第五節(jié)食物中毒案例商量主講老師

食物中毒

（二）.食物中毒概述1概念攝入含生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的食品或把有毒有害物質(zhì)當(dāng)作食品攝入后所消滅的非傳染性急性、亞急性疾病。

是最典型、最常見的食源性疾病2.特征：

（1）埋伏期短，多為集體暴發(fā)，病勢急劇，很快形成高峰。（2）中毒表現(xiàn)類似：大多為急性胃腸炎癥狀，即惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。（3）發(fā)病與某種食物有明確的關(guān)系：發(fā)病者必定食用了某種有毒的食物，未食者不發(fā)病。（4）人與人之間一般無直接傳染：發(fā)病曲線呈突然上升、又飛快下降的趨勢，無傳染病流行過后的余波。3.食物中毒的分類1）細(xì)菌性食物中毒:攝入了含有致病菌或其毒素的食品引起的急性或亞急性疾病，是食物中毒中最常見的一類，發(fā)病率較高而病死率較低。有明顯的季節(jié)性（5-10月最多）和地區(qū)性，常見的致病菌有沙門菌、副溶血性弧菌、變形桿菌、致病性大腸桿菌、葡萄球菌、肉毒梭菌等。

2）有毒動植物中毒:誤食有毒動植物或攝入因加工、烹調(diào)不當(dāng)，未除去有毒成份的動植物而引起的中毒。如河豚魚、有毒貝類、毒蕈、木薯、四季豆、發(fā)芽馬鈴薯等引起的食物中毒。

3.食物中毒的分類3）化學(xué)性食物中毒:誤食有毒化學(xué)物質(zhì)或攝入被其污染的食物而引起的中毒。如金屬及其化合物、亞硝酸鹽、農(nóng)藥等。

4）真菌毒素和霉變食品中毒

:食用被產(chǎn)毒真菌及其毒素污染的食物而引起的中毒。如黃曲霉毒素、赤霉病麥、霉變甘蔗中毒。

4.食物中毒發(fā)生常見緣由原料選擇不嚴(yán)格，可能食品本身有毒，或受到大量活菌及其毒素污染，或食品已經(jīng)腐敗變質(zhì)；食品在生產(chǎn)、加工、運輸、貯存、銷售等過程中不注意衛(wèi)生、生熟不分造成食品污染，食用前又未充分加熱處理；食品保藏不當(dāng)，致使馬鈴薯發(fā)芽、食品中亞硝酸鹽含量增高、糧食霉變等都可造成食物中毒；加工烹調(diào)不當(dāng)，如肉塊太大，內(nèi)部溫度不夠，細(xì)菌未被殺死；食品從業(yè)人員本身帶菌，個人衛(wèi)生不好，造成對食品的污染；有毒化學(xué)物質(zhì)混入食品中并達(dá)到中毒劑量。5食物中毒的特點：

1）發(fā)病埋伏期短，呈暴發(fā)性，短時間內(nèi)可能有多數(shù)人發(fā)病。2）發(fā)病與食物有關(guān)，病人有使用同一污染食物史；流行波及范圍與污染食物供應(yīng)范圍相全都；停止污染食物供應(yīng)后，流行即告終止。3）中毒病人臨床表現(xiàn)基本相像，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀為主。4）人與人之間無直接傳染。6食物中毒處理的總則1）準(zhǔn)時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。2）對病人實行緊急處理（1）停止食用中毒食品（2）實行病人血液、尿液、吐瀉物等樣本，以備送檢；（3）進(jìn)行急救處理，包括催吐、洗胃和清腸（4）對癥治療和特殊治療。3）對中毒食品掌握處理（1）保護(hù)現(xiàn)場，封存中毒食品或疑似食品（2）采集剩余可疑中毒食品，以備送檢。（3）追回已售出的中毒食品或疑似食品（4）對中毒食品進(jìn)行無害化處理或銷毀。4）依據(jù)不同的中毒食品，對中毒場所實行相應(yīng)的消毒處理。5）判定方法結(jié)合衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料和實驗室檢查結(jié)果以及臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料、按各類食物中毒診斷標(biāo)精準(zhǔn)定的判定依據(jù)和原則作出綜合判定。二細(xì)菌性食物中毒概述1.細(xì)菌性食物中毒的流行病學(xué)特征1）發(fā)病率高、群體暴發(fā)2）好發(fā)季節(jié)：夏秋季3）好發(fā)食品：動物性食品為主，如肉魚奶蛋及制品4）癥狀重、發(fā)病率高、病死率低、搶救準(zhǔn)時預(yù)后好。

