浦口醫(yī)院放射科---楊帆胰腺疾病CT檢查技術(shù)規(guī)范及診斷進(jìn)展第1頁

一、解剖生理概要

二、檢查重點(diǎn)三、胰腺疾病第2頁膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）第3頁第4頁正常胰腺解剖圖第5頁胰腺正常解剖位于腹膜后，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位于十二指腸圈內(nèi)，前方為網(wǎng)膜囊后壁，正后方為腹膜后大血管構(gòu)造。長13-17cm，重60-140g，分頭、頸、體、尾，胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，頭位于右方，頸位于前方，鉤突位于后方，體尾無顯著分界，一般以為腹積極脈前為體，左腎前為胰尾，且與脾門相鄰前：胃、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜后：下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈、腹積極脈右：十二指腸左：脾門脾靜脈行于胰腺后方，脾動(dòng)脈行于胰腺上緣。第6頁胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)主胰管由胰尾開始，沿途接收胰小葉小管，管徑從尾至頭逐漸增粗，直徑可達(dá)2-4mm，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭部副胰管主要接收胰頭前上部胰小管，為局限于胰頭內(nèi)導(dǎo)管，較細(xì)，在主胰管上前方，大多與主胰管相通。第7頁血管系統(tǒng)胰腺動(dòng)脈和靜脈腹腔動(dòng)脈—腸系膜上動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈—胰十二指腸上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈—胰十二指腸下動(dòng)脈脾動(dòng)脈—胰背動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、

胰尾動(dòng)脈腸系膜上靜脈和脾靜脈匯入門靜脈第8頁淋巴系統(tǒng)

胰十二指腸前、后淋巴結(jié)上組幽門下淋巴結(jié)

胰十二指腸前、后淋巴結(jié)下組—腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)胰體尾胰上淋巴結(jié)—沿脾動(dòng)脈—匯入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)—腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)胰頭第9頁神經(jīng)支配：雙重支配交感神經(jīng)：疼痛主要通路副交感神經(jīng)：對(duì)胰島、腺泡和導(dǎo)管起調(diào)整作用第10頁胰腺功能

外分泌：分泌胰液750-1500ml/日

水、碳酸氯化、消化酶

胰液分泌受神經(jīng)、體液調(diào)整，以體液調(diào)整為主內(nèi)分泌：

β細(xì)胞占大多數(shù)分泌胰島素

α細(xì)胞分泌胰高糖素

δ細(xì)胞分泌生長抑素、胰多肽（PP）、胃泌素、血管活性腸肽（VIP）第11頁正常胰腺CT體現(xiàn)胰頭被十二指腸圈包繞，外側(cè)十二指腸降段，下方為十二指腸水平段由頭向尾逐漸變細(xì)，正常最大徑分別為:胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm。以同層椎體（多為第二腰椎）橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量胰腺正常大小。胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑比為1／2～1，不應(yīng)超出椎體橫徑；胰體、尾部為2／3～1／3。實(shí)質(zhì)密度均勻，30-50HU,增強(qiáng)掃描后密度均勻增高鉤突位于腸系膜上動(dòng)、靜脈右后方，且靜脈在動(dòng)脈右側(cè)，并列于鉤突前方，這是鉤突主要解剖標(biāo)志，另外在左腎靜脈平面也有助于結(jié)識(shí)鉤突位置脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識(shí)別胰腺標(biāo)志，平掃時(shí)無脂肪間隙不要誤以為胰腺增大，有脂肪間隙時(shí)別誤以為胰管高辨別CT主胰管直徑可達(dá)5mm，體現(xiàn)為細(xì)線狀低密度影肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀構(gòu)造,伴隨年紀(jì)增加逐漸萎縮第12頁

一、解剖生理概要

二、檢查重點(diǎn)三、胰腺疾病第13頁MSCT技術(shù)重點(diǎn)1、檢查前準(zhǔn)備3大注意事項(xiàng)：禁食4h以上2、檢查前30分鐘喝水1000ml左右3、看片層厚2-3mm（重建層厚1mm）4、平掃（本底、結(jié)石、胰腺炎）5、增強(qiáng)6、造影劑（3ml/s90-100ml）7、安靜屏氣8、重建第14頁MRI技術(shù)重點(diǎn)1、T1WI、T2WI、T1WI+FS2、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期、門脈期及延遲期3、MRCP4、重建第15頁

