急性胰腺炎的診治體會目的：探討急性胰腺炎的發(fā)病特點、診斷要點及治療方法。方法：回顧分析八p 本院2022年3月-2022年7月間49例急性胰腺炎患者的臨床。結(jié)果：26例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，12例行非手術(shù)治療+EST后痊愈；7例合并壞死感染者行外科手術(shù)，6例給予連續(xù)性血液濾過治療，1例因MODS死亡，1例胰漏，其余痊愈。結(jié)論：輕癥急性胰腺炎不伴膽道梗阻者非手術(shù)治療效果良好，伴有梗阻者應(yīng)盡早解除膽道梗阻；重癥急性胰腺炎伴有高脂血癥、腎功能衰竭、多器官功能衰竭等，不伴感染者，可行血液濾過；壞死感染者，應(yīng)盡早手術(shù)，手術(shù)應(yīng)盡量簡單有效，時間應(yīng)盡可能短。急性胰腺炎；診斷；治療急性胰腺炎是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎、膽囊炎、潰瘍病穿孔，且近年來呈上升趨勢［1］。臨床上根據(jù)病情輕重分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。前者病情輕，預(yù)后良好；而后者病情兇險，死亡率高。隨著藥物的發(fā)展及治療技術(shù)的改進提高，急性胰腺炎的預(yù)后有了很大改善。本院2022年3月-2022年7月收治胰腺炎49例，現(xiàn)對其臨床表現(xiàn)及診治分析F 總結(jié)如下。1與方法1.1一般本組患者男31例，女18例，年齡21?69歲，平均43.5歲。膽性引起22例，酗酒引起18例，高脂血癥引起5例，其他原因4例。發(fā)病距入院時間3?48h，均有不同程度的腹痛，伴或不伴惡心嘔吐、腹脹等癥狀。均經(jīng)B超或CT檢查，并行淀粉酶測定。均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。1.2治療方法1.2.1所有患者入院后均常規(guī)行禁食水、胃腸減壓；應(yīng)用生長抑素及其類似物以抑制胰腺分泌活性；預(yù)防性應(yīng)用敏感且可透過血胰屏障的抗生素；應(yīng)用靜脈營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂治療；SAP患者，合并急性腎功能障礙、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及多器官功能不全綜合征（MODS），給予連續(xù)性血液濾過治療。1.2.2外科手術(shù)治療（1）膽性胰腺炎合并有膽道梗阻者，6?8h腹痛無好轉(zhuǎn)，即行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）擴大乳頭開口，取出結(jié)石，解除梗阻；無膽道梗阻者，待胰腺炎好轉(zhuǎn)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（2）胰腺壞死組織并感染者，行壞死組織清除術(shù)，并留置多枚引流管，術(shù)后給予引流沖洗。（3）腹腔間隔室綜合征經(jīng)非手術(shù)治療無效或伴有心肺功能障礙、腎功能不全時行手術(shù)減壓。2結(jié)果26例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，12例行非手術(shù)治療+EST后痊愈；7例合并壞死感染者行外科手術(shù)，6例給予連續(xù)性血液濾過治療，1例因MODS死亡，1例胰痿，2例假性囊腫形成，其余痊愈。3討論急性胰腺炎是發(fā)生于胰腺的炎癥性疾病，嚴(yán)重程度從胰腺輕度水腫到實質(zhì)功能障礙至出現(xiàn)壞死而不一。臨床表現(xiàn)差別較大，可從僅有輕度腹痛直到出現(xiàn)一系列危重表現(xiàn)，如低血壓、水電解質(zhì)紊亂、膿毒敗血癥、MODS，甚至死亡。3.1病因及發(fā)病機制急性胰腺炎雖是一個獨立的疾病，但是它的病因復(fù)雜，國內(nèi)最常見的原因是膽道疾病，而國外則以酒精中毒為主。近年來隨著生活條件的改善，人們的飲食習(xí)慣發(fā)生很大變化，高脂血癥患者越來越多，由此引起的胰腺炎正逐漸上升為第三位病因［2］，本組中即有5例患者為高脂血癥引起，占患者總數(shù)的10.2%。不同病因所誘發(fā)的胰腺炎的機制雖不同，但最終都是胰管內(nèi)的胰蛋白分解酶原群被活化，并從胰管內(nèi)溢出，對含有蛋白質(zhì)及脂肪的胰腺組織及血管壁發(fā)生消化作用，并向周圍組織擴散，引起不同程度的水腫、出血及壞死等病變。