微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的比較

手掌和手指骨骨折是一種常見的手術刀骨折，治療方法很多。如果處理不當，容易出現(xiàn)骨折畸形、關節(jié)僵硬、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響手掌功能。因為手部結構精細、功能復雜,治療的原則應達到以下要求1數(shù)據(jù)和方法1.1納入和排除標準本組68例掌指骨骨折患者,隨機分為微型鋼板內(nèi)固定組、克氏針內(nèi)固定組。微型鋼板內(nèi)固定組34例(40處)骨折,男性21例,女性13例,年齡20~50歲,平均(34.2±2.5)歲;其中掌骨骨折19處(骨干骨折12處/干骺端骨折7處),指骨骨折21處(骨干骨折12處/干骺端骨折9處);開放性骨折19例,閉合性骨折15例;31例急診手術,3例為陳舊性掌指骨折,骨折端均明顯移位?？耸厢槂?nèi)固定組34例(42處),男性22例,女性12例,年齡20~50歲,平均(34.1±2.3)歲;掌骨骨折26處(骨干骨折18處/干骺端骨折8處),指骨骨折16處(骨干骨折10處/干骺端骨折6處);開放性骨折19例,閉合性骨折15例;30例急診手術,4例為陳舊性骨折,骨折端均明顯移位。納入標準:年齡20~50歲,開放或閉合性指掌骨骨折,既往無本次受累及鄰近部位肌腱和骨組織損傷病史。排除標準:骨折波及關節(jié)面,骨折塊小不適于內(nèi)固定治療,以及合并骨質疏松的患者。兩組患者年齡、性別等一般資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。1.2基橈背側切口圍手術期預防性應用抗生素。臂叢麻醉,氣囊止血。閉合性骨折,第1掌骨骨折切口在基橈背側切開拇長、短伸肌腱間縱形切開,第2掌骨骨折切口在其橈背側切開,第3、4掌骨骨折在兩掌骨間切開,第5掌骨骨折在其尺背側切開。近節(jié)指骨骨折作側背側直切口,中節(jié)指骨骨折于指背作“S”形切口。開放性骨折根據(jù)創(chuàng)口情況向背側方適當延長。1.2.1鋼板內(nèi)固定患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上氣囊止血帶或指根膠圈環(huán)扎止血。閉合性掌骨骨折則多以側方入路,盡量避開肌腱,取背側正中切口,指骨骨折取側方正中切口進入;開放性骨折先行徹底清創(chuàng),并根據(jù)創(chuàng)口情況設計延長切口或另作切口,暴露骨折斷端,清除骨折端血凝塊、嵌入的軟組織及病變組織,盡量少剝離骨膜,保留有血運的骨折碎片。直視下復位骨折端,一般將鋼板置于掌、指骨側方、背外側及背內(nèi)側,對掌、指骨干部骨折橫形、短斜形、短螺旋形骨折采用直鋼板加壓固定。對掌、指骨基底部或頭部關節(jié)內(nèi)骨折,根據(jù)骨塊大小采用L型、T型鋼板固定;關節(jié)內(nèi)骨折,根據(jù)骨折有限切開關節(jié)囊,直高下對合關節(jié)面,關節(jié)外進釘行螺釘固定,再行L型、T型鋼板固定;有骨缺損時可用鋼板固定,并取髂骨松質骨游離植骨,植入骨質≤2mm×1mm×1mm;皮膚缺損明顯者行皮瓣修復。預先在掌指背側皮下筋膜上設置一舌表筋膜瓣,長寬比例≤2∶1,在內(nèi)固定完成后將筋膜瓣移位覆蓋于接骨板上,以保護伸肌腱的滑動,減少對肌腱損傷和預防肌腱粘連,肌腱損傷一期修復。合并肌腱、關節(jié)囊、神經(jīng)等損傷者再逐一修復,鋼板多放置側方,少數(shù)位于背側1.2.2克氏針交叉穿入近側骨髓腔內(nèi)一般選用直徑為1.0mm或1.2mm的克氏針,采用單根固定時可順行或逆行法穿入,于骨折遠側端皮膚作一縱行小切口,露出骨折遠側斷端,選2根克氏針向骨折遠端進入向指蹼或手指外側穿出,針尖偏向掌骨頭兩側背面或指間關節(jié)面兩側穿出骨皮質及皮膚,然后整復骨折,再將克氏針自遠端交叉穿入近側骨髓腔內(nèi)。克氏針單根固定:克氏針的兩端都應磨尖,以便在一個方向鉆入骨質中后,需要時可逆行鉆出。不能使鋼針伸出于鉆頭5cm以上,致使打入過程中鋼針變彎,若要超過5cm時,先打入第1個5cm,然后再將鉆頭在鋼針上移動。有時需要第2枚克氏針來控制旋轉。2枚平行縱向的克氏針也可用于控制旋轉,這樣可避免交叉克氏針可能造成的分離。待骨折內(nèi)固定穩(wěn)固后,縫合皮膚,術后石膏制動4~6周,除去石膏后行手部功能鍛煉。1.3統(tǒng)計處理計量資料的比較采用t檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2結果手術后隨訪3~18個月,平均(9.8±3.5)個月。術后關節(jié)功能按TAFS評分標準評定3針微型鋼板固定的優(yōu)點掌指骨骨折的治療方法多種多樣,有手法復位外固定,還有鋼絲、克氏針、記憶金環(huán)器、可吸收棒等多種內(nèi)固定材料。目前最常見的是克氏針交叉固定治療掌指骨骨折,但因克氏針固定不牢固,骨折端無加壓作用,不能早期功能鍛煉,影響手的功能。有學者對克氏針和微型鋼板治療掌指骨骨折的效果進行比較,結果表明微型鋼板螺絲釘固定明顯優(yōu)于克氏針微型鋼板是近年來逐漸采用的固定方式,筆者體會其有下列優(yōu)點:(1)適應證主要有:骨干粉碎性骨折或有骨缺損;關節(jié)內(nèi)及關節(jié)周圍骨折,移位明顯;多根掌指骨骨折;長斜型、螺旋型骨折;伴有軟組織缺損,須先穩(wěn)定骨骼再行皮瓣轉移克氏針應用于掌指骨骨折應用已有70多年的歷史。單根克氏針固定應用最多,對掌骨的多處骨折都可應用,手術操作簡單,局部對位尚可,但缺點是不能防止旋轉,穩(wěn)定性較差,克氏針穿過掌指關節(jié)面及伸指肌腱,破壞關節(jié)面的光滑,使掌指關節(jié)恢復功能比較困難,應盡量不用或少用。交叉克氏針固定適應證為非粉碎性的掌骨各部位骨折,特別是比較長的斜型、螺旋型骨折。優(yōu)點是交叉固定掌骨骨折處,穩(wěn)定性好,防止旋轉,是不經(jīng)關節(jié)的內(nèi)固定,手指可早期活動。缺點是操作有一定的難度,由于掌骨髓腔小,皮質硬,斜形鉆針時易滑動