一、解剖生理概要

二、檢查重點(diǎn)三、胰腺疾病

第16頁一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異第17頁急性胰腺炎慢性胰腺炎第18頁1、急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）（1）概述AP發(fā)病率國外報(bào)道：年發(fā)病率50/10萬。膽道疾病或過量飲酒。重癥急性胰腺炎病死率高居不下,達(dá)30-40%。第19頁（2）分型水腫型：胰腺充血水腫，體積增大，炎性細(xì)胞浸潤胰腺，腹腔內(nèi)有少許滲出液。出血壞死型：腺泡和脂肪壞死，血管壞死出血。

第20頁（3）病因多數(shù)病因明確，常見病因：膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。特發(fā)性胰腺炎：5～25％病因不明。不一樣國家/地域病因組成不一樣。第21頁（4）臨床體現(xiàn)

本病多見于成年男性，主要臨床體現(xiàn)為突發(fā)性劇烈上腹痛、惡心嘔吐、低血壓及休克狀態(tài)、腹肌擔(dān)心、壓痛等。血尿淀粉酶測定均高于正常。第22頁Grey-Turner征（格雷特納）第23頁急性單純性胰腺炎【影像學(xué)體現(xiàn)】

CT體現(xiàn)：輕型病人CT可無陽性體現(xiàn)多數(shù)胰腺體積不一樣程度彌漫性增大胰周滲液胰腺輪廓含糊，左側(cè)腎前筋膜常增厚增強(qiáng)胰腺均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域MRI體現(xiàn)：胰腺密度正?；蜉p度不均勻下降，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)第24頁第25頁第26頁第27頁

出血壞死型CT體現(xiàn)1體積：常顯著增大，且為彌漫性。密度:很不均勻，壞死區(qū)域CT值比水腫更低，出血廣泛時(shí)，密度普遍升高，也許掩蓋壞死。胰腺邊緣輪廓：由于炎性滲出，胰腺邊界含糊不清。胰周變化脂肪壞死、積液,腎、前筋膜增厚第28頁病例1女性，37歲，突發(fā)腹痛一天就診，急診平掃上腹部第29頁病例1第30頁F,65Y,腹痛一天,繼往有膽囊結(jié)石病史,血胰淀粉酶不高，血象高.手術(shù)探查：急性壞死性胰腺炎病例2第31頁病例2第32頁病例2第33頁第34頁2、慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis）

急性胰腺炎遷延、反復(fù)發(fā)作慢性胰腺炎病理：廣泛纖維化、結(jié)締組織增生腺泡及胰島萎縮胰管和間質(zhì)可有鈣化和結(jié)石形成假性囊腫形成癥狀：反復(fù)上腹痛、惡心嘔吐，飲酒和飽餐后誘發(fā)。脂肪瀉、體重減輕糖尿病第35頁CT體現(xiàn)：1胰腺體積:慢性胰腺炎腺體大小也許正常、縮小或增大。腺體萎縮能夠是局灶性或是彌漫性，有時(shí)CT僅見擴(kuò)張主胰管，無顯著腺體組織。彌漫性萎縮也見于老年性變化和糖尿病患者。2胰腺密度:腺體以萎縮為主要體現(xiàn)時(shí)伴或不伴脂肪取代，前者腺體密度基本正常，后者腺體密度顯著下降，甚至呈負(fù)值。腺體體積增大者，密度普遍減低或存在不足低密度灶。3胰管擴(kuò)張:多數(shù)病例可顯示不一樣程度胰管擴(kuò)張，有呈均勻管狀，或以局部較顯著；也也許狹窄與擴(kuò)張交替存在；還也許是主胰管和次級(jí)胰管均顯著擴(kuò)張，呈串珠狀。4胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化:為慢性胰腺炎可靠CT征象。5假性囊腫第36頁病例1第37頁病例1第38頁病例1慢性胰腺炎伴多發(fā)假性囊腫第39頁一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異第40頁1．胰腺外分泌腫瘤胰腺癌：導(dǎo)管細(xì)胞癌、腺泡細(xì)胞癌、囊腺癌、鱗癌

