新型隱球菌性顱內(nèi)感染的臨床特點(diǎn)及腦脊液隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用

隨著免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和hiv感染病例的增加，新型隱窩性顱內(nèi)感染的病例逐漸增多。新型隱球菌顱內(nèi)感染是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病。該病多發(fā)生于機(jī)體免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑、應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)等情況。由于新型隱球菌性腦膜炎沒有特異性的表現(xiàn),往往導(dǎo)致誤診誤治。因此本研究對(duì)本院78例新型隱球菌顱內(nèi)感染患者的臨床特點(diǎn)及其抗原檢測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例的來(lái)源2002年1月～2007年5月在華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院住院期間被確診為隱球菌性腦膜炎或隱球菌性腦炎的78例患者。1.2本研究新型隱球菌顱內(nèi)感染的發(fā)病規(guī)律、臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查、血清細(xì)胞免疫學(xué)檢查及影像學(xué)檢查。1.3學(xué)習(xí)方法回顧性臨床研究,采用臨床病例分析統(tǒng)計(jì)方法。對(duì)腦脊液進(jìn)行常規(guī),生化和抗原檢測(cè)。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示。1.4抗癲癇試驗(yàn)方法本研究的隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)(CALAS)試劑盒和方法標(biāo)準(zhǔn)均由北京九強(qiáng)公司提供。1.4.1心密封制備無(wú)菌操作下收集的標(biāo)本在相對(duì)離心力為1000r/min條件下離心15min;吸取腦脊液放入消毒容器中,密封:立即作試驗(yàn)或-20℃冷凍保存?zhèn)溆?或者加消毒水以最終濃度為0.01%儲(chǔ)存。每次試驗(yàn)前把腦脊液放入沸水浴中5min,試驗(yàn)前冷卻3～4min。1.4.2標(biāo)記圈內(nèi)添加單一質(zhì)控試劑,添加陰性質(zhì)控膠乳取出足夠做當(dāng)天質(zhì)控和患者標(biāo)本的測(cè)試卡;在測(cè)試卡上用標(biāo)記筆標(biāo)注質(zhì)控和患者標(biāo)本的位置;垂直拿瓶,在畫好的兩個(gè)標(biāo)記圈內(nèi)各滴一滴陽(yáng)性質(zhì)控試劑;在另外兩個(gè)標(biāo)記圈內(nèi)分別滴25μl抗體質(zhì)控和25μl陰性質(zhì)控;同一患者標(biāo)本在兩個(gè)指定的標(biāo)記圈內(nèi)各滴25μl;垂直拿瓶,在標(biāo)記圈內(nèi)各滴一滴檢測(cè)膠乳;用相同的方式在同一標(biāo)本另一標(biāo)記圈內(nèi)加一滴質(zhì)控膠乳;充分混合標(biāo)記圈里的內(nèi)容物;用手順時(shí)針劃圓弧樣輕輕晃動(dòng)測(cè)試卡約5min,防止溢出標(biāo)記圈外;立即讀數(shù),從陰性到4+評(píng)價(jià)反應(yīng)強(qiáng)度。1.4.3乳狀懸液的凝塊陰性(-):未見凝塊的均勻懸浮液。陽(yáng)性分1+:乳狀懸液中有細(xì)小凝塊;2+:輕微渾濁懸液中有小而分明的凝塊;3+:澄清的懸液中有大小不等的凝塊;4+:非常澄清的懸液中有大塊凝塊。1.4.4反應(yīng)效價(jià)與評(píng)論員的確定(1)陰性:患者標(biāo)本與檢測(cè)膠乳的反應(yīng)為陰性或1+,則報(bào)告為陰性。反應(yīng)為1+則表明可能有隱球菌感染,如果患者癥狀提示有隱球菌感染,一定要做標(biāo)本培養(yǎng);(2)陽(yáng)性:患者標(biāo)本用檢測(cè)膠乳和質(zhì)控膠乳滴定,與檢測(cè)膠乳的反應(yīng)效價(jià)表現(xiàn)為2+甚至更高,則用最高稀釋度來(lái)表明這個(gè)反應(yīng)的效價(jià)。