所以急性胰腺炎的病變原因是胰腺酶原激活后所造成的自身消化。3.2臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的首發(fā)癥狀即為腹痛。疼痛性質(zhì)多為突發(fā)性劇痛，嚴(yán)重者有明顯的束帶感。疼痛可向肩背部放散。而不同病因所引起胰腺炎的疼痛性質(zhì)有一定區(qū)別，膽性胰腺患者疼痛多起自右上腹，逐漸向左轉(zhuǎn)移；飲酒及暴飲暴食者的疼痛則多直接起自中腹部或左腹部。病變在胰頭，以上腹正中為著，可放射于右肩背部；病變在胰尾則以左上腹左肩背為著。80%患者可合并有惡心嘔吐及腹脹，20%患者可合并黃疸，其他較少見的癥狀有抽搐、皮膚淤斑等。3.3診斷胰腺炎的診斷主要是應(yīng)用影像學(xué)及實驗室檢查。B超是最為常用的檢查手段，可較為清晰地顯示胰腺腫脹程度及滲出情況，且各級醫(yī)院均可開展。但B超檢查也存在一定的局限性：（1）急性胰腺炎時由于炎癥刺激，可引起消化道內(nèi)氣體增多，過多的氣體可導(dǎo)致超聲檢查胰腺顯示率降低。（2）急性胰腺炎早期或病情較輕時，胰腺的形態(tài)和回聲改變可不明顯，不足以導(dǎo)致胰腺聲像圖的變化，因此，急性胰腺炎的診斷不能依賴單次超聲檢查，而應(yīng)多次動態(tài)觀察胰腺的超聲表現(xiàn)。（3）對于肥胖患者及老年患者，由于胰腺回聲較高，依據(jù)胰腺回聲減低診斷急性胰腺炎容易漏診，因此應(yīng)動態(tài)觀察胰腺回聲的變化。（4）肥胖患者腹壁增厚，干擾聲波透過，也影響了超聲的檢查效果。CT掃描以不受腸道充氣、肥胖和臨床狀況干擾為其優(yōu)點，增強CT更可診斷胰腺壞死范圍、壞死程度及胰外侵犯的程度，所以對診斷胰腺炎具有重要價值。急性水腫性胰腺炎CT可表現(xiàn)正常，腺體僅輕微增大，炎癥改變多輕微，如果無發(fā)病前基線片對比則難以發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查以血尿淀粉酶最為重要，結(jié)合影像學(xué)可確立診斷。血淀粉酶一般在72h后降至正常，尿淀粉酶可持續(xù)1?2周，如果淀粉酶持續(xù)不降或呈波浪形，則提示有并發(fā)癥發(fā)生。淀粉酶的高低與病情輕重不成正比。SAP由于大量組織破壞，淀粉酶反而不高。胰腺炎時可出現(xiàn)電解質(zhì)的異常，其中鈣鉀的測定值最為重要，在發(fā)病后2h，即可出現(xiàn)降低，SAP降低更明顯。若血鈣低于2.0mmol/L以下，提示預(yù)后不良。血糖水平在一定程度也可反映胰腺炎的嚴(yán)重程度，在長期禁食狀態(tài)下，血糖仍高于11.0mmol/L則提示胰腺廣泛壞死，預(yù)后不良[2]。本組中有3例患者入院后化驗結(jié)果均未見淀粉酶異常，但血糖明顯升高，血鈣則低至1.8mmol/L以下。3.4鑒別診斷胰腺炎在診斷中應(yīng)注意與以下疾病進行鑒別：（1）急性膽囊炎、膽石癥：其疼痛位于右上腹，可向右肩部放散，Murphy征陽性，肝區(qū)可有叩痛。血尿淀粉酶可有輕度升高。超聲可見膽系結(jié)石、膽囊壁厚毛糙，有利于鑒別。(2)腸系膜血管栓塞：疼痛位置在中腹部，且為突發(fā)劇烈，但腹部體征不相稱，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥癥狀緩解欠佳，且多有心血管病史，血淀粉酶不升高。(3)消化道穿孔：疼痛發(fā)生于上腹部，但很快會波及全腹，并出現(xiàn)板狀腹，叩診可見肺肝濁音界消失，X線檢查可見膈下有游離氣體存在；若為胃后壁穿孔，疼痛可局限于上腹部，腹膜炎癥狀輕，此時X線檢查可行胃注氣試驗鑒別。3.5治療急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的急腹癥，治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對于非膽道梗阻的輕癥胰腺炎，可經(jīng)非手術(shù)治愈。而伴有膽道梗阻者，應(yīng)盡早考慮行手術(shù)以解除梗阻，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組2022年制定的指南首選EST及鼻膽管引流［3］，EST失敗者，要及時行開腹手術(shù)，包括膽囊切除、膽總管切開取石及T型管引流。