良性腫瘤：囊腺瘤、腺瘤、畸胎瘤、其他軟組織瘤

囊腫：胰腺假性囊腫（外傷、炎癥）、潴留性囊腫、先天性囊腫、寄生蟲性囊腫

其他：肉瘤、淋巴肉瘤、血管內(nèi)皮瘤、轉(zhuǎn)移癌

2．胰腺內(nèi)分泌腫瘤

功能性胰島細(xì)胞瘤：胰島素瘤及癌、胰高糖素瘤、生長抑

素瘤、舒血管肽瘤、胃泌素瘤。

無功能性胰島細(xì)胞瘤胰腺腫瘤分類:按功能分類第41頁胰腺腫瘤分類:按性質(zhì)分類

1．良性腫瘤：

壺腹部：腺瘤、乳頭瘤、神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、色素瘤

胰腺本身：實(shí)性——腺瘤、軟骨瘤、纖維瘤、脂肪瘤、黏液瘤、脈管上皮瘤、胰島細(xì)胞瘤

囊性——胰腺囊腫、囊腺瘤

2．惡性腫瘤

原發(fā)性：癌——導(dǎo)管腺癌、腺泡腺癌、胰島細(xì)胞癌

肉瘤——纖維肉瘤、脈管肉瘤、淋巴肉瘤

其他——惡性囊瘤、癌肉瘤

繼發(fā)性：

自胃、腸等處浸潤轉(zhuǎn)移而來第42頁胰腺腫瘤分類WHO1、實(shí)性腫瘤原發(fā)腫瘤---外分泌（交界性、惡性）

---內(nèi)分泌（良性、交界性、惡性）非上皮性腫瘤---良性、惡性、淋巴瘤繼發(fā)性腫瘤類腫瘤樣病變2、囊性腫瘤原發(fā)腫瘤---外分泌（良性、交界性、惡性）

---內(nèi)分泌（良性、交界性、惡性）繼發(fā)性腫瘤類腫瘤樣病變第43頁實(shí)性胰腺腫瘤1、原發(fā)腫瘤外分泌交界性--實(shí)性假乳頭狀瘤惡性--導(dǎo)管腺癌（粘液性非囊性癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌發(fā)育不良癌、導(dǎo)管-內(nèi)分泌混合癌）

---巨細(xì)胞腫瘤、胰腺肉瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、多樣癌

---腺泡細(xì)胞癌（腺泡-內(nèi)分泌混合癌）.內(nèi)分泌良性---胰島細(xì)胞瘤、無功能性腺瘤交界性/低度惡性/高度惡性---功能或無功能性腫瘤2、繼發(fā)性腫瘤3、非上皮性腫瘤（良性軟組織腫瘤、惡性軟組織腫瘤、淋巴瘤）4、類腫瘤樣病變（慢性胰腺炎、多樣感染性變化、異位胰腺、錯(cuò)構(gòu)瘤和假瘤）第44頁囊性胰腺腫瘤1、原發(fā)腫瘤外分泌良性--（漿液性/粘液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤、成熟型囊性畸胎瘤）交界性--（中度發(fā)育不良粘液性囊腺瘤、中度發(fā)育不良導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤）惡性--（導(dǎo)管腺癌、漿液性/粘液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺癌、腺泡細(xì)胞囊腺癌、實(shí)性假乳頭狀癌）.內(nèi)分泌功能性或無功能性胰島細(xì)胞腫瘤2、繼發(fā)性腫瘤3、類腫瘤樣病變（假性囊腫、先天性囊腫、潴留囊腫、寄生性囊腫、壺腹旁十二指腸囊腫、淋巴上皮囊腫）第45頁（一）胰腺癌病理與臨床胰頭癌最多，胰體癌次之，而胰尾癌最少胰頭癌易侵犯膽總管而引發(fā)阻黃而被發(fā)覺多源于胰管上皮細(xì)胞，很少源于腺泡上皮富有纖維組織質(zhì)地堅(jiān)硬，為少血供腫瘤胰頭癌常直接侵犯膽總管下段、十二指腸胰體癌常侵犯腹腔動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈胰尾癌常侵犯脾門，胰腺癌易轉(zhuǎn)移到肝臟胰腺癌易淋巴轉(zhuǎn)移到胰周及后腹膜淋巴結(jié)第46頁1、胰腺癌三大特點(diǎn)第47頁2、病理