A.沙門氏菌屬食物中毒

（1）病原：沙門氏菌屬有鞭毛、能運動、革蘭氏陰性桿菌，2300多個血清型。引起食物中毒常見菌株：鼠傷寒沙門氏菌、豬霍亂沙門氏菌、腸炎沙門氏菌（可產(chǎn)生腸毒素）傷寒沙門氏菌鼠傷寒沙門氏菌（2）流行病學(xué)特點：

a.多見于夏秋季，患病類型不完全全都b.中毒食品：中毒食品主要是肉類食品，也可由魚蝦，家禽，蛋類奶類引起c.污染來源及中毒緣由：沙門菌污染肉類食品的來源有兩方面：一是生前感染，二是屠宰污染。蛋類可因家禽帶菌而被污染；帶菌的牛羊所產(chǎn)的奶中亦可有大量沙門菌；水產(chǎn)品可因水體污染而帶菌。中毒主要是烹調(diào)時未燒熟煮透，烹調(diào)后又被污染且存放不當(dāng)，食前加熱不充分所致。d.發(fā)病率及影響因素:活菌數(shù)量、菌型及個體易感性

（3）中毒機(jī)制

污染食物

消化道

腸道淋巴組織

小腸粘膜繁殖

腸系膜淋巴結(jié)

血液

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

炎癥

內(nèi)毒素

菌血癥

發(fā)熱

腹瀉（4）臨床表現(xiàn)：

多為急性胃腸炎型：埋伏期12～36小時，突然惡心，頭暈、頭痛、寒戰(zhàn)、冷汗、全身無力，嘔吐，腹痛，腹瀉（黃色或黃綠色水樣便為主），發(fā)熱，重者有寒戰(zhàn)，驚厥，抽搐與昏迷，病程3～7天，預(yù)后良好。其他類型：類霍亂型，類傷寒型，類感冒型，敗血癥型。B.副溶血性弧菌食物中毒1）病原：副溶血性弧菌、近海細(xì)菌、海產(chǎn)品帶菌率90％a.嗜鹽，3.5%的含鹽培育基上生長良好。b.對酸敏感，一般食醋中5分鐘可殺死。c.對熱抵抗力較弱（90度1分鐘可殺滅）。d.溶血，致病性與溶血能力平行（神奈川試驗陽性）。e.可產(chǎn)生耐熱的溶血毒素，毒素除溶血外，有細(xì)胞毒、心臟毒、肝臟毒及致腹瀉作用。2）流行特點：（1）地區(qū)性、季節(jié)性及易感性：多發(fā)生于沿海地區(qū)，發(fā)生季節(jié)夏秋季，高峰期為8月～9月，冬季極少發(fā)生。（2）引起中毒的食品：主要是海產(chǎn)品引起中毒，以蝦類最為常見，其次為受到該菌污染的肉類及咸菜。2）流行特點：（3）污染來源及中毒緣由:沿海居民帶菌較高，帶菌者可直接污染食品；近海海水及海底沉淀物對海產(chǎn)品的污染；食品在儲存、烹調(diào)加工過程中被污染等。中毒主要是烹調(diào)時未燒熟煮透，烹調(diào)后又被污染且存放不當(dāng)，食前加熱不充分所致。此外，不衛(wèi)生的涼拌拼盤、生食、半生食魚和貝蛤類，以及被染菌的櫥具、容器污染的食品也可引起中毒。3）中毒機(jī)制：

