1/6特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查通知家長：為了保證學(xué)校組織的各項活動正常開展，學(xué)校需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便于加強家校配合，科學(xué)合理地安排各項活動，現(xiàn)進行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請在附件“特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查表”中的‘身體狀況’欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請詳填。以下各項信息請您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不予負責(zé)。附：學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表平陰縣實驗學(xué)校年月回執(zhí)學(xué)校：貴校下發(fā)的《特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要學(xué)校予以保密的信息有：。家長簽名：時間：年月日特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查表學(xué)生姓名所在班級家庭電話家庭詳細住址特殊體質(zhì)登記表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病軟骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癲癇肝炎腎臟病疝氣肺結(jié)核腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經(jīng)骨折部位曾經(jīng)開刀部位其它您孩子不宜參加的學(xué)?；顒佑袑W(xué)生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為（空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，本校將視作家長授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校決定送診醫(yī)院。學(xué)生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表聯(lián)系人手機號碼家庭電話辦公電話備選聯(lián)系人電話父親親朋好友1母親親朋好友2注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所填信息需要學(xué)校予以保密，請在回執(zhí)上予以注明。平陰縣實驗學(xué)校年月日特殊體質(zhì)學(xué)生登記表學(xué)生姓名性別班級相片出生年月日疾病種類父（電話）母（電話）家庭住址粘貼病例證明家長意見家長簽名：年月日特殊體質(zhì)學(xué)生告知書（家長、班主任、體育教師）年級班同學(xué)（男、女），經(jīng)醫(yī)院診斷、家長告知、學(xué)校統(tǒng)計。該生患有疾病。不易參加體育活動等劇烈運動。請學(xué)生、家長、教師，注意平時的教學(xué)活動，注意保護學(xué)生的隱私！特此告知。平陰縣實驗學(xué)校衛(wèi)生室年月日告知書存根特殊體質(zhì)學(xué)生告知書（家長、班主任、體育教師）年級班同學(xué)（男、女），經(jīng)醫(yī)院診斷、家長告知、學(xué)校統(tǒng)計。該生患有疾病。不易參加體育活動等劇烈運動。請學(xué)生、家長、教師，注意平時的教學(xué)活動，注意保護學(xué)生的隱私！特此告知。