發(fā)病部位胰頭部60％體部25％尾部5％彌漫性或多灶性10％胰腺癌三大生物學(xué)特性1、乏血供腫瘤2、圍管浸潤（膽管、胰管）3、嗜神經(jīng)生長，（胰腺后方交感神經(jīng)干、叢等多，故胰腺癌多向后方生長）。第48頁3、胰腺癌病因第49頁4、胰腺癌臨床體現(xiàn)第50頁4、胰腺癌臨床體現(xiàn)第51頁5、CT體現(xiàn)直接征象：胰腺腫塊或局部增大，胰腺外形變化，邊緣呈分葉狀，胰腺正常光滑連續(xù)曲線被中斷。胰頭鉤突癌體現(xiàn)為三角形態(tài)消失，較小腫瘤（直徑≤2.0cm）局限于胰腺內(nèi)，可不造成胰腺輪廓變化。平掃：等密度或略低密度腫塊，腫瘤直徑較大時(shí)（直徑大于5cm）可體現(xiàn)為混合密度。壞死、液化時(shí)，則呈更低密度。增強(qiáng)掃描：胰腺癌由于少血管，大多數(shù)癌腫強(qiáng)化不顯著，呈低密度，正常胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均勻，呈中等或高密度。胰腺癌一般少見鈣化胰頭癌腫瘤使胰腺管排泄受阻，故胰體尾部常有不一樣程度萎縮變化。第52頁間接征象1、胰導(dǎo)管阻塞：腫瘤遠(yuǎn)端主胰管擴(kuò)張，甚至形成潴留性囊腫，少數(shù)鉤突癌發(fā)生在導(dǎo)管開口下，無主胰管擴(kuò)張2、膽總管阻塞：胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引發(fā)膽總管阻塞，梗阻近端膽總管、膽囊、及肝膽管均可見擴(kuò)張，胰管、膽總管均受累則可見所謂“雙管征”。3、侵犯胰周血管：胰腺與血管之間脂肪間隙消失；腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則、變細(xì)、僵硬、邊緣不整；血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞。4、侵犯周圍臟器：胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜。十二指腸及結(jié)腸受累顯示管壁增厚、僵硬；胃竇后壁受累則增厚，且胃與胰腺脂肪間隙消失；侵犯大網(wǎng)膜致大網(wǎng)膜混濁、增厚成“餅狀”；常同步有腹膜種植轉(zhuǎn)移而合并有大量腹水征象。5、腫瘤轉(zhuǎn)移征象：a.血行轉(zhuǎn)移肝臟常見；

b.淋巴轉(zhuǎn)移腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈第53頁6、鑒別診斷慢性胰腺炎：鈣化多見，可有胰頭不足增大，但密度均勻，形態(tài)規(guī)則，無惡性侵犯體現(xiàn)，有反復(fù)發(fā)作病史，血尿淀粉酶高胰腺內(nèi)分泌腫瘤：有內(nèi)分泌癥狀有特性，發(fā)病早，瘤體小，增強(qiáng)時(shí)顯著強(qiáng)化起源于間質(zhì)腫瘤：如海綿狀血管瘤、囊狀淋巴瘤等，一般較胰腺導(dǎo)管上皮癌體積大胰腺轉(zhuǎn)移瘤：尸檢率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多見，需結(jié)合臨床病史第54頁試驗(yàn)室檢查(1)血清生化檢查:血清堿性磷酸酶（AKP）、

－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（

－GT）及乳酸脫氫酶（LDH）升高，血清膽紅素測定進(jìn)行性升高，以直接膽紅素升高為主，常提醒膽道有部分梗阻，需深入檢查腫瘤存在也許性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶一過性升高也是早期胰腺癌一種啟示，少數(shù)患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽性(2)免疫學(xué)檢查:血清腫瘤有關(guān)抗原檢查對(duì)胰腺癌診斷有一定幫助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌有關(guān)抗原（PCCA）、糖鏈抗原（CA19-9）及由人體癌細(xì)胞制備單克隆抗體（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌時(shí)有較高反應(yīng)。CA19-9對(duì)胰腺癌診斷比較敏感、特異性好，應(yīng)用較廣泛,同步可作為術(shù)后隨訪指標(biāo)(3)基因檢測:胰腺癌伴有許多致癌和抑癌基因變化，其中目前比較有實(shí)用價(jià)值是K-ras目前普遍以為CAl9—9、CA50、Span-1、SC6和PCAA抗原等是較有臨床意義胰腺癌有關(guān)抗原，無論在特異性、敏感性等方面都較令人滿意。值得注意是，在胰腺癌早期診斷及其進(jìn)展監(jiān)測方面，任何一種胰腺癌標(biāo)志物單獨(dú)使用都難以達(dá)成滿意成果，聯(lián)合檢測能夠提升敏感性和特異性。第55頁53歲，女，體健超聲發(fā)覺胰腺占位第56頁胰頭癌第57頁胰頭癌伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第58頁胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移第59頁胰體尾癌第60頁胰尾癌第61頁胰尾癌伴肝轉(zhuǎn)移第62頁胰腺癌：門靜脈海綿樣變第63頁（二）胰腺囊性腫瘤