隨食物攝入大量活菌在腸道內(nèi)繁殖，并侵入腸壁上皮細(xì)胞和粘膜下組織，引起炎癥、水腫和充血。該菌可產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素，后者具有心臟毒性，對其它組織亦有毒，并可引起粘液血便樣腹瀉及肝功能障礙。

4）臨床表現(xiàn)：

埋伏期短，多呈暴發(fā)。埋伏期2小時～40小時，一般為10小時～24小時。

主要癥狀：為上腹部陣發(fā)性猛烈幸福、頻繁腹瀉、糞便為水樣便或糊狀，部分病人消滅洗肉水樣血水便，少數(shù)消滅粘液便及膿血便，里急后重不明顯，多數(shù)病人在腹瀉后消滅惡心、嘔吐，病人可有發(fā)燒，體溫一般在37.5℃～39.5℃，重者消滅脫水、虛脫、血壓下降。病程一般1天～3天，預(yù)后良好。c.肉毒梭菌食物中毒（1）病原：

肉毒梭菌是厭氧芽胞革蘭氏陽性桿菌，在厭氧、20℃以上條件下可產(chǎn)生外毒素即肉毒毒素肉毒梭菌的芽胞對熱抵抗力強(qiáng)肉毒毒素是一種強(qiáng)烈的神經(jīng)毒，是已知毒性最強(qiáng)的毒物肉毒毒素對酸和低溫穩(wěn)定，對堿和熱敏感，80℃30分鐘或100℃5分鐘～20分鐘即可完全破壞。肉毒毒素按其毒素抗原性分為A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G8型

（2）流行特點：1.季節(jié)性：一年四季均可發(fā)生，以冬春季多見。肉毒梭菌引起的食物中毒與人們的飲食習(xí)慣親密相關(guān)，多以家庭或個體形式消滅，很少集體暴發(fā)。

2.引起中毒的食品：我國發(fā)生的肉毒中毒大多為植物性食品引起，其中大部分是家庭自制的發(fā)酵食品，如豆豉、豆醬和臭豆腐；國外主要為火腿、臘腸及其它肉類制品。近年報道，嬰兒食用的蜂蜜、飴糖及砂糖等中也檢出肉毒梭菌。

3.污染來源及中毒緣由：食品中肉毒梭菌主要來源于帶菌土壤、地面水、塵埃與糞便。被污染的食品原料在制作食品時，衛(wèi)生條件太差、加熱或壓力不足、放置時間長伴有缺氧環(huán)境，吃時不加熱、加熱不充分無法破壞或殺滅肉毒毒素和芽胞而致中毒。。

（3）中毒機(jī)制：

肉毒毒素經(jīng)消化道進(jìn)入血液后，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顱神經(jīng)核、神經(jīng)肌肉接點及自主神經(jīng)末梢，尤其是對運動神經(jīng)與副交感神經(jīng)有選擇性作用，阻止神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，而引起肌肉麻痹和神經(jīng)功能不全。

（4）臨床表現(xiàn)：埋伏期長，其臨床表現(xiàn)以運動神經(jīng)麻痹癥狀為主。埋伏期6小時至半個月，一般為12小時～36小時。早期癥狀為全身疲乏無力、頭暈、頭疼、食欲不振等，少數(shù)為胃腸炎癥狀。典型癥狀為視力模糊，眼瞼下垂、復(fù)視，咀嚼與吞咽困難，并有聲音嘶啞、語言障礙、頸肌無力、頭下垂等。呼吸肌麻痹可消滅呼吸困難，或因呼吸衰竭而死亡。在無抗毒素治療的情況下，病死率較高。（四）金黃色葡萄球菌食物中毒1．病原體

