1、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）AICD-10前壁急性誘壁性心肌梗死BICD-10下壁急性誘壁性心肌梗死CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院父通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間）：年月日時(shí)分確診（NSTEMI的時(shí)間）：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓

PCI開始時(shí)間：年月日時(shí)分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日時(shí)分過程質(zhì)量ami-i：至y達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行阿司匹林禁忌A阿司匹林過敏B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年月日時(shí)分或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間：年月日時(shí)分AMI-2：實(shí)施左心室功能評價(jià)X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否CDFA評價(jià)（首次）LVEF測量值：%左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米左室室壁瘤A是B否肺動脈高壓A是B否肺動脈收縮壓：mmHg評價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行危險(xiǎn)評分方法（STEMI）0-14分請選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值!）A2分：年齡65?74歲B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史

D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHg（1mmHg=kPa）E2分：心率＞100次/minF2分：心功能（Killip分級）U?W級G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞斤總分值：請輸入數(shù)字危險(xiǎn)評分方法（NSTEMI）0?7分請選擇（入院48小時(shí)內(nèi)最高值!）A1分：年齡》65歲B1分：》3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛菽次E1分:CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線》G1分：先前冠脈狹窄箕0%總分值：請輸入數(shù)字NSTEMI危險(xiǎn)分層――請選擇――A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組C高危險(xiǎn)組AMI-3:再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）:溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）溶栓治療的適應(yīng)證請選擇I類：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)＞mV、肢體導(dǎo)聯(lián)＞mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響st段分析），起病時(shí)|間＜12小時(shí)，年齡＜75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100mmHg）或心率增快（＞100

次/分鐘）患者治療意義更大。Ua類ST段抬高，年齡＞75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療,AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。Hb-1類：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12?24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ub-2類：高危心肌梗夕匕，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、卩受,阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。山類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入）請選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件cB顱內(nèi)腫瘤。C近期（2?4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）D可疑主動脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的咼血壓＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重咼血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率?3），已知有出血傾向。G近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)辦或較長時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇。H近期（＜3周）外科大手術(shù)。

I近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天?2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：--請選擇--醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3:血栓溶解劑輸入A是B否再灌注治療延遲主要原因--請選擇--A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（＞30分鐘）效果判定（溶栓治療后720分）――請選擇――A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬咼無顯著回落:PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）直接PCI的適應(yīng)證――請選擇――IAIBHaUb其他補(bǔ)救性pci—請選擇—A對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救,性PTCAo其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，T段抬高無顯著回落,臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流0?2級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流

動力學(xué)不穩(wěn)疋的咼危患者意義更大。C其他PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師冠脈造影病變血管主要位置――請選擇——LADLCXRCALM主要血管狹窄程度――請選擇——<50%50-75%75-99%完全閉塞主施pci醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施pci情況—請選擇—,單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓”單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦雴沃Ч诿}球囊血管成形術(shù),2支冠脈球囊血管成形術(shù)(CD-9-CM-3)2根,3支冠脈球囊血管成形術(shù)(CD-9-CM-3)3根,4支冠脈球囊血管成形術(shù)(CD-9-CM-3)4根或更多非藥物洗脫冠脈支架置入藥物洗脫冠脈支架置入其他PCI主要靶血管請選擇LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支

術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度――請選擇――0級1級2級3級PCI治療延遲（＞90分鐘）主要原因一一請選擇一一全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈痿其他動脈大出血/血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥心梗并發(fā)癥治療請選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)辦治療其他并發(fā)癥治療:需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院醫(yī)院自身原因請選擇A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他患者自身原因請選擇A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問題D其他實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）

AMI-4:住院首次使用阿司匹林、卩阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是B否住院后未使用A是B否阿斯匹林禁忌請選擇1.阿司匹林過敏2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)帥記有不給予阿司匹林的其他原因或用氯吡格雷住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是B否卩-阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用爐阻滯劑A是B否卩受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇A心率＜60次/分鐘B動脈收縮壓＜100mmHgC中重度左心衰竭Killip山級）D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期〉秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他