病理1、漿液性囊腺瘤：較少見，多較小，多為良性。2、粘液性囊性腫瘤：包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌更多見，多較大，多為惡性二者均多發(fā)生于體尾部、中老年女性

臨床

漿液性囊腺瘤多一般無癥狀粘液性囊性腫瘤可有腹痛等第64頁CT體現(xiàn)：

漿液性囊腺瘤腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窩樣水樣密度，有時(shí)見條狀或放射狀鈣化

粘液性囊性腫瘤腫瘤多為大單囊，也可幾個(gè)大囊組成囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔囊壁可見壁結(jié)節(jié)、殼狀或不規(guī)則鈣化惡性者囊壁常較厚，可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化第65頁鑒別診斷非功能性胰島細(xì)胞瘤：有鈣化及囊變，但血供豐富，囊壁強(qiáng)化顯著胰腺假性囊腫：可鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)顯著不一樣，假性囊腫無壁結(jié)節(jié)，囊壁不強(qiáng)化胰腺囊性淋巴管瘤：罕見，亦可呈多囊性變化，常不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化胰腺畸胎瘤：罕見，腫瘤不但有鈣化，尚有脂肪成份第66頁胰腺囊腺瘤第67頁胰腺漿液性囊腺癌第68頁胰腺囊性癌伴肝轉(zhuǎn)移第69頁胰尾部囊性癌第70頁胰腺粘液性囊腺癌第71頁胰尾囊性癌第72頁

（三）胰腺囊腫病理與臨床1、真性囊腫為先天性，其囊壁有上皮細(xì)胞覆蓋2、假性囊腫囊壁無上皮細(xì)胞，僅由纖維膜組成，主要繼發(fā)于急性胰腺炎、手術(shù)、外傷等，系胰腺炎炎性積液未能吸取，被包裹而成，囊腫可位于胰腺內(nèi)或胰腺外，可單發(fā)或多發(fā)，以胰周、小網(wǎng)膜囊、左前腎旁間隙最為常見，胰腺外囊腫尚可上達(dá)縱隔內(nèi)，下至腹股溝區(qū)，可見于肝脾內(nèi)、胃腸道壁內(nèi)、腰大肌和髂肌第73頁CT體現(xiàn)：

直接顯示囊腫呈均勻水樣密度真性囊腫壁菲薄，且厚薄均勻假性囊腫壁可厚可薄，可不均早期壁較薄、慢性囊腫則較厚伴感染時(shí)囊壁增厚，密度增高囊腫圓形或卵圓形，多為單房對(duì)比增強(qiáng)囊壁有不一樣程度強(qiáng)化第74頁鑒別診斷非功能性胰島細(xì)胞瘤：可占胰腺內(nèi)分泌腫瘤15%，體積多較大，因出血壞死而呈囊性，囊內(nèi)有分割，增強(qiáng)掃描實(shí)性成份強(qiáng)化胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結(jié)節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強(qiáng)化，鈣化呈星芒狀或斑片狀第75頁胰腺假性囊腫第76頁胰腺假性囊腫第77頁胰腺假性囊腫第78頁胰腺炎伴多發(fā)性假性囊腫形成第79頁外傷性囊腫第80頁真性囊腫第81頁（四）胰島細(xì)胞瘤病理特點(diǎn)：多發(fā)生在胰島組織較多體、尾部；一般是單發(fā)結(jié)節(jié)狀，直徑不超出2cm，一般為良性，對(duì)周圍組織壓迫不顯著；部分尚可向周圍擴(kuò)散，甚或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；分功能性和無功能性胰島細(xì)胞瘤兩類臨床特點(diǎn)：體現(xiàn)以其分泌激素而定；胰島素瘤可低血糖昏迷（最多）胃泌素瘤則消化性潰瘍；內(nèi)分泌素檢查有助診斷第82頁功能性胰島細(xì)胞瘤

