心電圖分析的格外規(guī)路徑

中華醫(yī)學(xué)會桂林市分會方炳森一、概述

1、方法論的重要性任何科學(xué)，都有方法論作指導(dǎo)。方法論對于科學(xué)技術(shù)的掌握、進(jìn)展，可起到事半功倍的效果，心電測量標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)也不例外。有方法論指導(dǎo)，可以更有效、更快地掌握心電測量分析。心電分析方法論，當(dāng)然不能脫離對心電學(xué)本質(zhì)特征的把握。

臨床心電學(xué)是把身體表面周期性地變動著的電位差記錄下來成為曲線，結(jié)合臨床情況、給予適當(dāng)解釋，用以幫助臨床診斷的一門學(xué)科。國際心電學(xué)大師Fisch指出，ECG只記錄激發(fā)電場中的電位變化，而不直接記錄電源本身的電活動。各種試圖依靠對心電發(fā)生源活動規(guī)律的了解推測體表電位——所謂心電圖的正向推理，以及依靠體表電位推測心電發(fā)生源活動規(guī)律——所謂心電的反向推理，至今均未獲得成功。

百余年來，心臟激發(fā)電場的電位如何傳到體表的精準(zhǔn)原理，至今尚未得到滿意的說明。國際頂級心血管病權(quán)威Zipes指出，竇房結(jié)除極和傳導(dǎo)，以及某些情況下房室交接區(qū)的除極和傳導(dǎo)僅僅是個假設(shè)，它們在體表心電圖上目前尚不能記錄下來。

盡管有這些不足與限制，心電圖仍不斷進(jìn)展成為一個極其有用的臨床檢查方法，也是記錄心臟電活動規(guī)律唯一有用的方法（Fye，WB1994）；其緣由在于心電檢查技術(shù)與臨床、實驗室觀察、基本解剖學(xué)、病理生理學(xué)的相關(guān)性討論。再次證明：實踐出真知，基本原理尚不明確，并不阻礙它在實際應(yīng)用中的價值。中醫(yī)針灸也屬此種情況。

心電測量分析的方法論，要借助于理性思維、規(guī)律方法。國際聞名心電學(xué)家Marriott指出，我們通常所犯的錯誤是由于缺乏因果關(guān)系和規(guī)律推理，而不是由于缺乏知識。事實要由理性規(guī)律去統(tǒng)領(lǐng)。在商量心電圖測量標(biāo)準(zhǔn)化的時候，不能不提到方法論的指導(dǎo)作用。格外是心律失常的分析，至于簡略波、段、振幅和時限的測定，已有簡略規(guī)定。

心臟“起源-傳導(dǎo)”系統(tǒng)的細(xì)胞數(shù)量太少，感動產(chǎn)生的電流太弱，以目前的體表記錄技術(shù)，記錄儀尚無法顯示感動起源的簡略部位。心內(nèi)電生理記錄雖可以精確定位，并成為引領(lǐng)心電學(xué)向縱深進(jìn)展的關(guān)鍵技術(shù)，但屬有創(chuàng)性。體表心電圖只能從“起源感動”經(jīng)過傳導(dǎo)后產(chǎn)生的心肌應(yīng)激[顯示為P波、QRS-T（U）波]這種結(jié)果，再對“起源-傳導(dǎo)”作反向推理后進(jìn)行間接論證。心電圖要接受心內(nèi)電生理檢測的檢驗，完善熟識上的不足。近十余年來電生理學(xué)的進(jìn)展，大大提升了心電學(xué)的熟識，并對心律失常的治療以及機(jī)制的理解作出了革命性貢獻(xiàn)。2、心電分析的總綱——“起源-傳導(dǎo)-結(jié)果（圖形）”

應(yīng)該看到，體表心電圖分析時這種歸納法推論的本質(zhì)缺陷，歸納法受到對大前提的依靠。如果大前提不能囊括全部可能緣由，推論就不會完善。歸納法的大前提永久無法窮盡全部可能緣由，這便是歸納法的先天性缺陷。