相對禁忌證為請選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARBA是B否住院后未使用A是B否ACEI的禁忌證請選擇AAMI急性期動脈收縮壓:90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265pmol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者E對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等他汀類藥物住院24小時(shí)內(nèi)使用A是B否住院24小時(shí)之后使用：A是B否住院后未使用：A是B否AMI-5:住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、卩阻滯阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

齊I」、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）卩-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否AMI-6:出院后使用阿司匹林、卩阻滯齊V、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否卩-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7:為患者提供健康教育健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等:A是B否控制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否堅(jiān)持一級預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的一級預(yù)防”請選擇A方案⑴阿司匹林（Aspilin）:如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75325mg/d,如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案⑵血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑ACEI）:所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功iKilipn級）；B方案⑴卩受體阻滯劑（件blocker）:所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；

B方案⑵血壓控制(Bloodpressurecontro)：目標(biāo)＜140/90mmHg糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者24h尿蛋白＞1000mg)就控制到125/75mmHgC方案⑴降低膽固醇(Cholesterollowing:首要目標(biāo)LDL-C＜L(100mg/dL；次要目標(biāo)：TG＞待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加&3脂肪酸的攝??；TG三L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低DL;C方案⑵戒煙(Cigarettequitin?:D方案⑴控制糖尿病(Diabetescontro):FPG,,HbAlc；D方案⑵限制飲食(Diet)：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案⑴運(yùn)動(Exercise):最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動30-60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動；E方案⑵健康教育(Education)結(jié)果質(zhì)量住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：兀藥費(fèi)：兀住院天數(shù)住院天診療結(jié)果請選擇AMI-8:平均A痊愈B好轉(zhuǎn)C無效D自動出住院日/住院院費(fèi)用E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他

患者出院時(shí)狀態(tài)請選擇A生命體征穩(wěn)疋B血液動力學(xué)穩(wěn)疋C心電學(xué)穩(wěn)疋D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死

出院時(shí)去向請選擇A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請選擇（除外病例見《單病種質(zhì)里管理手冊》AICD-10105-109,+150慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭BICD-10111-113,+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10120-125,+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院父通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時(shí)分（CRT）ICD的時(shí)間：年月日時(shí)分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）

過程質(zhì)量HF-1:實(shí)施左心室功能評價(jià)X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否CDFA評價(jià)（首次）LVEF測量值：%請輸入數(shù)字左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米請輸入數(shù)字左室室壁瘤A是B否肺動脈咼壓A是B否肺動脈收縮壓：mmHg請輸入數(shù)字評價(jià)時(shí)間一一請選擇一一A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后C未執(zhí)行NYHA心功能分級――請選擇――I級，日常活動無心衰癥狀u級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）山級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀W級，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀6分鐘步行試驗(yàn)請選擇距離V150m為重度心衰150?450m為中重度心衰>450m為輕度心衰HF-2:到達(dá)醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-3）患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他

HF-3:到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素n受體拮抗劑（ARB）ACE/ARB治療禁忌癥――請選擇――（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-4）AAMI急性期動脈收縮壓:90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐＞265pmol/L）C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-4:到達(dá)醫(yī)院后盡早使用伕阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）卩受體阻滯劑治療的禁忌證為--請選擇--（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-5）A心率＜60次/分鐘B動脈收縮壓＜100mmHgC中重度左心衰竭（》Killip山級）D—、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期〉秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他受體阻滯劑治療的相對禁忌證--請選擇--A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給