解除膽道梗阻可有效地降低膽道壓力引流胰管，有利于阻止胰腺炎的進一步加重，再配合禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶等非手術(shù)治療，可獲得良好的療效。本組患者中有12例采用此種方式，效果良好。無梗阻的膽囊結(jié)石患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測下進行非手術(shù)治療，待癥狀好轉(zhuǎn)后行腹腔鏡切除膽囊，以防止復(fù)發(fā)。重癥急性胰腺炎是以胰腺彌漫性出血及組織壞死為主要特征的全身炎癥反應(yīng)性疾病，占急性胰腺炎的10%?20%，病情兇險、并發(fā)癥多、病情進展迅速、病死率高［4］。在多種致病因素的作用下，胰腺壞死嚴(yán)重，大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致毛細血管滲漏，腎衰竭，甚至MODS。在給予常規(guī)行禁食水、胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素、靜脈營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療的前提下，根據(jù)胰腺是否合并感染及壞死情況，筆者分別采用了血液濾過及手術(shù)治療。本組中6例患者出現(xiàn)不同程度的腎功能障礙及電解質(zhì)紊亂，3例甘油三酯（TG）>11.3mmol/L，1例出現(xiàn)MODS，應(yīng)用藥物無法糾正，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療。有研究表明，血液濾過可通過緩解過度炎性反應(yīng)有效保護器官功能［5-7］，還對減少肺水腫的發(fā)生、改善通氣功能和細胞攝氧能力、提高組織氧利用有益。文獻報道，TG>11.3mmol/L易發(fā)生胰腺炎，TG>56.5?67.8mmol/L易發(fā)生劇烈腹痛，而TG<5.65mmol/L不易發(fā)生胰腺炎［8］。要阻斷TG對胰腺的損害，就必須在短期內(nèi)將TG降到5.65mmol/L以下，但降脂藥物無法實現(xiàn)，而血液濾過則可以在短期內(nèi)實現(xiàn)這一目標(biāo)。另7例患者因壞死感染行手術(shù)。感染性胰腺壞死仍是重癥胰腺炎患者死亡的最重要因素，外科手術(shù)干預(yù)仍是治療感染性胰腺壞死、降低重癥急性胰腺炎死亡率的主要手段［9］。術(shù)中盡可能地清除壞死組織，并放置多枚引流管，術(shù)后可給予沖洗。手術(shù)時機的選擇一直以來頗有爭議，有學(xué)者認(rèn)為在病情允許的條件下，可適當(dāng)?shù)耐七t手術(shù)時間，以使壞死胰腺組織的范圍局限，病變組織的界限相對清晰，從而降低手術(shù)的難度，也可使各種形式的引流更有針對性。筆者認(rèn)為單有壞死不合并感染時可采取非手術(shù)治療，包括血液濾過，一旦出現(xiàn)感染應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。有學(xué)者主張是否需要外科干預(yù)應(yīng)該由臨床實際情況綜合決定，而不應(yīng)該僅由感染的診斷決定［10］。Besselink等［11］認(rèn)為對于已確定感染存在的患者，若全身狀態(tài)尚可，病情相對穩(wěn)定，應(yīng)在積極的非手術(shù)治療下將外科手術(shù)干預(yù)的時間盡量延遲（至發(fā)病30d后）。若手術(shù)應(yīng)盡量簡單有效，時間應(yīng)盡可能短。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腹腔壓力升高超過20cmH2O,即所謂腹腔間隔室綜合征時，提示病情嚴(yán)重，需及時治療。治療方法的選擇與腹腔間隔室綜合征時腹壓升高原因有關(guān)：胃腸麻痹脹氣時可給予胃腸減壓、肛管排氣和使用促進胃腸功能恢復(fù)的藥物；腹腔內(nèi)大量積液時可在CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。當(dāng)上述方法無效或引起心肺功能障礙，腎功能衰竭，此時應(yīng)盡早開腹減壓。近年來，隨著對SAP發(fā)病機制的深入研究以及對免疫功能在SAP中的作用研究表明，SAP患者存在明顯的免疫功能損害，其與疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸相互影響、相互作用。孫備等［