總綱是把握心電分析的基礎(chǔ)：㈠P波是由起源經(jīng)過房內(nèi)優(yōu)勢通路傳導(dǎo)，引發(fā)心房肌的應(yīng)激反應(yīng)后形成的。㈡QRS（含T、U——下同）波的三種室上性和室性起源（即合稱“四級定位”），則是經(jīng)過房室正道（或旁道）和“肌-肌”傳導(dǎo)形成的。P波（代表心房）、QRS波（代表心室）遂成為心電圖上最基本的兩種圖形，人們正是對P波、QRS波以及兩者的相關(guān)性作分析后得出心電診斷的。

P波的形態(tài)特征及其序列較為直觀，只要做到“一個也不行少”地結(jié)合同步性原理作分析測量，心房P波的外形不外乎竇性P波和異位P波（含房撲、房顫波）；再結(jié)合心房波的序列特征，對心房節(jié)律較易確定。QRS波分析原理也是如此。這樣，對P波、QRS波的形態(tài)與序列性確認(rèn)后，在對待P波與QRS波之間的相關(guān)性問題上（即有否傳導(dǎo)關(guān)系的推斷），則是分析中的難點所在，常常會有困惑。設(shè)若心電分析中對每一個P波與QRS波的傳導(dǎo)性都得到正確解讀，心電診斷即可迎刃而解。

需要指出：P波與QRS波之間的相關(guān)性，規(guī)律論證是第一位的、本質(zhì)的推斷原則；常用的P-R間期正常值（0.12~0.20s）則是建立在規(guī)律推斷已有相關(guān)性后，才有價值。數(shù)值只是表象，是次要的、派生的指標(biāo)。它是經(jīng)過規(guī)律推斷有相關(guān)性后，采納95%可信區(qū)間后的數(shù)值表達(dá)。數(shù)值是其次位的，不能代替本質(zhì)（規(guī)律論證），本質(zhì)是P波與QRS波的匹配性。惋惜人們常常忽視了它的本質(zhì)內(nèi)涵，忘記規(guī)律推斷，只記住數(shù)值，認(rèn)為數(shù)值就是推斷標(biāo)準(zhǔn)，便是本質(zhì)。實際上P-R間期<0.12s也可有相關(guān)性（如WPW綜合征）,而>0.20s（甚或達(dá)到1.0s）也可以使P波獲得下傳。3、在總綱指導(dǎo)下，簡略分析原則是遵循序列性和同步性

序列性體現(xiàn)的是一種動態(tài)變化，要從動態(tài)演化來作分析。動態(tài)心電技術(shù)便是序列性延長，它擺脫了孤立分析一次心搏的局限性，是在動態(tài)中來熟識心搏。序列可有四種形式：P-QRS-T（u）本身的序列構(gòu)成了一次心搏（此心搏已經(jīng)論證了P波和QRS波具有相關(guān)性），心搏是序列的基本單位。

P波、QRS波顯示的P-P、R-R序列。不同的P-QRS-T（u）心搏之間的序列。幾個有同質(zhì)性的心搏組合成“成隊搏動”（如文氏周期、并行心律的異位間距……）的序列，這是更深刻意義上的序列。

分析心電轉(zhuǎn)變，便要對上述四類序列性轉(zhuǎn)變作出分析。序列性分析應(yīng)該是心電分析中十分重要的原則，而動態(tài)心電圖、疾病進(jìn)程中的心電演化分析更是序列性的延長了。最明顯的便是對急性心肌梗死的心電分析要把握“結(jié)合演化看圖形”這一原則了。

序列性原則也是四級定位的基礎(chǔ)。竇性、房性、房室交接區(qū)和室性定位時P波與QRS波孰先孰后各有不同（例如逆P波絕不會消滅在室性QRS波之前…）。定性時也不僅僅只是心搏的定位，更取決于心搏的序列性。竇性心律不齊與竇性早搏、竇性停搏、竇房阻滯的每個心搏定位都是相同的，但序列不同使它們有不同的定性。