葡萄球菌為革蘭氏陽性兼性厭氧菌，耐熱性不強(qiáng)，在30℃～37℃，PH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)和淀粉豐富的環(huán)境中生長良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D、E五型，A型毒力強(qiáng)，耐熱，加熱100℃30分鐘不能將其破壞，故一般烹調(diào)方法仍能引起食物中毒。2．流行特點（1）季節(jié)性：全年皆可發(fā)生，但多見于夏秋季節(jié)。（2）引起中毒的食品：引起中毒的食品主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。（3）污染來源與中毒緣由：該菌廣泛存在于自然界，健康人和動物的鼻咽部、消化道、皮膚等處均有寄生。因此其污染主要來源于人帶菌者和畜禽化膿感染對各種食品的污染，尤其是患化膿性皮膚疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。產(chǎn)生腸毒素的葡萄球菌污染了食品，在適宜條件下大量繁殖產(chǎn)毒，吃了這樣的食品而引起中毒。3．中毒機(jī)制

腸毒素作用于迷走神經(jīng)內(nèi)臟分支而引起反射性嘔吐，作用于腸粘膜引起充血、水腫、糜爛等炎性轉(zhuǎn)變及水電解質(zhì)代謝紊亂而致腹瀉。4．臨床表現(xiàn)

發(fā)病急，病程短。各型毒素引起的中毒癥狀基本相像。埋伏期1小時～6小時，多為2小時～4小時。主要癥狀為惡心、猛烈頻繁嘔吐、上腹部劇痛、腹瀉，呈水樣便，體溫大多正?；蚵愿?。重者可脫水、虛脫，虛脫后痙攣，病程1天～2天可恢復(fù)。（五）致病性大腸桿菌食物中毒

1．病原體

大腸桿菌為革蘭氏陰性桿菌，大多數(shù)菌株周身有鞭毛，能運動，一般不致病，但致病性大腸桿菌能引起食物中毒。該菌在自然界生存能力較強(qiáng)，在室溫下能生存數(shù)周，在土壤、水中能存活數(shù)月。加熱60℃15分鐘～30分鐘可殺死大多數(shù)菌株。不耐熱性腸毒素在加熱60℃下1分鐘即可破壞，耐熱性腸毒素加熱至100℃30分鐘不能破壞。2．流行特點（1）季節(jié)性：全年皆可發(fā)生，但多見于3月～9月。（2）引起中毒的食品：引起中毒的食品主要是肉類、水產(chǎn)品、豆制品和蔬菜，尤其是各類熟肉食品和涼拌菜。（3）污染來源與中毒緣由：該菌是人和動物腸道的正常細(xì)菌，隨糞便排出而污染水體和土壤。其污染主要來源于受污染的水體、土壤和帶菌者的手對食品的直接污染或通過食品容器及生熟交叉再污染食品。由于吃時不加熱、加熱不充分或食用生熟交叉污染該菌的食品而引起食物中毒。

3．中毒機(jī)制

致病菌、腸毒素和腸溶血毒素有著不同的致病機(jī)制。大量致病性大腸桿菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞，具有痢疾桿菌樣的致病力，引起急性菌痢樣癥狀；產(chǎn)生腸毒素的大腸桿菌，在腸道內(nèi)定居繁殖引起腸道感染并釋放腸毒素，腸毒素與腸黏膜結(jié)合，導(dǎo)致小腸黏膜細(xì)胞對水和電解質(zhì)分泌過度，腸內(nèi)液體貯留，引起米泔樣或水樣腹瀉；部分大腸桿菌還可產(chǎn)生腸溶血毒素，引起腸出血性腹瀉。4．臨床表現(xiàn)（1）急性痢疾型：主要由致病性大腸桿菌引起。埋伏期48小時～72小時，主要表現(xiàn)為血便、膿性粘液血便，里急后重、腹痛、發(fā)熱38℃～40℃，嘔吐較少，病程1周～2周。（2）急性胃腸炎型：主要由腸毒素引起。易患人群為嬰幼兒、兒童。埋伏期6小時～72小時，一般10小時～15小時，主要癥狀為米泔樣或水樣腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱38℃～40℃，重度脫水者可發(fā)生循環(huán)衰竭。（3）出血性腸炎主要由腸溶血毒素引起。埋伏期一般72小時～96小時，主要表現(xiàn)為先是腹部痙攣性幸福、嘔吐、非血性腹瀉，隨后消滅便血和猛烈腹痛。

