闌尾炎

（appendicitis）

第一節(jié)解剖生理概要

一.闌尾的位置:(右髂窩）管狀器官，位置多變根部—盲腸上三條結腸帶匯合點二.闌尾的血供、淋巴及神經(jīng):

無側支終末動脈，靜脈回流入門靜脈交感神經(jīng)纖維—腹腔叢、內(nèi)臟小神經(jīng)三.闌尾的免疫功能：B淋巴細胞闌尾的病理切片第二節(jié)急性闌尾炎

Acuteappendictis

最常見的腹部外科急腹癥（Fitz，1886）一.病因(cause)1.闌尾管腔阻塞（最常見原因）1）淋巴濾泡明顯增生（60%）2）糞石堆塞（35%）3）其它：腫瘤、異物、蛔蟲、狹窄等

2.細菌入侵

致病菌多為G-桿菌和厭氧菌闌尾炎名稱的演變

很早之前，醫(yī)療工作者就已經(jīng)注意到了“闌尾炎”這種病癥。英國醫(yī)生Parkins于1812年描述了1例穿孔闌尾并認定是該5歲男孩的死因。英國醫(yī)生JohnBurue于1839年在一篇名為《盲腸—腸炎，還是炎癥、盲腸與闌尾的潰瘍穿孔》的文章里，對穿孔性闌尾炎描寫非常詳細。奧柯·安德烈-桑拜在書中介紹了歷史上對這種病癥的多種治療手段——鴉片治療、放血治療、下腹部切開膿腫引流等，直到18世紀的最后10年，所有急性闌尾炎幾乎一直用非手術治療。起初闌尾炎手術都是在下腹部切開膿腫作引流而不是切除闌尾。到了19世紀下半葉，急性闌尾炎的闌尾切除術治療成為趨勢。文獻記載（1886）的第一例急性闌尾炎闌尾切除術，是于1884年2月由蘇黎世的RudolphKronlein（1847～1910）采用正中切口進行的。在1886年之前，醫(yī)生們沒有使用“appendicitis（闌尾炎）”來指稱這種病癥，直到1886年，這些不斷變化的概念隨著波士頓哈佛大學病理學家、病理解剖學教授ReginaldHeberFitz（1843～1913）提出的“闌尾炎”一詞的出現(xiàn)而明了化。而之前幾個世紀所知的各種名字，如盲腸周圍炎、髂窩疼痛、蠕蟲樣闌尾急性發(fā)炎等，根據(jù)Fitz的觀點，都是同一種外科疾病，也就是“闌尾炎”！二、臨床病理分型1.急性單純性闌尾炎屬輕型闌尾炎或病變早期。2.急性化膿性闌尾炎（急性蜂窩織炎闌尾炎）

由單純闌尾炎發(fā)展而來，腫脹充血明顯，腔內(nèi)積膿可有局限性腹膜炎。臨床病理分型（續(xù)）3.壞疽性及穿孔性闌尾炎屬重型闌尾炎，有積膿、壞死。穿孔多在闌尾根部、尖端。可引起急性彌漫性腹膜炎。4.闌尾周圍膿腫

大網(wǎng)膜下移包裹形成粘連，積膿。急性闌尾炎的轉歸

（1）炎癥消退—慢性闌尾炎（2）炎癥局限—闌尾周圍膿腫（3）炎癥擴散—彌漫性腹膜炎，化膿性腹膜炎，感染性休克三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀(symptoms)：（1）腹痛：典型的轉移性右下腹痛（70-80%）

-時間：6-8小時。

-程度：隱痛，陣發(fā)性脹痛或劇痛，持續(xù)性劇烈疼痛。

-部位：隨闌尾位置變化而定。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重、尿頻尿急、腸麻痹。（3）全身癥狀：高熱、寒顫、黃疸。闌尾炎牽涉痛