E其他HF-5:醛固酮拮抗劑（重度心衰）適用請選擇A中、重度心衰BNYHA山或W級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEFV44%。的患者亦可應(yīng)用E其他主要風(fēng)險(xiǎn)因素一一請選擇一一（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)入HF-6）A血肌酐濃度應(yīng)在（女性）?（男性）gol/L（?dl）以下B血鉀低于LC其他患者實(shí)際獲得首劑治療時(shí)間A入院24小時(shí)內(nèi)B入院24小時(shí)后C未用藥延遲治療原因一一請選擇一一A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他HF-6:住院期間維持使用利尿齊1」、鉀劑、ACEI/ARBs、卩-B禾口利尿劑+鉀劑A是B否ACEI/ARB禁忌證A是B否醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示卩-阻滯劑A是B否醛固酮拮抗劑A是B否HF-7:出院期后繼續(xù)使用利尿齊1」、鉀劑、ACEI/ARBs、卩-B禾口醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示利尿劑+鉀劑A是B否ACEI/ARB劑A是B否卩-阻滯劑A是B否醛固酮拮抗劑A是B否

HF-8:非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-9）心臟再同步化治療CRT）請選擇ALVEFW35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）>55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療,HYA心功能仍為山級或W級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為2RS波群>120ms）（I類，A級）。C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-9埋臧式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥請選擇A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速VT），推薦植入ICD作為二級預(yù)防心延長生存（I類推薦，證據(jù)紋別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFCW30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能U或山級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFCW30%。,長期最佳藥物治療后NYHA心功能U或山級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入CD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別B）患者獲得（CRT）治療日期編碼請選擇ICD-9-CM-3:（CRT-P）ICD-9-CM-3:（CRT-D）ICD-9-CM-3:ICD-9-CM-3:（CRT-P）患者實(shí)際獲得治療日期：年月日決定指癥醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師操作醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

HF-9:為患者提供心力衰竭（HF）健康教育入院評估內(nèi)容有記錄1?正確評估患者心功能情況和自理程度2?正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，準(zhǔn)確評估患者體液潴留程度3?評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進(jìn)行健康指導(dǎo)住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄1?控制危險(xiǎn)因素如冠狀動脈疾?。拘募〔。ㄐ募p傷感染酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過重心臟?。ㄈ缪獕簡J、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等勺指導(dǎo)，病歷中有記錄2?限鹽、適量飲食、控制液體入量3?戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動，防治呼吸道感染住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄1?治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事壩等方面的指導(dǎo)2?在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、CD的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄1?定期隨診和密切觀察2?指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見的藥物副作用3?教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量HF-10:住院住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：兀藥費(fèi)：兀日/住院費(fèi)用診療結(jié)果—請選擇—痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死住院天數(shù)住院天出院時(shí)去向請選擇A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請選擇（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》AICD-10J13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式cA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院父通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具診療時(shí)間到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年月日時(shí)分*入院日期：年月日*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過程質(zhì)量CAP-1:判斷是否符合入重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請選擇A意識障礙。B呼吸頻率》30次/min。

院標(biāo)準(zhǔn)CPa02＜60mmHgPa02/Fi02＜300,需行機(jī)械通氣治療。D動脈收縮壓＜90mmHg。D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院^8h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%oF少尿：尿量＜20ml/h,或＜80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。入ICU標(biāo)準(zhǔn)請選擇A收縮壓＜90mmHgoB多葉肺炎。CPaO2/FiO2＜25C。D需要進(jìn)行機(jī)械通氣。E膿毒性休克。嚴(yán)重度評估CURB-65評分請輸入數(shù)字（A年齡＞65歲=1分；B呼吸頻率＞30次/min=1分；C動脈收縮壓＜90mmHg=1分；D意識障礙=1分；E血肌酐（SCr）＞106pmol/L或血尿素氮（BUN）＞L=1分）或嚴(yán)重指數(shù)PSI評分請輸入數(shù)字CAP-2:氧合評估動脈血?dú)夥治觯≒aO2）mmHg請輸入數(shù)字未查指氧儀檢查（SatO2）%請輸入數(shù)字未查氧合指數(shù)二PaO2/FiO2（計(jì)算值）未查CAP-3:病源學(xué)診斷首劑抗菌藥物治療前采集痰血培養(yǎng)請選擇A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療E未查住院24小時(shí)以內(nèi)收住【CU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培