（六）細(xì)菌性食物中毒的診斷原則

依據(jù)食物中毒的特征結(jié)合各種食物中毒流行病學(xué)特點、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查（細(xì)菌學(xué)檢查、血清學(xué)檢查、毒素檢測、動物實驗）綜合分析，進(jìn)行診斷。未獲得足夠?qū)嶒炇以\斷資料時，可判定為不明緣由食物中毒，但必須滿意食物中毒流行病學(xué)特征的要求，必要時可由三名副主任醫(yī)師以上的食品衛(wèi)生專家進(jìn)行評定。（七）細(xì)菌性食物中毒的防治原則1．治療原則

①飛快排出毒物：②對癥治療：治療腹痛、腹瀉，訂正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，搶救呼吸衰竭；③特殊治療：對細(xì)菌性食物中毒可選用合適的抗生素,但對金黃色葡萄球菌腸毒素引起的中毒，一般不用抗生素，以補(bǔ)液、調(diào)節(jié)飲食為主。對肉毒毒素中毒應(yīng)及早使用多價抗毒素血清，試用鹽酸胍等以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。2.預(yù)防原則①防止食品污染：②掌握病原體繁殖及外毒素的形成：在低溫、通風(fēng)陰涼處存放食品或采納脫水、鹽腌、糖漬及高溫滅菌方法保存食品，盡量縮短食品存放時間；③徹底殺滅病原體和破壞毒素：食品要充分加熱,防止里生外熟，剩余飯菜應(yīng)重新徹底加熱方可食用。三植物性與化學(xué)性食物中毒一）河豚魚中毒1.有毒成分：河豚毒素（TTX），毒素理化性質(zhì)格外穩(wěn)定，煮沸、鹽腌、日曬均不破壞，加堿可破壞。河豚魚卵巢、肝臟毒性最強(qiáng)，每年2-5月卵巢發(fā)育期毒性最強(qiáng)。2.中毒機(jī)制：作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可使末梢神經(jīng)和中樞神經(jīng)發(fā)生麻痹3）臨床表現(xiàn)及急救發(fā)病急速并猛烈，埋伏期10分鐘～3小時，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)麻痹運動神經(jīng)麻痹、呼吸中樞血管運動中樞麻痹。4）防治措施對此尚無特效解毒藥，對患者應(yīng)盡快排毒及對癥處理，可用番木鱉堿2mg～3mg肌肉或皮下注射治療肌肉麻痹，可試用亞硫酸鈉和半胱氨酸解毒。預(yù)防中毒要加強(qiáng)宣揚(yáng)以防誤食。（二）毒蕈中毒

1．毒性及中毒臨床表現(xiàn)