體征(signs)：（1）右下腹固定壓痛：最常見的重要體征，最有價值的診斷依據(jù)。（圖４０-3闌尾炎壓痛點，Ｒａｐｐ區(qū)）

(2）腹膜刺激征象：

反跳痛(blumberg’sign)、肌緊張，腸鳴音減弱或消失→提示病情加重。

(3）右下腹壓痛性包塊:闌尾周圍膿腫。

（4）其它體征：結腸充氣試驗（Rovsing’sSign）腰大肌試驗(psoas’Sign)閉孔內(nèi)肌試驗(obturator’Sign)直腸指檢

舉腿試驗右精索牽拉試驗（TenHorn’sSign）闌尾穴壓痛點腹部叩擊痛咳嗽試驗(Deaver’Sign)3、實驗室檢查(laboratoryexamination)

(1）血：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高（2）尿：可有少量紅細胞

4、影像學檢查

X光攝片、CT、B超、腹腔鏡檢查(laparoscopy)等。

CT及B超四、診斷及鑒別診斷：(diagnosisanddifferentialdiagnosis)

1、診斷：病史(history)

體征實驗室檢查特殊檢查

2、鑒別診斷：（見下頁）

急性闌尾炎需與之鑒別的（常見）疾病

胃、十二指腸潰瘍病穿孔右側輸尿管結石婦科異位妊娠破裂，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂急性輸卵管炎、急性盆腔炎病史上消化道潰瘍病史腎輸尿管結石病史停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史不潔性生活史臨床表現(xiàn)突發(fā)上腹部劇痛，板狀腹、腹膜刺激征明顯，上腹壓痛明顯，肝濁音界變小或消失突發(fā)右下腹、右腰陣發(fā)性劇烈絞痛，向會陰、外生殖器放射，腰部叩痛急性失血癥狀，休克，宮頸舉痛，附件包塊。下腹痛逐漸發(fā)生、有膿性白帶，壓痛點較低、直腸指檢盆腔有對稱性壓痛檢查X線檢查膈下有游離氣體尿中大量紅細胞，B超或X線檢查發(fā)現(xiàn)結石影腹穿或陰道后穹窿穿刺抽到不凝血陰道后穹窿穿刺可獲膿液，腹腔鏡檢查

急性闌尾炎需與之鑒別的（常見）疾病卵巢囊腫蒂扭轉急性腸系膜淋巴結炎膽道感染性疾病右下肺炎、胸膜炎病史停經(jīng)或經(jīng)期延長，右下腹包塊，腹脹不適多見于兒童，有上呼吸道感染病史有膽石或右上腹痛病史呼吸系統(tǒng)感染病史臨床表現(xiàn)明顯而劇烈的腹痛，體征較輕，下腹或盆腔捫及痛性包塊壓痛點偏內(nèi)側，范圍廣而不固定右上腹絞痛、高熱、黃疸，可觸及腫大膽囊，墨菲氏征陽性，放射痛呼吸系統(tǒng)癥狀、體征檢查B超、CT、腹腔鏡等咽喉部病變B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變胸片等五、治療(treatment)：手術治療：一經(jīng)確診，早期行闌尾切除術(appendectomy)—

最好的治療方法(剖腹)

或腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic

appendectomy-La)非手術治療：條件：方法；

不同臨床類型闌尾炎手術方式選擇1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性或壞疸性闌尾炎3.穿孔性闌尾炎

4.闌尾周圍膿腫麥氏點切口闌尾炎探查切口

系膜及切除標本

六.并發(fā)癥及其處理：1.急性闌尾炎的并發(fā)癥（1）腹腔膿腫：

闌尾周圍膿腫最常見表現(xiàn)：腹脹，痛性包塊，全身感染中毒癥狀治療：B超引導穿刺抽膿，手術切開引流，中西醫(yī)保守治療。

三個月后行闌尾切除術

（2）內(nèi)、外瘺形成：（3）門靜脈炎(pylephlebitis)：感染性血栓→腸系膜上靜脈→門靜脈，出現(xiàn)肝腫大、壓痛、黃疸、高熱、寒顫。嚴重者可出現(xiàn)感染性休克，膿毒血癥，肝膿腫。

大劑量抗菌素治療有效

2.闌尾切除術后并發(fā)癥（1）出血（2）切口感染：最常見的術后并發(fā)癥

表現(xiàn)：術后2-3天體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫壓痛預防：保護切口，切口沖洗處理：拆線排膿引流