病理科規(guī)章制度【篇一：病理科工作制度】病理科總體工作制度病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質的病理醫(yī)師簽發(fā)。病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。臨床醫(yī)師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。制定的《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優(yōu)質服務，并注意保護患者的隱私。病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。病理醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。病理科技術人員應嚴格執(zhí)行《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的技術操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。病理標本送檢制度采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的7－10倍收，以避免丟失標本。4.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。病理診斷室工作制度病理醫(yī)師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。進行初檢的病理醫(yī)師，應提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。負責復檢的病理醫(yī)師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫(yī)師會診必要時約見患者或患者親屬，了解病情。臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。病理科自接受送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。病理科技術室工作制度1、病理科技術人員應嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。2、熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。3、在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。4、負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5、病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應每日1400以前出片；冷凍切片一般應在15~20分鐘以內出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。6、按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7、嚴格執(zhí)行北京市物價局的收費標準。8、常用的特殊染色項目在1~2日內完成，免疫組化項目2日內完成。9、每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理工作制度1、常規(guī)活檢、手術中快速活檢、細胞病理學檢查和尸檢等的文字資料、非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其它相關資料均為有價值的醫(yī)學資料，皆由病理科按照本制度規(guī)定妥為保存。2、病理科設立病理檔案資料室?！酒翰±砜埔?guī)章制度】病理科規(guī)章制度（2015年）rLrt第一版四川友誼醫(yī)院二c一五年九月目錄1人員管理41.1人員準入制度員工健康管理制度醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度進修、實習人員管理制度人員檔案管理制度1.7值班制度2設施與設備管理2.1設備管理制度實驗室設備檢測、維護制度辦公用品、耗材及試劑管理制度13標本管理113.1病理項目種類3.2標本運送制度3.3標本交接制度不合格標本處理制度與程序4分析前質量管理4.1取材室管理制度4.2組織標本取材制度144.3常規(guī)組織學標本制片制度細胞制片室工作制度冰凍切片室工作制度特殊染色區(qū)工作制度

免疫組化染色區(qū)工作制度5分析質量管理195.1診斷室工作制度5.2病理技術室工作制度206分析后質量管理217記錄管理217.1差錯事故登記制度218報告管理208.1病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度22病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理程序229危急值管理239.1病理科“危急值”項目及報告范圍249.2病理科“危急值”報告流程2410安全管理2510.1病理科實驗室生物安全防護制度2510.2病理科實驗室安全與環(huán)境保護2611患者隱私保護12技術分級管理12.1病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序病理科各級各類人員崗位職責13信息管理13.1病案管理13.2實驗室信息管理系統(tǒng)1人員管理1.1人員準入制度1.1.1病理科工作人員必須具備相關專業(yè)教育經歷和資質，相應的專和設備技術性能，并持有我省相關上崗證。業(yè)技術知識及工作經驗，熟練掌握自己工作范的技術標準、方法業(yè)技術知識及工作經驗，熟練掌握自己工作范的技術標準、方法從事病理科工作的人員必須進行上崗前體檢并體檢合格。1.1.3所有工作人員必須接受相關生物安全知識、法規(guī)制度培訓并考試合格。1.1.4應熟練掌握與崗位工作有關的方法和操作規(guī)程，能獨立進行操作和結果的處理，分析和解決工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環(huán)節(jié)的工作質量。應熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。工作人員在下列情況下進入工作區(qū)需經科室負責人同意：身體出現(xiàn)開放性損傷；患發(fā)熱性疾??；呼吸道感染或其它導致抵抗力下降的情況；正在使用免疫抑制劑；e)妊娠。外單位來病理科參觀、學習人員進入科室應經院相關部門批準并遵守科室生物安全相關規(guī)章制度。通過培訓掌握責任區(qū)內生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全知識和技術，個體防護方法等，熟悉崗位所需消毒知識和技術，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。員工健康管理制度1.2.1實驗室人員體檢制度：新從事本科室工作的人員必須進行上崗前體檢，不符合崗位健康要求者不得從事相關工作。保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關工作。負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。1.1.3實驗室人員免疫預防制度：實驗室人員應根據(jù)崗位需要進行免疫接種和預防性服藥。實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預防性服藥。發(fā)生實驗室意外事件或生物安全事故后應根據(jù)需要進行必要的應急免疫接種或預防性服藥。