CT體現(xiàn)多數(shù)瘤灶較小，多數(shù)不大于2厘米，胰腺形態(tài)和輪廓無變化瘤灶較大者呈不足腫塊，少數(shù)可鈣化瘤灶強(qiáng)化早而顯著，強(qiáng)化連續(xù)時(shí)間較長少數(shù)腫瘤為少血管性，甚至為囊性變化惡性胰島細(xì)胞瘤可發(fā)覺肝或胰周轉(zhuǎn)移灶

非功能性胰島細(xì)胞瘤CT體現(xiàn)胰腺腫塊多較大，多發(fā)生在胰體、尾部密度可均一，少數(shù)病變內(nèi)有結(jié)節(jié)狀鈣化增強(qiáng)檢查均一強(qiáng)化，也可為不均一強(qiáng)化第83頁鑒別診斷胰腺癌：腫塊相對(duì)較小，增強(qiáng)后腫塊一般低于胰腺，鈣化較少，約2%，容易侵犯周圍構(gòu)造，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移不適體現(xiàn)血管性強(qiáng)化構(gòu)造。胰腺囊腺瘤：無功能性胰島細(xì)胞瘤較大，容易囊變壞死，胰腺囊性瘤或囊性癌：囊內(nèi)有分割，囊壁上有壁結(jié)節(jié)，其囊變及囊內(nèi)分割均可強(qiáng)化，鈣化呈星芒狀或斑片狀第84頁P(yáng)EN類型及產(chǎn)生臨床綜合征腫瘤名稱細(xì)胞類型分泌激素綜合征部位胰島素瘤B胰島素低血糖胰島胃泌素瘤G胃泌素胰源性潰瘍胰島、胃、十二指腸胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、壞死性遷移性紅斑胰島、個(gè)別為肺、腎血管活性腸肽瘤D1血管活性腸肽胰性腹瀉胰島、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞生長抑素瘤D生長抑素抑制綜合征胰島、小腸胰多肽瘤PP胰多肽無癥狀或有腹瀉胰島神經(jīng)降壓素瘤

NT神經(jīng)降壓素低血壓、血管舒張等胰交感神經(jīng)鏈類癌EC5-羥色胺類癌綜合征胰島、消化道第85頁功能性胰島細(xì)胞瘤第86頁功能性胰島素細(xì)胞瘤第87頁非功能胰島細(xì)胞瘤并肝轉(zhuǎn)移第88頁非功能性胰島細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)

第89頁CA199

灌注成像

能譜分析

ECT

第90頁一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異第91頁1.據(jù)統(tǒng)計(jì)胰腺損傷約占腹腔臟器損傷1％－2％。胰腺損傷死亡率高達(dá)10％－20％。2.上腹受碰撞或擠壓時(shí)，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂。3.胰腺損傷時(shí)，如伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對(duì)腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)顯著腹膜炎癥狀和體征。體征最顯著處常是損傷所在部位。4.對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超檢查。胰腺損傷時(shí)，CT顯示為胰腺形態(tài)失常、彌漫性或不足腫大、密度減低或不均。CT顯示腹膜后間隙形態(tài)及大小和腹積極脈及下腔靜脈形態(tài)及位置變化時(shí)，提醒腹膜后血腫存在。第92頁胰腺損傷第93頁一、胰腺炎癥二、胰腺腫瘤三、胰腺外傷四、常見變異第94頁1、胰腺形態(tài)變異

胰頭異常

胰頸異常突起

胰尾增寬

胰尾缺如

環(huán)狀胰腺

分叉胰腺

胰腺扭曲

胰周脂肪嵌入?右位胰腺

2、胰腺位置變異

異位于腎上腺區(qū)3、膽管、胰管變異

膽囊管低位匯入膽總管4、胰腺血管變異

胰腺血管海綿樣變5、胰周腸管

誤為胰腺腫瘤第95頁

先天變異

胰腺解剖變異可分為融合異常（胰腺分裂）、移行異常（環(huán)狀胰腺、異位胰腺）及反復(fù)異常（數(shù)目或形態(tài)異常）。胰腺融合或移行異?？梢l(fā)某些使某些胰腺或胰周疾病發(fā)生率增加解剖變異。