當(dāng)腦脊液凝集效價(jià)為1∶4或者低于1∶4時(shí),推斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染新型隱球菌,應(yīng)跟蹤檢查并做出培養(yǎng);患者腦脊液效價(jià)為1∶8或者更高時(shí),強(qiáng)烈提示感染新型隱球菌;(3)陽(yáng)性與非特異性干擾:如果標(biāo)本與檢測(cè)膠乳的效價(jià)濃度至少高于因非特異性干擾所致效價(jià)濃度的4倍,應(yīng)報(bào)告為有非特異性干擾的陽(yáng)性,并說(shuō)明標(biāo)本效價(jià)相對(duì)于檢測(cè)膠乳和質(zhì)控膠乳;(4)因非特異性干擾而至實(shí)驗(yàn)無(wú)效:如果標(biāo)本與檢測(cè)膠乳的效價(jià)沒有高出質(zhì)控膠乳的4倍,則是因?yàn)榉翘禺愋愿蓴_而至實(shí)驗(yàn)無(wú)效。2結(jié)果2.1一般數(shù)據(jù)2.1.1性別男46例,女32例,年齡21～65歲,平均年齡32歲。2.1.2住院期間的病史3d至3月,平均31d。2.1.3接觸史有鴿子接觸史者6例,雞或家禽接觸史者20例。2.1.4合并疾病類型15例(19.2%)患者有基礎(chǔ)疾病或合并疾病,包括結(jié)核5例,糖尿病10例,血吸蟲病2例,隱球菌性肺炎1例。既往無(wú)基礎(chǔ)疾病者63例(80.8%)。2.2臨床表現(xiàn)2.2.1感染的形式69例(88.5%)為亞急性或慢性起病,9例(11.5%)為急性起病。2.2.2熱伴發(fā)熱并發(fā)癥單純頭痛起病者13例(16.7%),頭痛伴發(fā)熱起病者50例(64.1%),單純發(fā)熱起病者12例(15.4%),低熱伴精神異常者3例(3.8%)。2.2.3表1顯示了常見的癥狀2.2.4bruzenski征(1)腦膜刺激征:頸抵抗71例(91.0%),Kernig征陽(yáng)性68例(87.2%),Bruzinski征陽(yáng)性57例(73.1%);(2)腦神經(jīng)受損體征:65例(83.3%)出現(xiàn)腦神經(jīng)受損,其中視神經(jīng)損害(45例)最常見,表現(xiàn)為視力減退;動(dòng)眼及外展神經(jīng)麻痹共16例;聽神經(jīng)損害4例;(3)病理征:病理征陽(yáng)性19例(24.4%)。2.2.5顱內(nèi)壓升高的癥狀視乳頭水腫41例(52.6%),后期視乳頭萎縮1例(1.3%)。2.2.6臨床定位單純累及腦膜者73例(93.6%),同時(shí)累及腦實(shí)質(zhì)者4例(5.1%),單純累及腦實(shí)質(zhì)者1例。2.3實(shí)驗(yàn)室檢查2.3.1表2顯示了腦脊液的檢查2.3.2表3顯示了疾病的原學(xué)和核電站的檢查2.4腦實(shí)質(zhì)低密度灶與ct增強(qiáng)78例行CT檢查,其中51例發(fā)現(xiàn)異常。梗阻性腦積水24例,腦實(shí)質(zhì)低密度灶13例,CT增強(qiáng)見腦膜強(qiáng)化20例;CT未見異常27例。21例行頭顱MRI檢查,8例陽(yáng)性,其中腦積水6例,肉芽腫2例,小腦病灶1例。3不同的原因感染新型隱球菌廣泛分布于自然界,為條件致病菌。新型隱球菌感染常繼發(fā)于AIDS、免疫缺陷病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、惡性腫瘤,但仍有病例感染原因不詳。隱球菌多侵犯腦膜、肺、皮膚,引起相應(yīng)部位感染的征象。新型隱球菌可以從呼吸道或鼻腔粘膜侵入人體,當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可播散進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),在腦膜和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行大量增殖,形成炎性肉芽腫。通過對(duì)78例患者臨床表現(xiàn)的分析,可以歸納為以下特點(diǎn):(1)新型隱球菌腦膜受損比腦實(shí)質(zhì)多見;(2)多以亞急性或慢起病,也可以出現(xiàn)急性起病;(3)早期以頭痛多見,但是癥狀和部位很不典型,以陣發(fā)性為主,如果頭痛逐漸加重成持續(xù)性并伴有發(fā)熱,應(yīng)考慮此病;(4)部分患者以視神經(jīng)損害為主,隨著病程進(jìn)展,其它神經(jīng)也可受累;(5)新型隱球菌顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)沒有特異性,所以必須依靠實(shí)驗(yàn)室檢查;(6)患者均有必要行HIV相關(guān)檢測(cè)。本實(shí)驗(yàn)的部分患者做了相關(guān)血清學(xué)的檢測(cè),目前尚沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。但是由于AIDS的病例數(shù)不斷增加,臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)警惕。腦脊液結(jié)果分析如下:(1)并非所有新型隱球菌顱內(nèi)感染患者的腦脊液檢查均呈經(jīng)典的三高一低改變,即壓力增高、以淋巴細(xì)胞增高為主的細(xì)胞數(shù)增高、蛋白含量增高、糖含量低。