養(yǎng)A住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時(shí)之后采集“痰”標(biāo)本C住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“血”標(biāo)本D住ICU患者24小時(shí)之后采集“血”標(biāo)本E未查合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）――請選擇――A經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療次以上EB懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主惟患CAP、抗菌藥物治療無效時(shí)D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者E其他F不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)入:AP-4）檢測項(xiàng)目請選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學(xué)檢查CAP-4:抗菌藥物時(shí)機(jī)患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間請選擇A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑――請選擇――AimBivCgttDpoCAP-5:起始抗菌藥物選擇5a重癥患者起始抗菌藥物選擇或入住ICU）（1.可先在5a-1至2項(xiàng)中選其中之后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或7。）5a-1無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、

嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭抱噻肟或頭抱曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無抗假單胞菌活性的P內(nèi)酰胺類/卜內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請選擇（常見病原體+銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的p內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類B具有抗假單胞菌活性的P內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇1?可先在5c-1至14項(xiàng)其中之后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)7CAP-6、或7。）5b-1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺〕衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第一代頭抱菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）

A第一代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯Bp-內(nèi)酰胺類/卜內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期（3個(gè)月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌』有較強(qiáng)抗菌性的口服第二代頭抱菌素（如頭抱泊肟酯、頭抱地尼、頭抱妥侖匹0等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用E其他抗菌藥5b-3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第一代頭抱菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射伕內(nèi)酰胺類/p-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭抱噻肟、頭抱曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5c目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇1?可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后再作其他選擇。2?未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)TCAP-6、或7。）5c-1肺炎鏈球菌請選擇APSSP-首選青霉素BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP-首選頭抱曲松、頭抱噻肟、萬古霉素D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請選擇A首選阿莫西林/克拉維酸B氨卞西林/舒巴坦C備選第2?3代頭抱菌素

D新一代大環(huán)內(nèi)酯類E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）——請選擇——A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第1?2代頭抱菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）——請選擇——A首選萬古霉素B或聯(lián)合用利福平C其他5c-5腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭抱他啶、頭抱哌酮B替卡西林/克拉維酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其他5c-7腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭抱吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）――請選擇――A首選頭抱哌酮/舒巴坦B頭抱他啶/頭抱吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他5c-9銅綠假單胞菌請選擇（危重者且抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭抱菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c-10B組鏈球菌請選擇――A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他

5c-11厭氧菌請選擇A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c-12單核細(xì)胞增多性李司特菌請選擇A首選按阿莫西林、氨卞西林B其他5c-13嗜肺軍團(tuán)菌一一請選擇一一A首選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨卞西林C其他5c-14百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體--請選擇--A首選大環(huán)內(nèi)酯類B其他CAP-6:初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查初始治療72小時(shí)后評價(jià)請選擇A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)TCAP-7項(xiàng)）B無效者重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因請選擇A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括區(qū)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整丫L、、、、>?>療方案。C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理DCAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理重復(fù)病原學(xué)檢查病原學(xué)名稱：

選用抗感染藥物名稱：CAP-7:抗菌藥物療程（天數(shù)）抗菌藥物療程（天數(shù)）停用抗菌藥（注射劑）日期年月日抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字改用抗菌藥（口服劑）日期年月日口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字CAP-8:為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)請選擇A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙戒酒咨詢與輔導(dǎo)B為患者提供肺炎健康咨詢健康輔導(dǎo)CAP-9：符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請選擇A體溫正常超過24hB平靜時(shí)心率＜100次/minC平靜時(shí)呼吸W24次/minD收縮壓》90mmHgE不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常F可以接受口服藥物治療G無精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量CAP-10:住院日/住院費(fèi)用住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：兀藥費(fèi)：兀住院天數(shù)住院天診療結(jié)果--請選擇--痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭

E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死出院時(shí)去向請選擇A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他

4、單病種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）A原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病B原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病C發(fā)育異常性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病D發(fā)育異常性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病E創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病F創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病G繼發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病H雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎I繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病J髖骨關(guān)節(jié)病K陳舊性股骨頸骨折L股骨頸骨折M股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折N股骨頭骨骺滑脫O股骨頸頭下骨折Hip髖：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）A人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙B人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動C人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動D人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化E人工股骨頭置換術(shù)后斷裂F人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損G人工股骨頭置換術(shù)后假體松動*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日

