

造成細(xì)菌耐藥率逐年增高造成多重耐藥菌越來(lái)越多.第2頁(yè).第3頁(yè)江蘇省人民醫(yī)院培養(yǎng)送檢率要求1、所有使用抗生素送檢率50%2、接收限制使用級(jí)抗菌藥品治療住院患者抗菌藥品使用前微生物檢查樣本送檢率60%3、接收特殊使用級(jí)抗菌藥品治療住院患者抗菌藥品使用前微生物送檢率90%.第4頁(yè)限制使用級(jí)抗菌藥品

（一）青霉素類藥品：美洛西林、替卡西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦（二）頭孢菌素一代、二代、三代：頭孢替安、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦（三）氨基糖苷類：奈替米星（四）大環(huán)內(nèi)酯類藥品：阿奇霉素注射劑（五）喹諾酮類藥品：左氧氟沙星注射劑、加替沙星（六）抗真菌類藥品：伊曲康唑口服液.第5頁(yè)特殊使用級(jí)抗菌藥品（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥品：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥品：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥品：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

.第6頁(yè)臨床微生物送檢率包括哪些標(biāo)本？按照感染性疾病病原診斷與管理要求，下列各項(xiàng)檢查能夠作為計(jì)算微生物檢查送檢率項(xiàng)目：無(wú)菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)肺炎鏈球菌尿抗原軍團(tuán)菌抗原/抗體檢測(cè)真菌涂片及培養(yǎng)血清真菌G試驗(yàn)或GM試驗(yàn)降鈣素原檢測(cè)（PCT）.第7頁(yè)國(guó)內(nèi)微生物標(biāo)本采集目前存在問(wèn)題

標(biāo)本送檢率低從全國(guó)來(lái)看，抗感染治療前，送檢有關(guān)標(biāo)本也許只占應(yīng)送標(biāo)本二分之一左右，與抗菌藥品應(yīng)用率之高形成鮮明反差。某些醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)性治療受挫后方送標(biāo)本，此時(shí)已失去陽(yáng)性培養(yǎng)機(jī)會(huì)。標(biāo)本送檢有缺陷多數(shù)送檢標(biāo)本是痰液，無(wú)菌體液標(biāo)本所占百分比較少，正確送檢標(biāo)本非常主要。.第8頁(yè)最有價(jià)值細(xì)菌學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目血液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)胸腹水培養(yǎng)關(guān)節(jié)液其他無(wú)菌體液或分泌液.第9頁(yè)GradyMemorialHospital

格蕾笛紀(jì)念醫(yī)院Bacteriology202320232023bloodculture血液30,03533,77841,546urineculture尿液31,76031,15229,956sensspecialpanel穿刺液15,61615,07214,384Gramstain革蘭染色5,8978,6839,234exudateculture分泌液4,3114,4163,768throatculture咽拭子4,3084,2754,966genitalculture生殖道3,5633,7442,938sputumnculture痰液2,8422,9593,434stoolculture糞便2,1682,0641,826fluid/tissuecult組織1,6301,8932,090CSFculture腦脊液1,7161,6261,878.第10頁(yè)醫(yī)院痰液百分比血液百分比尿液百分比膿液百分比香港瑪麗醫(yī)院4000020.0%2400012.0%7800039.0%3202316.0%香港威爾斯親王醫(yī)院5280022.0%2600010.8%9360039.0%3840016.0%臺(tái)灣北部醫(yī)學(xué)中心2580011.6%8960040.3%5500024.8%135006.1%中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)醫(yī)院（臺(tái)灣）1800013.3%6360047.1%2400017.8%60004.4%香港臺(tái)灣兩地標(biāo)本送檢情況.第11頁(yè).第12頁(yè)2023/10/10血培養(yǎng)