部分病例可僅表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)輕度增高,或蛋白增高,所以對(duì)腦脊液變化不典型者,不能輕易排除新型隱球菌感染;(2)經(jīng)4周治療后腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖及氯化物有所好轉(zhuǎn)。由于用藥和病情的不同,因此腦脊液的變化是否能作為新型隱球菌感染診斷和療效評(píng)價(jià)的依據(jù),有待進(jìn)一步研究。CT檢查可見彌漫性腦膜強(qiáng)化、腦積水、腦水腫、肉芽腫,但是沒有特異性,部分患者可以沒有任何變化。病原學(xué)檢查的分析:(1)墨汁涂片雖然為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是首次腦脊液檢查陽(yáng)性率并不高,需多次腰穿涂片檢查,且極少數(shù)病例多次腰穿仍然是陰性;(2)腦脊液真菌培養(yǎng)可以提高檢測(cè)率,所以每次腰穿必須進(jìn)行真菌培養(yǎng)的相關(guān)檢查;(3)如果多次涂片和培養(yǎng)檢查均為陰性,則增加了診斷的困難,建議行新型隱球菌抗原檢查。隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)(CALAS)是包被有抗隱球菌球蛋白的膠乳顆粒作為檢測(cè)膠乳,膠乳試劑與隱球菌多糖莢膜抗原反應(yīng)產(chǎn)生肉眼可見凝塊。正常球蛋白包被膠乳顆粒作為質(zhì)控膠乳。非特異性干擾由標(biāo)本中的某些巨球蛋白(如風(fēng)濕因子)產(chǎn)生。用鏈霉蛋白酶處理血清標(biāo)本可以除去風(fēng)濕因子及其非特異性干擾。非特異性干擾通過質(zhì)控膠乳來(lái)檢測(cè)。質(zhì)控膠乳與檢測(cè)膠乳的凝集作用需要這兩種試劑與倍比稀釋的標(biāo)本作用。如果標(biāo)本與檢測(cè)膠乳反應(yīng)的效價(jià)濃度比質(zhì)控膠乳反應(yīng)的高出4倍,則提示有隱球菌感染,需要繼續(xù)跟蹤以后疾病過程中收集的標(biāo)本及標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果。若低于4倍效價(jià)的差異,認(rèn)為是可疑結(jié)果,推薦繼續(xù)跟蹤檢查。試驗(yàn)陰性并不能排除有隱球菌感染,尤其是臨床高度懷疑有隱球菌感染征象時(shí)。隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)(CALAS)的測(cè)試有助于診斷和判斷疾病的發(fā)展。效價(jià)下降通常與臨床癥狀改善有關(guān),不恰當(dāng)?shù)闹委煂?dǎo)致效價(jià)升高或固定不變。未經(jīng)治療患者的體液內(nèi)有隱球菌抗原提示活動(dòng)性感染。然而,在一些經(jīng)過治療的患者中效價(jià)在一段時(shí)間內(nèi)仍可在低水平保持陽(yáng)性,但并沒有證明發(fā)現(xiàn)致病菌,提示抗原檢查不能作為治愈的指標(biāo)。新型隱球菌的治療目標(biāo)是清除患者腦脊液的致病菌,而不是使抗原轉(zhuǎn)陰。未經(jīng)治療的患者的血清和腦脊液中存在隱球菌抗原表明疾病呈活動(dòng)性;效價(jià)下降表明經(jīng)過有效的治療,可能隨著治療好轉(zhuǎn),新型隱球菌抗原產(chǎn)生減少;效價(jià)不變表明治療不適當(dāng)。本次試驗(yàn)中使用的隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)的鏈霉蛋白酶可以降低下面因素的干擾:(1)類風(fēng)濕因子;(2)高抗原濃度時(shí)的前帶現(xiàn)象的影響;(3)由于用特效抗生素治療掩蓋抗原而致假陰性。在沒有HIV感染的患者中(特別是免疫功能沒有明顯損害)新型隱球菌顱內(nèi)感染患者的腦脊液培養(yǎng)和抗原檢測(cè)有時(shí)呈陰性,診斷難度加大。因此增加腦脊液的檢測(cè)和重復(fù)的腰穿是必要的。墨汁染色在AIDS患者陽(yáng)性率為70%～90%,非AIDS患者陽(yáng)性率最高僅為50%。在本研究中當(dāng)?shù)?次腰穿墨汁染色與真菌培養(yǎng)均為陰性時(shí),CALAS陽(yáng)性率為97.4%?？梢奀ALAS最大的價(jià)值是為早期診斷提供依據(jù)。本研究中第1次腰穿新型隱球菌抗原檢查為陰性者,在2次腰穿檢查為陽(yáng)性,通過2次腰穿檢查,新型隱球菌抗原檢查的陽(yáng)性率為100%,未發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性。但國(guó)外報(bào)道有莢膜的新型隱球菌抗原敏感性為76%,特異性為98.8%,這可能與此次研究樣本量太少有關(guān)。目前已有缺乏莢膜的新型隱球菌顱內(nèi)感染病例報(bào)道,其墨汁染色、真菌培養(yǎng)和隱球菌抗原膠乳凝集系統(tǒng)均不能提供診斷幫助。由于沒有莢膜,墨汁染色和隱球菌多糖莢膜