從六經辨治寒熱夾雜

冷和熱的寒和熱是八個基本的辨證原則。然而，在現(xiàn)代臨床癥狀的現(xiàn)實中，純冷和純熱的癥狀很少見。另一方面，感冒和冷熱疾病頻繁增多，反之亦然。因此,學習經典,最值得研究和運用的,是寒熱夾雜的證治內容?！秱摗分姓摷昂疅釆A雜之處不少,幾乎遍及六經各系。雖然六經有主表主里之分,但此僅言其發(fā)病之常,非發(fā)病之全,六經不僅各有主證,而且還各有變證,應對現(xiàn)代雜病,只有知常達變,才能用活六經理論與經方。太陽經寒熱夾雜證治“太陽之上,寒氣治之”。太陽之氣,以寒化為常,熱化為變;太陽為一身之藩籬,病位以表為主,以里為次。故太陽為病,以表寒為其常,里熱為其變,外寒不解,陽氣怫郁,郁熱內生則為其常中之變者。1.麻、桂辛溫開表此為太陽風寒郁熱、表而兼里者。其寒閉在太陽經脈肌表,陽郁為熱于太陽所主之胸中,故在發(fā)熱惡寒、脈緊身痛而無汗之時,伴見心胸的煩躁之象。此太陽寒水之經受邪,其所以會兼現(xiàn)郁熱之變證者,乃體實陽盛之人,小腸手經火氣偏旺故也。治療理當于麻、桂辛溫開表之中,少佐石膏清熱除煩之品。2.桂枝二越婢一湯證此亦為太陽風寒郁熱而表兼里者,但因感邪較輕,熱郁也較淺。故其在發(fā)熱惡寒之時,脈緊身痛不顯,間有不徹小汗,煩躁之癥不足以形成,郁熱之機僅從熱多寒少之處流露,治療只需守其法而小其劑,故其用藥與大青龍湯只有一味之差,但用量則一輕一重,區(qū)別懸殊。《珍珠囊藥性賦》:桂枝二越婢一湯僅用麻黃十八銖(四分之三兩),石膏二十四銖(一兩)。陽明經寒熱夾雜證治“陽明之上,燥氣治之”。陽明以熱化為常,寒化為變;陽明居中主土,萬物所歸,以里為主,以表為次。故陽明為病,以里熱為其常,表寒為其變,外感寒邪,也易化熱入里,然而里熱化而未盛,外寒化而未盡,也是其常中之變。1.瀉熱上擾郁熱—麻黃連翹赤小豆湯證此為病起“傷寒”轉屬“黃疸”之例,其因機則為外感風寒,內動濕熱,蘊郁發(fā)黃,病位則本于陽明,殃及膽腑,土壅木郁而始于表也。故其現(xiàn)癥始有發(fā)熱、惡寒、無汗等表寒之象,又有發(fā)黃、身癢、小便不利等“瘀熱”——濕熱內蘊之征。治療貴在解表以透熱于外、利尿以滲濕于下,使其濕熱不得相合,則發(fā)黃失其原由矣。2.梔子生姜豉湯證此為陽明寒滯郁熱,上擾胸膈之證。因傷寒解后,余熱流連陽明所主之胸膺,特現(xiàn)心中懊憹、虛煩不眠之狀,可以梔子豉湯香苦宣泄胸膈郁熱,而若胃中熱為寒郁,不得外達,則嘈雜兼嘔,又宜再加生姜兼與散寒和胃。少陽經寒熱夾雜證治少陽為人身內外出入之樞,故少陽為病,既不主里,也不主表,而以半表半里為其常?！吧訇栔?火氣治之”。少陽本以熱化為常,寒化為變,外感寒邪,也易化熱,但因少陽為樞,病在表里之間,故有外寒傳而未盡,里熱化而未盛之際,半寒半熱也其常中之例也。1.胡類型病機為油、熱以神經營養(yǎng)所需,無“熱”而實此為少陽外感之風寒與內郁之相火進退相爭于表里之間者。小柴胡湯本為少陽傷寒、中風而立,病因之始發(fā)不離風寒,然少陽之上火氣主之,風寒外束,則相火怫郁,內蘊為熱,即成寒熱夾雜之勢。少陽三焦乃一腔之大腑,居軀殼之內,臟器之外,其膜外連腠理,內裹諸臟,離表未遠,入里未深,正當表里出入之分野,適具內外轉樞之契機,因此,少陽受邪,樞機不利,正邪分爭于腠膜——表里之間,邪勝則風寒內逼于里,陽氣伏抑而惡寒,正勝則氣機暫宣,相火發(fā)越于外而發(fā)熱,邪正交爭,互有勝負,即呈寒來熱往,先后交替,休作有時之狀。