間*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過程質(zhì)量Hip髖-1:實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）肢體功能評估右髖：Harris評分分請輸入數(shù)字左髖：Harris評分分請輸入數(shù)字手術(shù)類型請選擇A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或高難復(fù)雜全髖手術(shù)ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱――請選擇――A全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)B髖臼置換術(shù)C人工股骨頭置換術(shù)D髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)術(shù)者資質(zhì)一一請選擇一一主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師麻醉方式請選擇連續(xù)硬膜外全身麻醉手術(shù)部位一一請選擇一一左側(cè)右側(cè)雙側(cè)手術(shù)入路――請選擇――前方入路前外側(cè)入路后方入路假體類型--請選擇--生物型混合型骨水泥其他假體生產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：手術(shù)時(shí)間手術(shù)起始（切皮）時(shí)間：年月日時(shí)分術(shù)終時(shí)間：年月日時(shí)分Hip髖-2:預(yù)防性抗菌藥預(yù)防性抗菌藥物的選擇一一請選擇一一A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯

物應(yīng)用時(shí)機(jī)類D第代或第一代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）E卩-內(nèi)酰胺類/卜內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西郴克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑請選擇imivgttpo術(shù)中加用藥請選擇A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量》1500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間請選擇A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用D術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因請選擇A在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術(shù)前24—48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并仃治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因Hip髖-3:預(yù)防性抗凝藥DVT的藥物預(yù)防方案選擇一一請選擇一一A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素IK拮抗劑D其他方案

物應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)請選擇A術(shù)前12hB術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用Hip髖-4:輸血量小于400ml單側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字雙側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字類別——請選擇——A全血B成分血C血漿D自體血Hip髖-5:術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療康復(fù)治療前評估請選擇A不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天數(shù)請輸入數(shù)字手術(shù)后康復(fù)方式請選擇A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Hip髖-6:內(nèi)科原有疾病治療伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip髖-7:手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Hip髖-8:為患者提供?髖與膝關(guān)節(jié)置入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物c術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、七

換術(shù)的健康教育上大小便）術(shù)前一日健康教育請選擇A術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等B預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C對病人進(jìn)行心理護(hù)理術(shù)后6h內(nèi)健康教育請選擇A對病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管D在護(hù)理記錄中有對病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄術(shù)后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等B護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)術(shù)后一周內(nèi)健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)B近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等術(shù)后一周后健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動宣教B預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣

教出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Hip髖-9：手術(shù)切口I甲手術(shù)切口愈合情況請選擇A手術(shù)切口I甲愈合B手術(shù)切口I乙愈合C手術(shù)切口I丙愈合D深部感染Hip髖-10：住院21天內(nèi)出院診療結(jié)果一一請選擇一一A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡總住院天數(shù)請輸入數(shù)字出院時(shí)去向請選擇A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他結(jié)果質(zhì)量Hip髖-11：平均住院日與費(fèi)用總計(jì)住院費(fèi)用元請輸入數(shù)字其中：藥費(fèi)兀請輸入數(shù)字其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用兀請輸入數(shù)字Knee膝：第一診斷AKnee膝：第一診斷A原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病B原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病息（置換術(shù)適用病種與ICD-11編碼）C創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病D創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病E繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病F雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎G繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病H獨(dú)眼征（膝CYCLOPS形成）I膝骨關(guān)節(jié)病J膝關(guān)節(jié)退行性病變Knee膝：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與ICD-11編碼）A人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動B人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動C人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式CA公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入診療時(shí)間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過程質(zhì)量Knee膝-1:實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）肢體功能評估右膝：Harris評分分請輸入數(shù)字左膝：Harris評分分請輸入數(shù)字手術(shù)類型請選擇A首次手術(shù)B屬二次手術(shù)C雙側(cè)同時(shí)手術(shù)D或翻修手術(shù)E或高難復(fù)雜全髖手術(shù)ICD-9-CM-3編碼與手術(shù)名稱――請選擇――A膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)B膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)C膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)D膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)