1.1.4發(fā)生事故后的人員管理：a)發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應制度進行相關人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀察，發(fā)現(xiàn)異常應臨時性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后方可上崗。b)發(fā)生重大感染事故后，應采取有效措施盡量控制人員感染范圍。1.3醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計劃如下：a）定期安排人員附上級醫(yī)院進修學習；b）技術人員在上級醫(yī)師的帶領下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術；c）病理科診斷組或技術組學習期間，在上級醫(yī)師的帶領下參加取材、初步診斷、復診；d） 每月進行業(yè)務講座一次；e） 積極參加疑難病理讀片會，開闊視野；f） 積極參加省、國家級病理學術會1-2次；g） 鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。1.4醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度為進一步提高病理醫(yī)師的診斷水平，完成階段培養(yǎng)病理醫(yī)師的任務實現(xiàn)科室人才梯隊的規(guī)范化建設，科室對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師實行專業(yè)水平定期考核制度?！酒翰±砜埔?guī)章制度】病理科建設與管理指南（試行）一、 病理科的工作范疇二、 病理科的設置及基本條件（一） 病理科的設置（二） 病理科人員的數(shù)量（三） 病理醫(yī)師和技術員的任職要求（四） 病理科的用房（五） 病理科必須的專業(yè)技術設備（六） 專業(yè)參考圖書三、 病理科規(guī)章制度（一）病理科工作制度?????????????10（二） 病理科人員準入制度（三） 病理科員工健康管理制度（四） 病理科消毒隔離及核查制度（五）病理科各級各類人員崗位職責??????????????（六）病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃（七） 病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度（八） 病理科技術人員資格與分級授權管理制度與程序（九） 病理科標本驗收制度（十）不合格標本處理制度與程序（十一）病理科標本檢查和取材制度?????????????18（十二）病理科查對及工作交接制度???????????????19（十三）病理科診斷工作制度及流程??????????????19（十四）術中冷凍病理診斷工作制度及流程（十五）細胞學篩查與診斷制度與流程????????????.21（十六）病理科免疫組化及特殊染色工作制度??????????（十七）病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內會診制度????????22（十八）病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序（十九）病理科危急值報告制度及流程?????????????24（二十）病理科與臨床科室溝通制度與流程?????????????（二十四）（二十五）（二十六）（二十七）（二十八）（二十九）病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度病理科尸體解剖工作制度?????????????????病理科資料檔案管理制度病理科切片、涂片借閱制度病理科工作量統(tǒng)計制度病理科教學、科研管理制度（三十）病理科進修、實習人員管理制度（三十一）（三十二）（三十三）（三十四）（三十五）（三十六）病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度病理科危險化學品管理制度??????????????32病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度病理科設備管理制度病理科設備使用制度及程序病理科生物安全管理制度1.病理科實驗室生物安全小組職責2.病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應急預案病理科主任生物安全職責病理科技術組長生物安全職責病理科技師生物安全職責病理科實驗室人員準入制度病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓和考核制度病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度病理科實驗室生物安全自查制度病理科實驗室設備檢測、維護制度病理科實驗室生物安全防護制度病理科實驗室操作安全規(guī)程病理科生物病理樣本管理制度（三十七）（三十八）（三十九）病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程???????????44病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序?????????45病理科保密制度（四十）病理科實驗室安全與環(huán)境保護（四十一）（四十二）病理科質量管理制度??????????????病理科全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程（四十六）（四十七）（四十八）（四十九）病理科差錯事故登記制度免疫組織化學檢查應急預案冰凍檢查應急預案病理科意外事件處理與報告制度（五十）病理科緊急情況處理規(guī)程及應急預案（五十一）（五十二）（五十三）（五十四）（五十五）病理科火災應急預案病理標本處理意外緊急預案病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度病理科安全保衛(wèi)制度病理科服務承諾（便民措施）四、 病理科工作質量控制規(guī)程（一）標本采集、送檢及固定要求?????????????（二）病理科申請單填寫規(guī)范?????????????（三）病理科診斷規(guī)范????????????????????62（四）病理科技術操作規(guī)范??????????????????69（五）病理科標本檢查和取材操作常規(guī)?????????????（六）對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序??????（七）細胞學診斷規(guī)范???????????????????（八）細胞學標本采集規(guī)范?????????????????（九）病理科尸檢操作規(guī)范??????????????????（十）參加尸檢病理醫(yī)師和技術人員培訓與考核授權的規(guī)定與程序??（十一）尸體檢驗病理診斷報告（十二）特殊染色（組織化學染色）規(guī)范（十三）特殊染色技術員培訓、授權的規(guī)定與程序（十四）特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術規(guī)程（十五）免疫組織化學技術員培訓與考核授權的規(guī)定與程序（十六）免疫組織化學操作規(guī)范與程序（十七）本實驗室每種免疫組織化學染色的操作規(guī)程（十八）免疫組織化學染色和結果判讀???????106（十九）分子病理檢測（二十）病理科室內質量控制（二十一）（二十二）（二十三）（二十四）病理科室間質量評價參加評價活動項目的目錄/清單參加省級室間質量評價計劃或能力驗證計劃參加國家級間質量評價計劃或能力驗證計劃病理科建設與管理指南衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《病理科建設與管理指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：為指導和加強醫(yī)療機構病理科的規(guī)范化建設和管理，促進病理學科的發(fā)展，根