在作序列性分析時，肯定要做到“一個也不行少”地分析測量，同時兼顧同步性原則，Marriott指出，不能從單一導(dǎo)聯(lián)確定它們是相同的。12導(dǎo)聯(lián)同步記錄技術(shù)的發(fā)明，是心電學(xué)史上又一個里程碑意義的進(jìn)展。圖1巨大F波酷似室性起源之心房撲動圖1示心房撲動的同步記錄，V1、V3F波酷似QRS波，容易誤診為室性心動過速，F(xiàn)波振幅大于QRS波群。同步性原則必須符合Einthoven定律（I+III=II、aVR+aVL+aVF=0）的原理，以期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)記錄上消滅的錯誤。圖2左前分支阻滯圖3導(dǎo)聯(lián)標(biāo)示有誤，因Ⅰ+Ⅲ≠Ⅱ，aVR+aVL+aVF≠0

至于左右手反接并不能用I+III=II、aVR+aVL+aVF=0來查驗；它只是I導(dǎo)聯(lián)要倒轉(zhuǎn)后判讀，II導(dǎo)聯(lián)與III導(dǎo)聯(lián)、aVR導(dǎo)聯(lián)與aVL導(dǎo)聯(lián)互換后閱讀，aVF導(dǎo)聯(lián)則不變。4、可重復(fù)性原則

在心電分析中，肯定要關(guān)注可重復(fù)性原則。序列性轉(zhuǎn)變有時可能出于心電變化的偶然巧合。如果具有可重復(fù)性，即有內(nèi)在規(guī)律性了。請看圖4圖4心房間歇性地奪獲心室（上下兩條為連續(xù)記錄）圖4，引自Marriott《有用心電圖學(xué)》（第11版），箭頭為引者所加。上、下兩條系連續(xù)記錄。

圖示V1導(dǎo)聯(lián)，原圖說明如下：全部提早消滅的QRS波及部分后面的QRS波前面有P波。有規(guī)律的心房頻率約50次/分、有規(guī)律的心室頻率約60次/分，呈房室分離。提早消滅的QRS波前面有P波，提示房性節(jié)律間斷奪獲心室。

如按通常心動周期時相的劃分，↓在QRS波四周（即T波波峰之前）應(yīng)屬有效不應(yīng)期位相階段，似乎不應(yīng)判為P波下傳，但本例多次的重復(fù)顯示伴左束支（或右束支）阻滯型的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其前有心房感動，應(yīng)屬不完全性房室分離的奪獲心室搏動。二、常規(guī)心電圖分析路徑

測量方法是“外化于形”，而方法學(xué)則是“內(nèi)化于心”，“心”者，方法論基礎(chǔ)，測量方法必定受方法論作指導(dǎo)，以“總網(wǎng)”為基礎(chǔ)。心電分析是一種序列性的規(guī)律鏈，是一種路徑。

常規(guī)心電分析方法就是依據(jù)P-QRS-T（u）的序列性，依次作分析：第一步分析P波的形態(tài)特征，結(jié)合P-P序列性對心房活動的性質(zhì)（定位、定性）作出判定；其次步分析QRS-T（u）的形態(tài)特征，結(jié)合R-R序列性對心室活動的性質(zhì)（定位、定性）作出判定；第三步分析P波與QRS-T（u）波是否有相關(guān)性，即兩者是否匹配。這一步是分析中十分重要卻又是困惑最多的，成為分析中的重中之重。有人對三步法歸納為兩項金規(guī)章：尋找P波，判定P波是否正常以及P波與QRS波的關(guān)系；觀察QRS波的形態(tài)、序列特征。序列是更為深刻意義上的形態(tài)，決不要把形態(tài)僅僅局限于某個心搏波形。