E膝關(guān)節(jié)修正術(shù)術(shù)者資質(zhì)一一請選擇一一主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師麻醉方式請選擇連續(xù)硬膜外全身麻醉手術(shù)部位一一請選擇一一左側(cè)右側(cè)雙側(cè)止血帶請選擇小時(shí)大于小時(shí)放松半小時(shí)后再次使用假體類型一一請選擇一一A固定平臺B活動平臺CPCL:保留DPCL:不保留E股骨髓腔：封閉F股骨髓腔：不封閉假體生產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：手術(shù)時(shí)間手術(shù)起始（切皮）時(shí)間：年月日時(shí)分術(shù)終時(shí)間：年月日時(shí)分Knee膝-2:預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物的選擇一一請選擇一一A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第代或第一代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）E卩-內(nèi)酰胺類/卜內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西郴克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他術(shù)前使用首劑抗菌藥物時(shí)間年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑請選擇imivgttpo

術(shù)中加用藥請選擇A手術(shù)時(shí)間＞3h追加一次B術(shù)中出血量》1500ml追加一次C術(shù)中未追加用藥術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間請選擇A術(shù)后24小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用B術(shù)后2天內(nèi)結(jié)束使用C術(shù)后3天內(nèi)結(jié)束使用D術(shù)后4天內(nèi)結(jié)束使用E術(shù)后5天內(nèi)結(jié)束使用F術(shù)后5天之后繼續(xù)使用術(shù)后3天之后繼續(xù)使用的原因請選擇A在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術(shù)前24—48小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用C在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并仃治療的患者D臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因Knee膝-3:預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)DVT的藥物預(yù)防方案選擇一一請選擇一一A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案應(yīng)用時(shí)機(jī)請選擇A術(shù)前12hB術(shù)后8h內(nèi)使用C術(shù)后12h內(nèi)使用D術(shù)后24h內(nèi)使用E術(shù)后2天內(nèi)使用F術(shù)后3天內(nèi)使用Knee膝-4:輸血量小于400ml單側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字雙側(cè)手術(shù)

術(shù)中輸血量：ml請輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：ml請輸入數(shù)字類別——請選擇——A全血B成分血C血漿D自體血Knee膝-5:術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療康復(fù)治療前評估請選擇A不適宜康復(fù)治療B適宜康復(fù)治療首次接受康復(fù)時(shí)間距手術(shù)后天數(shù)請輸入數(shù)字手術(shù)后康復(fù)方式請選擇A康復(fù)醫(yī)師B康復(fù)護(hù)士CCPMD人工手法Knee膝-6:內(nèi)科原有疾病治療伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Knee膝-7:手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他影響程度請選擇A按時(shí)出院B延遲出院C轉(zhuǎn)科治療D死亡Knee膝-8:為患者提供.髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物c術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、七上大小便）術(shù)前一日健康教育請選擇A術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等B預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)C對病人進(jìn)行心理護(hù)理術(shù)后6h內(nèi)健康教育請選擇A對病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教B對病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓

瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管D在護(hù)理記錄中有對病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄術(shù)后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等B護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)D飲食及活動的健康教育E抗凝藥物用藥指導(dǎo)術(shù)后一周內(nèi)健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)B近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等術(shù)后一周后健康教育請選擇A按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動宣教B預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Knee膝-9:手術(shù)切口I甲手術(shù)切口愈合情況請選擇A手術(shù)切口I甲愈合B手術(shù)切口I乙愈合C手術(shù)切口I丙愈合D深部感染

Knee膝-10：住院21天內(nèi)出院診療結(jié)果一一請選擇一一A好轉(zhuǎn)出院B轉(zhuǎn)科治療C死亡總住院天數(shù)請輸入數(shù)字出院時(shí)去向請選擇A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治