第96頁胰腺分裂胰腺分裂是由于背側(cè)與腹側(cè)芽孢融合失敗所致。腹側(cè)導(dǎo)管（Wirsung導(dǎo)管）只引流腹胰液，而大部分胰液通過背側(cè)導(dǎo)管（Santorini導(dǎo)管）引流至小乳頭。這是最常見胰腺先天變異，尸檢人群中占4-14%；ERCP中約占3-8%；MRCP中約9%。大多數(shù)情況下，背側(cè)及腹側(cè)胰管并不交通，但在部分個(gè)體，它們之間有細(xì)小管道交通，而在另外某些人群，腹側(cè)胰管完全缺如。盡管仍存在爭議，還是以為胰腺分裂與急性及復(fù)發(fā)性胰腺炎有關(guān)。據(jù)報(bào)道，在胰腺完全分裂人群中，發(fā)生急性胰腺炎者占25%-38%。

胰腺分裂主要解剖特點(diǎn)，即背胰導(dǎo)管與Santorini導(dǎo)管相連續(xù)并引流進(jìn)小乳頭，這已在ERCP和MRCP上證明。腹胰導(dǎo)管引流入大乳頭且與背胰導(dǎo)管不相交通。

第97頁

第98頁圖３:４６歲男性胰腺分裂患者ＭＲＣＰ圖像，示主胰管（直箭）單獨(dú)引流入小乳頭（虛箭），而膽總管（箭頭）與小腹側(cè)導(dǎo)管（彎箭）匯合后在下方層面通過大乳頭引流入十二指腸。第99頁病理特點(diǎn)環(huán)狀胰腺是在胚胎發(fā)育時(shí)由于腹側(cè)胰始基尖端固定，不能隨同十二指腸一起旋轉(zhuǎn)屬胰腺發(fā)育異常帶狀胰腺組織環(huán)，部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段，使腸腔變窄胰頭呈環(huán)狀并包繞十二指腸降部，有一單獨(dú)導(dǎo)管單獨(dú)導(dǎo)管與膽總管匯合臨床特點(diǎn)以十二指腸梗阻為特性各年紀(jì)段均可發(fā)生，但以40-50歲為高峰段，男性多見。1923年泰德曼(Tiedemann)氏首先發(fā)覺本病

環(huán)狀胰腺第100頁環(huán)狀胰腺環(huán)狀胰腺分兩型：壁外型及壁內(nèi)型。在壁外型，腹胰導(dǎo)管包繞十二指腸后匯合到主胰管。而壁內(nèi)型，胰腺組織與十二指腸壁肌纖維混合，其小胰管直接引流入十二指腸。壁外型環(huán)狀胰腺患者，其臨床體現(xiàn)為高位胃腸道梗阻。而壁內(nèi)型患者體現(xiàn)為十二指腸潰瘍。壁外型需手術(shù)治療，一般行旁路搭橋手術(shù)；合并十二指腸潰瘍壁內(nèi)型患者，一般選擇胃大部切除術(shù)，合并或不合并迷走神經(jīng)離斷術(shù)。環(huán)狀胰腺小朋友患者可在傳統(tǒng)腹部平片體現(xiàn)為典型雙泡征，較大近側(cè)氣泡為擴(kuò)張胃，而較小遠(yuǎn)側(cè)氣泡則是擴(kuò)張十二指腸球。鋇餐檢查體現(xiàn)為壺腹周圍不足梗阻，十二指腸降部可見外壓性偏心性充盈缺損第101頁第102頁第103頁CT體現(xiàn)十二指腸降部管腔狹窄，管壁周圍有一圈與胰腺實(shí)質(zhì)密度一致軟組織構(gòu)造圍繞，并與胰體、尾部胰腺組織相連增強(qiáng)掃描展現(xiàn)與胰體、尾密度一致第104頁環(huán)狀胰腺平掃第105頁增強(qiáng)第106頁第107頁圖４：環(huán)狀胰腺圖。腹胰（箭頭）包繞十二指腸降部，腹胰導(dǎo)管（箭）繞過十二直腸后與背側(cè)導(dǎo)管相融合，形成Wirsung導(dǎo)管并引流入大乳頭第108頁圖５：年輕女性環(huán)狀胰腺患者上消化道Ｘ片，可見裂隙狀、光滑狹窄十二指腸降部（箭）。無胃擴(kuò)張或機(jī)械性梗阻存在。對(duì)比劑順利進(jìn)入十二指腸及近段空腸。第109頁圖７:５１歲男性環(huán)狀胰腺患者增強(qiáng)ＣＴ，可見包繞著塌陷十二指腸正常強(qiáng)化胰腺組織（箭）?；颊吆人鳛榭诜幮栽煊皠８挂葘?dǎo)管（箭頭）引流入十二指腸。第110頁環(huán)狀胰腺第111頁43歲環(huán)狀胰腺患者，有胰尾部胰高血糖素瘤切除史。胰腺組織包繞充滿造影劑十二指腸降部（箭），使這一變異在雖然沒有靜脈注射對(duì)比劑情況下也較好辨識(shí)。第112頁胰腺不發(fā)育非常少見且基本不能存活，發(fā)育不全則體現(xiàn)為腹側(cè)原基或背側(cè)原基缺如。背胰部分不發(fā)育較腹胰不發(fā)育更常見，但背胰完全不發(fā)育非常罕見。在影像學(xué)上，背胰發(fā)育不全體現(xiàn)為臨近十二指腸短而圓胰頭，胰頸、體、尾缺如（圖11）。胰腺發(fā)育不全也許與胰腺炎及多脾綜合征發(fā)病率上升有關(guān)。