把P波的探究放在心電分析的第一步，是眾多分析者的熟識，也是常規(guī)心電圖分析采納的模式。雖然也有人介紹過“八步法”“步測法”（walkout）、“心律法”、“11步方法”等等的流程圖，從總體上看，仍離不開把P波分析作為第一步。然而，這往往會遇到困難，主要有以下緣由：①有時候P波不易識別，它振幅較小，或無特征性，常常會把很多偽差誤認(rèn)為P波，即使是心電學(xué)大師級人物（如《周氏有用心電圖學(xué)》作者）也曾將呼吸肌肌電偽差誤認(rèn)為房性期前收縮；也有將δ波、U波、T波誤認(rèn)為P波；②有時P波不清楚，呈等電位線，或者P波埋在QRS波、T波、U波中，格外是單導(dǎo)聯(lián)記錄；③有時候P波消滅（如高鉀血癥時心房肌麻痹），或者呈現(xiàn)細(xì)顫狀的心房顫動（f）波。

正由于具有上述不足，因此有些重要心電技術(shù)，并未將分析對象著眼于P波。例如動態(tài)心電圖在采集心電信號時，并未將信號編碼著眼于P波，而是放在對QRS波的檢測?？磥恚碾姺治鲆矐?yīng)該從首先對P波的分析、尋找中走出來。不肯定將P波的探究放在分析心律失常的第一步，格外是對簡潔心律失常的分析。我們將這類未把分析P波列在第一步的方法稱之為格外規(guī)的分析路徑?？煞Q之為“以終為始”，心電分析“總網(wǎng)”也是“以終為始”——從P波（結(jié)果）推論心房起源、由QRS波（結(jié)果）推論心室的室上性或室性的起源。三、格外規(guī)的心電分析路徑

1、由QRS波開頭分析國際聞名心電大師Marriott指出，要防止陷入“P波先入為主綜合征”。他在《Marriott有用心電圖學(xué)》（第八版前）建立起來診斷心律失常的系統(tǒng)方法值得采納。他將“提煉”QRS波放在“尋找P波”之前是十分有見地的。他指出當(dāng)面對一種特定心律失常時，首先應(yīng)“提煉”QRS波，這是WillieSutton法則的延長，由“提煉”

QRS波動身讓人們保持正常的思維程序：對QRS波的識別，遠(yuǎn)比對P波的辨認(rèn)容易。這種由QRS波入手分析心電的方法也符合“起源-傳導(dǎo)-結(jié)果（圖形）”這一總綱。由最后結(jié)果（QRS波）尋本溯源。QRS波對于血流淌力學(xué)有“關(guān)乎生死”的價值，而P波即或是心房顫動、心房靜止只要QRS波頻率不太快速或太慢并不導(dǎo)致病者臨床的嚴(yán)重惡果。

這種優(yōu)先考慮心室活動的熟識也是從心電圖要親密與臨床聯(lián)系原則動身的：只要心室活動QRS波的時限與序列正常，則絕大多數(shù)為室上性心律。如果QRS波形態(tài)寬闊畸變，則要區(qū)分：是室上性起源伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（或束支阻滯、預(yù)激綜合征）；還是室性起源。只要明確了QRS波的性質(zhì)，有利于臨床處置。經(jīng)過40余年關(guān)于室性QRS波形態(tài)學(xué)的討論，以臨床驗證為指導(dǎo)，格外是通過對急性冠脈綜合征患者監(jiān)護(hù)得到的重要啟示，這種基于對QRS波的觀察，已在Wellens的電生理學(xué)討論中得到證實。惋惜的是：這種從QRS波動身分析心律失常的方法仍被一些學(xué)者忽視。

從分析圖片的思維而言，首先映入眼簾的只是簡略的心電波形：P波與QRS-T（u）波這兩大部分。至于兩者之間的關(guān)系，則是需要規(guī)律分析后才可以得到結(jié)論。當(dāng)然，最易辨認(rèn)的突出點是QRS波而不是P波。此時更要關(guān)注描記當(dāng)時患者的表現(xiàn)，這是十分重要的，卻易受到忽視。牢記心臟病學(xué)巨匠Zipes的吩咐應(yīng)該是有益的：作為內(nèi)科醫(yī)師，重要的是牢記您所評估的是患有心律失常的“患者”，而不是孤立的評估心律失常。從圖片描記當(dāng)時患者的臨床狀態(tài)動身，應(yīng)該是分析心律失常時的重要前提！圖5Ⅰ度房室阻滯。本圖中的PR間期約為0.38s