毒蕈的有毒成份較簡潔，常有一種毒素分布于幾種毒蕈中，或一種毒蕈含有多種毒素，幾種有毒成份同時存在，可相互拮抗或相互協(xié)同，癥狀較簡潔。依據(jù)毒素作用的中毒癥狀可分為以下四型：（1）胃腸炎型：埋伏期10分鐘至6小時。主要癥狀為猛烈惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，以上腹部幸福為主，多為水樣便，體溫不高，病程短，預(yù)后好。（2）神經(jīng)精神型：埋伏期10分鐘至4小時，中毒癥狀除有胃腸炎外，主要有神經(jīng)興奮、精神錯亂和精神抑制等，亦可引起副交感神經(jīng)興奮的癥狀，如多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小、緩脈等，病程短，1天～2天可恢復(fù)，無后遺癥。（3）溶血型：埋伏期6小時～12小時，除胃腸炎外尚消滅黃疸、血尿、肝脾腫大等溶血現(xiàn)象，重者可死亡。（4）肝腎損傷型：埋伏期6小時至數(shù)天，一般10小時～24小時，長者可達(dá)數(shù)日。此型中毒最嚴(yán)重，依病情進(jìn)展可分為埋伏期、胃腸炎期、假愈期、內(nèi)臟損害期、精神癥狀期及恢復(fù)期。最初癥狀為胃腸炎，1天～2天后消滅，經(jīng)1天～3天假愈期后病人消滅肝、腎、腦、心臟等內(nèi)臟損害，以肝損害最嚴(yán)重，消滅肝腫大、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶上升，嚴(yán)重者消滅肝壞死和肝昏迷。侵犯腎臟時可消滅少尿、無尿或血尿，消滅尿毒癥，腎功能衰竭。因肝昏迷病人消滅精神癥狀如煩躁關(guān)注、抽搐、驚厥、昏迷、休克甚至死亡。經(jīng)準(zhǔn)時治療患者在2周～3周后即可恢復(fù)。此型癥狀嚴(yán)重，病死率高達(dá)60％～80％。毒蠅傘(Amanitamuscaria

)紅網(wǎng)牛肝（Boletusluridus)鹿花菌

(Gyromitraesculenta)有毒成分為鹿花蕈素(

gyromitrin)，屬甲基聯(lián)胺化合物，有強(qiáng)烈的溶血作用。此毒素具有揮發(fā)性，對堿不穩(wěn)定，可溶于熱水，烹調(diào)時如棄去湯汁可去除大部分毒素。返回毒紅菇（Russulaemetica）毒粉褶菌

(Rhodophyllussinuatus)2．防治措施

臨床上應(yīng)準(zhǔn)時實行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和灌腸等方法飛快排解尚未汲取的毒素；準(zhǔn)時特效治療和對癥處理加強(qiáng)宣揚(yáng)教育及食品檢查，提高對毒蕈的識別能力，防止誤采和誤服。教育炊事人員，不要食用未經(jīng)證實無毒的蕈類。（三）亞硝酸鹽食物中毒1．中毒緣由

①蔬菜中的硝酸鹽在還原菌的作用下，可變成亞硝酸鹽。大量食用儲存不當(dāng)、腐爛變質(zhì)、煮后放置過久的蔬菜及腌制不夠充分的咸菜；②有些兒童胃酸濃度下降時，胃腸道內(nèi)還原菌大量繁殖，將食物中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽；③誤食；④食用亞硝酸鹽添加過多的肉制食品；⑤苦水做飲用水.（三）亞硝酸鹽食物中毒中毒機(jī)制：亞硝酸鹽為強(qiáng)氧化劑，經(jīng)腸道入血后，短期內(nèi)可使血中血紅蛋白被氧化成高鐵血紅蛋白，從而失去輸送氧的功能，致使組織缺氧消滅青紫而中毒臨床表現(xiàn)臨床特點為組織缺氧引起的發(fā)紺現(xiàn)象。埋伏期較短主要癥狀為口唇、指甲以及全身皮膚消滅紫紺等組織缺氧表現(xiàn)，并有頭暈、頭痛、心率加速、嗜睡、煩躁關(guān)注、呼吸急促等癥狀。重者如未準(zhǔn)時搶救，可因呼吸困難、缺氧窒息或呼吸麻痹、循環(huán)衰竭而死亡。4．防治措施早期應(yīng)洗胃、催吐和導(dǎo)瀉，促使未汲取的毒物排出；應(yīng)準(zhǔn)時應(yīng)用特效解毒劑美藍(lán)，美藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原成低鐵血紅蛋白，恢復(fù)攜氧功能，美藍(lán)、維生素C和葡萄糖三者合