胰腺不發(fā)育或發(fā)育不全

第113頁第114頁胰尾缺如，多脾綜合征(186253，F(xiàn)47)第115頁異位胰腺異位胰腺又稱為迷走胰腺或副胰腺，是正常胰腺解剖部位以外孤立胰腺組織，和正常胰腺之間無任何解剖、血管關(guān)系，屬于一種先天畸形。也許發(fā)生在消化道或消化道以外任何部位。異位胰腺也能夠產(chǎn)生分泌多種胰酶和胰液，也能夠發(fā)生急性、慢性胰腺炎甚至囊腫、腫瘤等正常胰腺可發(fā)生任何病變。異位胰腺常見于胃竇粘膜下（30%）、十二指腸近側(cè)部分（30%）、十二指腸其他部位（20%）及小腸其他部位（20%）。異位胰腺包括正常胰腺組織，常包括胰島細(xì)胞及小胰管，其在上消化道鋇餐檢查中體現(xiàn)為有中央鋇龕或臍凹小圓形腫塊.臍凹代表異位胰腺原始導(dǎo)管開口。假如缺乏這種征象，則在影像學(xué)上就難以與其他粘膜下腫瘤鑒別，如十二指腸腺瘤、平滑肌瘤或淋巴瘤。第116頁

異位胰腺

異位胰腺是功能性，也與正常胰腺同樣易患炎性或腫瘤性疾病，但大多數(shù)是無癥狀而偶爾發(fā)覺。囊性萎縮是其嚴(yán)重但少見并發(fā)癥，體現(xiàn)為異位胰腺內(nèi)導(dǎo)管擴(kuò)張，常見于十二指腸降部。常以為與小胰管阻塞而反復(fù)發(fā)生胰腺炎有關(guān)。其影像特性為增厚十二指腸壁內(nèi)包括多種中、重度強(qiáng)化囊腔。二分之一患者可見鄰近炎性變化，有或無淋巴結(jié)腫大。囊性萎縮是十二指腸異位胰腺其中一種良性變化，其他還包括胰腺錯(cuò)構(gòu)瘤、十二指腸壁旁囊腫及溝槽部胰腺炎，也稱為十二指腸旁胰腺炎。總來說，其可造成十二指腸壁增厚，壁內(nèi)包括擴(kuò)張導(dǎo)管及假囊腫、十二指腸腺增生或其內(nèi)間隔圓形小葉狀胰腺組織黏液組織增生。第117頁異位胰腺（217449，M46）：胃部不適就診。胰腺異位于12指腸前外側(cè)，與胰頸分離，平掃及增強(qiáng)掃描，與胰腺主體同步變化。第118頁胰尾異位于腎上腺（189101，