此圖引自國外某書，診斷為一度房室阻滯，P-R間期為0.38s。由于P波重迭在T波的降支上，易誤認(rèn)為T波雙峰。但QRS波呈qRs型，振幅明確，P-P間期與R-R間期均為0.76s（79次/分）。依據(jù)心動周期的時相特征，P波位于T波降支，屬于心動周期的相對不應(yīng)期，屬于干擾性P-R間期延長。另外此圖因P-P間期與R-R間期相等，而P-P間期又未顯示肉眼可辨識的差異，無法確定QRS波伴隨P波的頻率變動而變動。因此殊難與等頻（率）性房室分離作出鑒別。此時宜采納變動P-P間距的方法（如屏氣、活動、藥物激惹等），再觀察在P-P間距變動時R-R間距有否同步轉(zhuǎn)變，作出結(jié)論。這種變動P-P間距的方法，就是依據(jù)“起源-傳導(dǎo)-結(jié)果”總綱設(shè)計的，以期詮釋P波與QRS波的相關(guān)性。2、由T波切入分析T波作為心室的復(fù)極波，必定伴隨QRS波之后；QRS-T（u）是一個整體。從“總綱”動身，由“果”求“因”、以“終”為“始”；由T波求解QRS波、再由QRS波求解P波是規(guī)律的必定。

我們無法從體表測出竇房結(jié)的電活動，但是我們依據(jù)心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果推斷，只要在aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置、V5（6）導(dǎo)聯(lián)P波直立。由P波這一結(jié)果可以推斷為竇性起源，這也是由“果”求“因”的規(guī)律推定。據(jù)此，我們可以由T波的不同探究出QRS波的情況，即使是十分微細(xì)的；進(jìn)而也可論證在形成QRS波的傳導(dǎo)性上有否轉(zhuǎn)變，再由此延長到QRS波起源是否有不同。這也是在“總綱”指導(dǎo)下對QRS波起源、傳導(dǎo)的一種規(guī)律分析方法。請看圖6

此圖引自PhibbsBP所著一書（圖3-16），原圖說明為：“室性心動過速伴有分離的竇性P波；可見融合波的奪獲（Cf）以及正常QRS波的奪獲（C）”圖中除各個波的Cf、C外，序號及↑均為引者所加。原圖未標(biāo)示導(dǎo)聯(lián)符號。

圖中P波按序消滅，除↑所示外，不少P波埋在前面T波中從而轉(zhuǎn)變了T波外形且T波各各不同。上圖R7~R9及下圖R4~R6前面的↑標(biāo)示并非P波起點，但可代表P-P的相對間距?？蓽y出的P-P間距較為規(guī)整，約為0.48s（125次/分），R-R間距為0.44s（136次/分），室率快于房率屬干擾性房室分離。

上圖R7-R9、下圖R4、R5中各心搏前面的相關(guān)P波的精準(zhǔn)起點不易判定，若要以P-R間期數(shù)值去判定何者為正常竇性下傳即完全奪獲心室或部分奪獲心室（室性融合波）有肯定難度；何況P波又位于前一心搏的T波降支上可伴有干擾性P-R間期延長。設(shè)若P波位于T波降支不同時段時，干擾程度的差異也會影響P-R間期的數(shù)值。由此可知用P-R間期數(shù)值來推斷也會帶來困難。

原書作者對上圖R8判為“正常QRS波的奪獲（C）”，對上圖R7、R9與下圖R4、R5未作說明；對下圖R6則認(rèn)為是室性融合波（Cf）即部分奪獲心室。對于此圖：P波起點不易獲得，由P波入手會有困難；單純以QRS波作為切入點，無論從序列性、寬度看也無端倪可尋。P-