BloodCulture.第13頁(yè)血培養(yǎng)：江蘇省人民醫(yī)院80-100瓶/天2臺(tái)血培養(yǎng)儀香港瑪麗醫(yī)院200瓶/天4臺(tái)血培養(yǎng)儀臺(tái)灣榮總醫(yī)院450瓶/天7臺(tái)血培養(yǎng)儀.第14頁(yè).第15頁(yè)2-3sets(4-6bottles)/episode9,000-10,000bottles/month.第16頁(yè)兩地血培養(yǎng)瓶數(shù)量差異原因1、費(fèi)用問(wèn)題2、合理使用抗生素3、未規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本（雙套雙瓶）.第17頁(yè)CLSI規(guī)范（2023年）：每次采集2－3套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一種需氧瓶和一種厭氧瓶衛(wèi)生部管理年檢查要求血培養(yǎng)采集為2套中國(guó)合格評(píng)定委員會(huì)（CNAS)CL-42：2012版推薦不一樣部位采集2套，每套2瓶（需氧、厭氧各一瓶）嬰幼兒患者，推薦同步采集2次（不一樣部位）需氧血培養(yǎng)標(biāo)本。

.第18頁(yè)雙套-----兩部位采血，左右兩側(cè)手臂1、增加捕捉細(xì)菌機(jī)會(huì)，2、可排除污染雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶

1、分離厭氧菌和兼性厭氧菌

2、可提升陽(yáng)性率.第19頁(yè)血流感染常見(jiàn)病原菌G+菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌（A、B群，肺炎鏈球菌）、腸球菌、李斯特菌屬G-菌大腸埃希菌、沙門菌、非發(fā)酵菌（銅綠、不動(dòng)桿菌等）其他苛養(yǎng)菌嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、心桿菌、放線菌、艾肯菌、金桿菌、布魯菌、分枝桿菌等厭氧菌真菌六、、血培養(yǎng)陽(yáng)性成果解釋與分析.第20頁(yè)血流感染常見(jiàn)污染菌下列菌應(yīng)視為非病原菌(除非>1次血培養(yǎng)分離出)棒狀桿菌屬微球菌氣球菌芽孢桿菌

凝固酶陰性葡萄球菌等六、血培養(yǎng)陽(yáng)性成果解釋與分析.第21頁(yè)臨床病例四兒科病人，男性，出生3個(gè)月，2023年3月發(fā)熱入院，共做7次血培養(yǎng)，均為單側(cè)抽血，間隔4個(gè)月左右第一次培養(yǎng)陰性第二次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第三次培養(yǎng)表皮葡萄球菌第四次培養(yǎng)屎腸球菌第五次培養(yǎng)陰性第六次培養(yǎng)人葡萄球菌第七次培養(yǎng)陰性究竟是感染還是污染？難以確定.第22頁(yè)采血指征

患者出現(xiàn)下列體癥時(shí)可作為血培養(yǎng)主要指征:1、發(fā)熱（

38

C）或低溫（

36

C），寒戰(zhàn)2、白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10

109/L）3、粒細(xì)胞減少（成熟多形核白細(xì)胞<1

109/L）4、血小板減少，皮膚粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血壓減少6、移植病人發(fā)熱7、放置深靜脈管或?qū)蚬芎蟀l(fā)熱8、CRP或PCT升高，或同步具有上述幾個(gè)體癥時(shí)9、對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素治療之前.第23頁(yè)菌血癥病人血中細(xì)菌濃度成年病人:

鏈球菌心內(nèi)膜炎1to30organisms/ml

葡萄球菌心內(nèi)膜炎1to20organisms/ml

革蘭氏陰性菌血癥少于1to10organisms/ml

革蘭氏陽(yáng)性菌血癥1to300organisms/ml幼兒病人:

革蘭氏陰性菌血癥5to1000organisms/ml75%幼兒菌血癥病人血液有＞100organisms/mlInfectDisClinicsNAmer2023;15:1009

