降壓藥物的使用策略

—附病例討論

河南省人民醫(yī)院

心內(nèi)科劉洪智實用文檔高血壓與腦卒中危險性無論收縮壓和舒張壓，都在相當大的范圍內(nèi)與腦卒中的危險性有連續(xù)正相關關系。舒張壓長期降低5mmHg,可使腦卒中的危險性減低35-40%。不存在這樣一個舒張壓的低限水平，低于這一水平時，腦卒中的危險性不再繼續(xù)下降。隨著年齡的增長，腦卒中發(fā)生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關關系，但似乎與腦出血的關系更陡直一些。實用文檔Lancet2002,360:1903血壓、年齡與腦卒中死亡率(100萬人群資料分析)Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years實用文檔高血壓與冠心病危險性血壓水平也與主要冠心病事件的危險有連續(xù)正相關關系。這種相關的強度約為與中風相關強度的三分之二。未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續(xù)下降。實用文檔IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet2002,360:1903血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析)實用文檔高血壓與心力衰竭和腎臟疾病心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加6倍。舒張壓每降低5mmHg,終末期腎臟疾病的危險性至少降低四分之一。實用文檔降壓治療的益處

平均下降

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%實用文檔中國心血管疾病面臨的問題CVD是總死亡的首要原因腦卒中死亡率顯著高于冠心病死亡率高血壓患病率高，但知曉率、治療率及控制率相當?shù)吞岣吒哐獕核幬镏委煹暮侠硇?、技巧性是當務之急實用文檔

高血壓藥物治療的原則小劑量開始合理的聯(lián)合用藥固定小劑量復方制劑使用長效降壓藥個體化治療

實用文檔

開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140

150mmHg或舒張壓持續(xù)在90

99mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。實用文檔

抗高血壓初始藥物的選擇

抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌貏e是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥實用文檔從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的

當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。

應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。實用文檔合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。實用文檔單藥治療控制率低，多數(shù)使用聯(lián)合治療“超過2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓”JNC7“血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)的病人中的60％使用了兩種或兩種以上的藥物，只有30％的病人使用了一種藥物?！盇LLHAT研究“隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥”中國高血壓防治指南（2005修訂版）實用文檔

HOTstudy:目標血壓大多數(shù)能夠逐步達到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)實用文檔UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴格嚴格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)實用文檔使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應率降低及不良反應程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。實用文檔歐洲高血壓指南2003利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑阻滯劑AT1受體阻滯劑不同降壓藥的可能聯(lián)合,實線為最合理聯(lián)合,有外框的藥物已有對照干預試驗證明有益

阻滯劑實用文檔固定小劑量復方制劑

不同作用機制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等。實用文檔固定復方制劑和聯(lián)合用藥病人依從性的比較10090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%PercentageofpatientsfullyadherentFixed-dosecombinationCoadministrationof2pillsSturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005實用文檔使用長效降壓藥長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險。可提高患者治療的依從性。Greenberg匯總了26項臨床研究的結果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。實用文檔血壓控制目標值高血壓患者 <138/83mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg腎功受損：蛋白尿<1g/24h<130/80mmHg腎功受損：蛋白尿>1g/24h<125/75mmHg實用文檔全面降低心血管危險高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應進行評估和危險分層，并干預所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿?。?，適當處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。實用文檔高血壓治療的目標 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險.在治療高血壓的同時,干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病),并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.

實用文檔病例分析

陳某，女，67歲以“間斷頭暈5年，加重5天”為主訴入院。近5年反復發(fā)作頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、無肢體活動及意識障礙，活動時無胸悶、胸痛、氣促等，無間歇性跛行，測血壓最高達165/90mmHg，未正規(guī)治療。5天前再次出現(xiàn)頭暈癥狀，收入院。既往糖尿病2年。有陣發(fā)性房顫病史1年。

實用文檔體格檢查：BP:160/85mmHg，眼瞼無浮腫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界稍向左擴大，心率80次/分，律齊，A2>P2，未聞及病理性雜音。肝脾未觸及，臍周未聞及血管雜音。雙下肢輕度浮腫。病理征（-）。

輔助檢查：血糖血脂：FBS7.2，TC5.2，TG2.1，LDL-C3.52，HDL-C1.03(單位：mmol/l)ECG竇性心律，電軸左偏，左室高電壓伴ST-T異常心臟彩超：LA38mm，LVEDD50mm，LVPWT13mm，IVST12mm，LVEF0.51實用文檔討論的問題還有哪些檢查可以考慮？對這個患者有什么總體印象?患者的降壓治療方案？實用文檔血常規(guī)肝、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白CRP，hyc，UAOGTT、GHbA1c胸片動態(tài)血壓動態(tài)心電圖頸動脈超聲：IMT

尚需完善的檢查實用文檔

總體印象存在

高血壓2級，高危LVH陣發(fā)性房顫2型糖尿病高脂血癥潛在冠心病心功能不全腦血管病實用文檔治療建議？依據(jù)？實用文檔實用文檔定量預后的危險分層實用文檔如何選擇本病例病人有LVH、糖尿病.ARB在這兩方面有獨特的優(yōu)勢。ARB對提高胰島素敏感性有益，對改善認知功能、減少房顫可能有益。全面降低卒中風險。老年婦女應用噻嗪類藥物對改善骨質(zhì)疏松可能有益實用文檔分析：高血壓2級，高危治療：ARB+利尿劑=海捷壓如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種常為噻嗪類利尿劑.ARB:2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，左室肥厚，ACEI導致咳嗽實用文檔利尿劑（氫氯噻嗪）ARB(氯沙坦)控制容量抑制血管收縮(外周阻力

)強效控制血壓海捷亞獨特固定復方制劑實用文檔海捷亞?控制ISH患者血壓水平與氨氯地平10mg(2片)相當MVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489坐位谷值收縮壓降低(mmHg)-氯沙坦-氨氯地平-海捷亞-氨氯地平2片-海捷亞2片-氨氯地平2片+25mgHCTZN=432N=425快速強效，控制血壓周實用文檔海捷亞?ISH患者耐受性顯著優(yōu)于氨氯地平MVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489*p<0.001+p<0.002*+*N=432N=425快速強效，控制血壓不良反應發(fā)生率(%)實用文檔AdaptedfromMacKayJHetalArchInternMed156:278-285,1996，B;asGEetalAmerican.JH2003vol16No.5116A12周時，坐位DBP的平均改變值(mmHg)n=114海捷亞

-高效平穩(wěn)的血壓控制，谷峰比值T/P=85%

24小時降壓平滑指數(shù)高達1.2快速強效，控制血壓80例高血壓患者，2周安慰劑洗脫，4周治療，ABPM監(jiān)測實用文檔LIFE研究：科素亞同等降壓基礎上

進一步降低LVMILIFE各研究年自基線的變化變化(g/m2)DevereuxetalCirculation2004;110(11):1456–1462.氯沙坦(n=479)阿替洛爾(n=481)–20–15–10–50–25第1年第2年第3年第4年第5年最后一次

超聲心動圖檢查p=0.021實用文檔血壓與基線的變化(mmHg)科素亞方案(n=121)卡維地洛方案(n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)Conlin,PR.JClinHypertens2000;2:253–257科素亞比CCB、

阻滯劑和ACEI

更有效降低LVMI*+*P<0.001,+P<0.05vs基線*實用文檔0612182430364248546066012345678時間(月)首發(fā)事件患者比例

(%)相對危險:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相對危險:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001LIFE研究：氯沙坦在同等降壓基礎上

進一步減少新發(fā)房