冠心病之

急性冠脈綜合征XX醫(yī)院心內(nèi)科2017年X月X日1冠心病之

急性冠脈綜合征XX醫(yī)院2017年X月X日1222002～2014年我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì)中國(guó)心血管病報(bào)告201532002～2014年我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢(shì)中什么是急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血管在動(dòng)脈粥樣硬化病變

基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成的一組臨床綜合征。4什么是急性冠脈綜合征4臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛急性非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死5臨床分型5纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊ACS的病理基礎(chǔ)——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層6纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊ACS的病理基礎(chǔ)病因與發(fā)病機(jī)制7病因與發(fā)病機(jī)制7臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。癥狀持續(xù)＞10～20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)常提示急性心肌梗死。8臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為：發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，99

主要癥狀疼痛、壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳大汗不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)

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主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

111112危險(xiǎn)因素可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒感染性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患胰島素抵抗者易患1212危險(xiǎn)因素可以改變的性不能改變的12

用力、勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激休克常見(jiàn)誘因13用力、勞累常見(jiàn)誘因13急性心肌梗死心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛或憋悶、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖動(dòng)態(tài)演變。臨床分型：STEMI及NSTEMI14急性心肌梗死心肌缺血性壞死14臨床特點(diǎn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

15臨床特點(diǎn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭16臨床表現(xiàn)癥狀疼痛心律失常16疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。17疼痛17

以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。

18以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonIII°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離19III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離19成對(duì)室性早搏室性早搏20成對(duì)室性早搏20AMI合并室性心動(dòng)過(guò)速21AMI合并室性心動(dòng)過(guò)速21陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性心律失常22陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性心律失常22持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速23持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速23心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)24心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)24危重表現(xiàn)

如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。25危重表現(xiàn)如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。26病情危重的可能原因26實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖

特征性改變27實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖特征性改變27ST段抬高性AMI的定位診斷28ST段抬高性AMI的定位診斷28Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9局限前壁廣泛前壁正后壁29Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3胸痛發(fā)作時(shí)心電圖—ST段壓低V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV30胸痛發(fā)作時(shí)心電圖—ST段壓低V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aV胸痛發(fā)作時(shí)心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高31胸痛發(fā)作時(shí)心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a超聲心動(dòng)圖

32超聲心動(dòng)圖32實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：

血常規(guī)、凝血、D二聚體、腎電心肌酶

肌鈣蛋白I+N-pro-BNP 免疫常規(guī)33實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：33血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10d34血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化35

心肌梗死診斷35急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞心絞痛急性心包炎急腹癥心肌梗死鑒別診斷36急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷36乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂心室壁瘤

5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：①室壁瘤附壁血栓②系統(tǒng)性栓塞③下肢深靜脈血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并發(fā)癥37乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥37治療一：基本治療監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理家屬留陪解除疼痛:嗎啡；硝酸甘油心肌再灌注療法可有效地解除疼痛控制心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死首選藥物治療，必要時(shí)電除顫緩慢性心律失常: 靜脈藥物治療

必要時(shí)臨時(shí)心臟起搏治療3838

抗休克治療①擴(kuò)容：適當(dāng)加大補(bǔ)液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性藥：

應(yīng)用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。

③糾正酸中毒，補(bǔ)液④無(wú)效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進(jìn)一步PCI術(shù)或急診CABG

39抗休克治療39規(guī)范藥物治療1.雙聯(lián)抗血小板聚集，首劑負(fù)荷阿司匹林氯吡格雷/替格瑞洛2.抗凝：低分子肝素/磺達(dá)肝葵3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊他汀類(lèi)4.β受體阻滯劑5.ACEI/ARB6.擴(kuò)冠脈：硝酸酯類(lèi)/鈣離子拮抗劑40規(guī)范藥物治療1.雙聯(lián)抗血小板聚集，首劑負(fù)荷40治療二：心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能

→→→→爭(zhēng)分奪秒，越早越好！?。。。?！罪犯血管41治療二：心肌梗死的再灌注治療原則：罪犯血管41再灌注的方法：

1.急診冠脈造影+PCI術(shù) 在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAG）： ①盡早明確診斷，評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)； ②盡快行PCI術(shù)開(kāi)通罪犯血管（90%以上）

2.溶栓治療(thrombolysistherapy)： 成功率50%-60%僅適用于心電圖ST抬高的急性心肌梗死42再灌注的方法：1.急診冠脈造影+PCI術(shù)僅適用于（一）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的

1.急診PCI術(shù)通常包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)，必要時(shí)還包括冠脈血栓抽吸術(shù)2.對(duì)于危重病人可爭(zhēng)取在主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（IABP）聯(lián)合急診PCI術(shù)治療43（一）介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢急診冠脈造影術(shù)

時(shí)間15——20min是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？稍敿?xì)了解冠脈解剖與病變，以便于決定下一步血運(yùn)重建術(shù)的策略：PTCA+STENT術(shù)外科CABG術(shù)44急診冠脈造影術(shù)

454546464747急診PCI術(shù)1.可快速恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，成功率達(dá)90%以上，遠(yuǎn)高于靜脈溶栓治療（約50%——60%）；2.PCI治療時(shí)間窗寬于溶栓3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥48急診PCI術(shù)1.可快速恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，成功率達(dá)904949（二）緊急靜脈溶栓治療對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

50（二）緊急靜脈溶栓治療對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜3-6小