因此采血量一定要足夠！

.第24頁(yè)雙瓶采血：提升陽(yáng)性率Khanna等對(duì)7072份同步做需氧瓶和厭氧瓶血培養(yǎng)成果分析顯示:640份血培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為9%其中需氧和厭氧瓶同步陽(yáng)性為55%僅需氧瓶陽(yáng)性為26%僅厭氧瓶陽(yáng)性為19%KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2023,20:2172219..第25頁(yè)我院2023年282株菌在不一樣培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情況47株陽(yáng)性菌中有10株厭氧菌南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2023年34卷10期.第26頁(yè)臨床病例胡某女80歲住徐州市中醫(yī)院，每天下午39-400C連續(xù)20天，2023年1月17日轉(zhuǎn)我院感染科，17時(shí)做血培養(yǎng)培養(yǎng)成果：左厭氧瓶9.3小時(shí)儀器報(bào)警右厭氧瓶9.5小時(shí)儀器報(bào)警左需氧瓶33.5小時(shí)儀器報(bào)警三瓶均分離出大腸埃希菌右需氧瓶五天未報(bào)警.第27頁(yè)2023年7月送檢培養(yǎng)瓶782瓶/月2023年7月送檢培養(yǎng)瓶1127瓶/月2023年7月送檢培養(yǎng)瓶2130瓶/月2023年7月送檢培養(yǎng)瓶2985瓶/月履行雙側(cè)雙瓶后變化.第28頁(yè)2023年我院血液科雙側(cè)雙瓶試點(diǎn)成果雙側(cè)雙瓶陽(yáng)性率12%(37/308)污染率2.27%(7/308)單側(cè)雙瓶陽(yáng)性率7.2%(23/320)污染率2.5%(8/320)單側(cè)單瓶陽(yáng)性率4.6%(3/65)污染率6.2%(4/66)刊登臨床檢查雜志2023年30卷1期

.第29頁(yè)血培養(yǎng)收費(fèi)1、血培養(yǎng)成人組套（雙側(cè)雙瓶）420元2、血培養(yǎng)小朋友組套（雙側(cè)單瓶）220元保存一般細(xì)菌培養(yǎng)及判定（血液）120元.第30頁(yè)血培養(yǎng)成果報(bào)告左側(cè)需氧瓶：無(wú)菌生長(zhǎng)

左側(cè)厭氧瓶：金黃色葡萄球菌

右側(cè)需氧瓶：無(wú)菌生長(zhǎng)

右側(cè)厭氧瓶：金黃色葡萄球菌

藥敏：.第31頁(yè)

血培養(yǎng)標(biāo)本采集消毒注意點(diǎn)皮膚消毒程序培養(yǎng)瓶消毒程序70%酒精30秒2%碘酊30秒70%酒精脫碘70%酒精擦拭瓶塞60秒無(wú)菌棉簽清除酒精10%碘伏120秒.第32頁(yè)血培養(yǎng)標(biāo)本采集注意點(diǎn)1、血液采集應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來(lái)之前0.5

1h。

2、采血后培養(yǎng)瓶立即送檢3、用具有吸附劑培養(yǎng)瓶4、培養(yǎng)瓶牢記不能放冰箱5、抽血量要達(dá)成30-40ml6、在采取血培養(yǎng)后2至5天內(nèi)，無(wú)需反復(fù)采取血培養(yǎng)。.第33頁(yè)江蘇血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶推廣情況江蘇省規(guī)范采集血培養(yǎng)標(biāo)本在全國(guó)做得比較好

南京、蘇州、徐州和揚(yáng)州有近10個(gè)醫(yī)院開展雙側(cè)雙瓶全省多數(shù)醫(yī)院履行雙側(cè)單瓶.第34頁(yè)

如何說(shuō)服臨床送檢標(biāo)本

北大人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)

準(zhǔn)備材料：

提供指南、標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)例

統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室送檢情況

行動(dòng)：

發(fā)郵件給有關(guān)科室

院周會(huì)宣講

深入科室普及.第35頁(yè)2023年10月限制類抗菌藥品姓名使用人數(shù)送檢人數(shù)未送檢人數(shù)按照60%指標(biāo)考評(píng)送檢率(%)白X94544.44李XX146842.86儲(chǔ)XX73442.86趙XX73442.86徐XX41152636.59王XX2171433.33殷X62433.3