疑難病例討論-急性心肌梗死

目錄病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)檢查護(hù)理診斷及護(hù)理措施無創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)患者：30床男：36歲住院號(hào)：364208主訴：因活動(dòng)后呼吸困難1月余，伴咳嗽咳痰2天，查BNP：3270.0ng/l，TNT：3.0ng/l，于2021-1-07-11：36分由感染科轉(zhuǎn)入我科治療。查體：T36.7℃，P117次/分，R22次/分，BP114/80mmHg。患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，生或部分治理，因1月余前開始無明顯誘因出現(xiàn)重體力活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難，無畏寒發(fā)熱，偶有胸痛，無咯血，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛等,未予以重視，近兩天開始出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難加重，伴咳嗽，咳泡沫樣痰液，偶有咳嗽后胸痛不適。病史匯報(bào)入院診斷：1、急性下壁心肌梗死2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3、心功能II級(jí)4、間質(zhì)性肺炎5、I型呼吸衰竭

病史匯報(bào)

既往史有高血壓病史；無藥物過敏史吸煙嗜好20余年，1包/天,無飲酒嗜好,否認(rèn)吸毒史,精神個(gè)性正常。

否認(rèn)家族性遺傳病史個(gè)人史家族史病史匯報(bào)

入科后完善其他相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予：◆按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理告病重，低鹽低脂糖尿病飲食?！糇襻t(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)×24小時(shí)，無創(chuàng)輔助通氣，高流量吸氧6升/分×24小時(shí)，囑絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)。◆給予依諾肝素鈉、阿司匹林抗凝，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，西地蘭強(qiáng)心等對(duì)癥治療。

輔助檢查

◆血?dú)夥治鎏崾荆篒型呼吸衰竭◆胸部CT提示：胸腔積液◆TNT：13.0ng/l◆BNP：3141.2pg/l◆1.竇性心動(dòng)過速◆2.III、avf導(dǎo)聯(lián)呈QR型Q>1/4R◆3.ST段改變病史匯報(bào)◆搶救補(bǔ)記：患者于2021-1-7-09:40訴：胸悶、氣促加重，測(cè)血氧飽和度90%、血壓92/68mmHg、心率134次/分，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即給予0.9%氯化鈉注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.40mg靜脈20分鐘勻速推入，癥狀未緩解，于09:58出現(xiàn)煩躁不安，胸悶、氣促繼續(xù)加重，測(cè)心率180次/分、血氧飽和度79%、血壓62/20mmHg，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液30ml+注射用鹽酸瑞芬太尼1mg靜脈推入3ml、丙泊酚中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液200mg靜脈推入3ml鎮(zhèn)靜，行氣管插管持續(xù)性球囊輔助通氣，并給予0.9%氯化鈉注射液100ml+鹽酸多巴胺注射液100mg靜脈滴入維持血壓，現(xiàn)測(cè)心率109次/分，血壓86/56mmHg，血氧飽和度83%，于10：19遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，引出深黃色尿液約350ml等搶救措施，現(xiàn)仍維持輸液、輸氧通暢。患者病情危重，于10:30家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。根據(jù)以上患者病史提出相關(guān)護(hù)理診斷。護(hù)理診斷1、低效型呼吸形態(tài)2、氣體交換受損3、清理呼吸道無效4、感染的危險(xiǎn)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施低效型呼吸形態(tài)：1、擺好病人體位有利于呼吸。

2、保持供氧通暢

3、鼓勵(lì)深呼吸，鼓勵(lì)病人有效的咳嗽，清除痰液，保持呼吸通暢，必要時(shí)吸痰。

4、操作前向病人解釋，減少病人焦慮。在呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。5、指導(dǎo)患者放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松，鼓勵(lì)患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。氣體交換受損：1、保持病室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。

2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度，濕度50％-70％。

3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。

4、遵醫(yī)囑吸氧，隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。

5、鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢必要時(shí)吸痰。清理呼吸道無效：1、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位應(yīng)注意避免身體滑向床尾。

2、如有痰鳴音，幫助病人咳嗽，指導(dǎo)患者有效咳嗽利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背、有效的咳嗽，在病人咳嗽過程中進(jìn)行指導(dǎo)，排痰前可協(xié)助病人翻身，由下向上、由外向內(nèi)。3、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用感染的危險(xiǎn)：1、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液，最主要囑咐患者要有利于呼吸通暢的體位。

2、密切觀察病情變化，有沒有呼吸困難以及紫紺的加重。

3、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。皮膚完整性受損：1、給病人制定翻身時(shí)間表，每?jī)尚r(shí)更換體位一次?；蚋鶕?jù)患者病情而定取舒適體位。2、經(jīng)常更換臥位以避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身時(shí)避免拖、拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

3、骨隆突出處可墊氣圈或海綿墊保持床鋪平整、清潔干燥

4、保持功能體位。

5、鼓勵(lì)攝入充分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

6、在鼻梁上貼保護(hù)膜，注意罩的形狀和大小要合適，位置良好，固定松緊適中。應(yīng)間歇松開面罩休息，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫以減輕壓迫感和避免皮膚受損。無創(chuàng)輔助通氣相關(guān)知識(shí)無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥1、ARDS早期2、SARS3、心源性水腫4、呼吸睡眠暫停5、肺間質(zhì)纖維化1、急慢性呼吸衰竭。2、Pco2＞45mmhg。3、7＜PH＜7.10。呼吸頻率＞24次/分，輔助肌參與，反常呼吸。4、清醒，有自主呼吸。5、有限制性通氣障礙。6、夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡。無創(chuàng)輔助通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌：1、心跳呼吸暫停

2、自主呼吸微弱、昏迷

3、誤吸可能性高

4、合并其他器官功能衰竭

5、面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形

6、不合作（要具體情況而定）相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌：1、氣道分泌物多、排痰障礙

2、極度緊張

3、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的低氧血癥Pao2＜45mmhg4、近期上腹部手術(shù)后

5、嚴(yán)重肥胖

6、未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣囊

7、上氣道機(jī)械性阻塞、嚴(yán)重肺大泡

8、未經(jīng)治療的鼻出血、鼓膜穿孔無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)由于無創(chuàng)通氣不需要建立人工氣道，因此：優(yōu)點(diǎn)：の插管引起的并發(fā)癥少

の病人容易接受

の上機(jī)和停機(jī)的可調(diào)整余地比較大缺點(diǎn)：の無法提供有效的氣道管理の不能確保標(biāo)準(zhǔn)的精確的通氣支持水平

健康教育無創(chuàng)輔助通氣效果不如有效輔助通氣穩(wěn)定可靠，對(duì)患者配合性的要求比較高。無創(chuàng)輔助通氣需要患者的合作，強(qiáng)調(diào)患者的舒適感，對(duì)患者的舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。1、講述治療的目的（緩解癥狀，幫助康復(fù)）。2、指導(dǎo)患者如何配合。3、如何取下和戴上面罩。4、如何咳痰和進(jìn)食進(jìn)水。5、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。6、進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。發(fā)言：使用呼吸機(jī)的病房要定時(shí)消毒，每日兩次，每次30分鐘。發(fā)言：病房的干濕度要保持在適宜濕度內(nèi)。發(fā)言：病人使用呼吸機(jī)時(shí)面罩使用紗布?jí)|壓在鼻梁處，間隙取下面罩，松緊度要適宜。消除病人的心理焦慮，