三焦為通調行水之道,又為游行相火之腑,同具寒熱兩性,風寒一旦外犯少陽,使其氣機轉樞不利,一方面令其游行之相火失于宣達而怫郁在內,則會蓄積于膽腑而犯胃、擾心、薰目、貫耳,病現(xiàn)口苦、咽干、目眩、心煩等癥。另一方面令其通行之水道失于通調而阻滯不行,則會導致水飲停留,或滯于上焦而為咳嗽,或停于中焦而為心下悸,或蓄于下焦而為小便不利等,病癥。故此,柴胡類證實為水火、寒熱混雜于表里之間、上下三焦的復雜病證。2.大柴胡(無大黃)湯證此雖也有少陽寒熱表里夾雜之機,但與小柴胡湯證比較,辨證彼以手經三焦為主,寒多熱少,側重半表之郁,此則以足經膽腑為主,熱多寒少,重在半里之結,論治彼則重在疏透膜腠,必使胸脅滿而無汗得解,此則重在通降腑氣,力求心下滿而便難得除。太陰經寒熱夾雜證治《經》曰:“陽明之上,燥氣治之,中見太陰……太陰之上,濕氣治之,中見陽明,所謂本也”?？芍?太陰陽明作為陰陽表里關系,在生理上濕燥互制為用:陽明,兩陽合明,旺盛的陽氣需得太陰之濕制其燥亢,方能氣和無病,燥得濕濟而無亢烈之害;而太陰本濕標陰,從本氣之濕,必得陽明中氣之燥化,才不致濕泛無度。太陰為足經司令、手經從化,傷寒內傳太陰,若從脾土轉化,則得濕氣有余,更從寒濕轉化,即現(xiàn)其主證(如理中湯證),但若從肺金轉化,則得中見之燥氣,則也可寒從熱化而現(xiàn)變證(即麻杏甘石湯證)。麻杏甘石湯證為太陽病汗不得法,太陽表邪不解,化熱入里,內壅于肺,導致肺氣上逆而發(fā)喘汗之癥,屬太陰為病之手經變證。本證與大青龍湯證雖然同屬外寒里熱之類,但大青龍湯證病在太陽寒水之經,表寒重而里熱輕,癥必有惡寒無汗而身痛,脈必緊中見數(shù)。麻杏甘石湯證,病在太陰清金之臟,里熱重而表寒輕,癥必有惡寒不顯、汗出時作而喘喝氣粗,脈多大中見滑。少陰寒熱夾雜證治“少陰之上,熱氣治之”,而其熱氣乃心火腎水互濟蒸化而成。少陰為病,水火失濟則通常為熱化太過與熱化不足兩端,而寒熱夾雜者相對較少。嚴格來說,《傷寒論》中并無突出的寒熱夾雜之證,但在里有虛寒的同時,兼見外有發(fā)熱者則時有見之,因其疑似于表熱里寒證,在此也略加分析,以利鑒別。1.白通加豬汁液湯證的質性此乃陽虛客寒,直中少陰之表,純屬寒證。少陰寒化證主里虛寒證,本不應有發(fā)熱之癥,此見發(fā)熱者,乃客寒在表,在表之衛(wèi)陽與風寒抗爭,故見發(fā)熱。但是,少陰陽虛之人何以有衛(wèi)陽與邪氣抗爭呢?是陽虛未甚,尚有一定的力量能夠隅邪于外,其病位重心尚且在表,與真正陽衰表里俱寒而當與四逆湯先溫其里、后與桂枝湯再救其表者,表里輕重大有不同。從方藥比較來看,麻黃附子細辛湯中用炮附子,而四逆湯則附子生用,使回陽救逆之功更勝一籌。由此可知,麻黃附子細辛湯證的陽虛程度較之四逆湯證也自然輕淺一層,兩者應以陽虛表寒與陽虛表里俱寒來比較對待適為恰當。2.白通加豬膽汁湯證此乃陽虛中寒,格陽于上,屬本寒標熱之證。少陰寒化證主里虛寒證,本以神倦為主,不應有心煩之癥,此見心煩者,乃客寒于下,格陽于上,以致浮陽虛熱暫擾心神,則令心煩。其鑒別特點,則以下利不止,肢厥無脈為先行之征。厥陰寒熱夾雜證治少陽為樞,由陽入陰,病易寒熱相兼,厥陰由陰出陽,交接陰陽,病則更易寒熱夾雜,且其不僅病在里者可以寒熱夾雜,病在表者也可以寒熱夾雜。寒熱錯雜不僅是厥陰之主證,更是厥陰之一大特點。1.烏梅丸證烏梅丸雖出自蛔厥條文,但其辛甘助陽、酸苦堅陰之配伍,正與厥陰提綱之陰陽錯雜息息相應,實為厥陰之主方?！柏赎幹?風氣治之”。厥陰足經司令,肝稟風木而寄相火,故烏梅丸證的發(fā)病機理,不僅是上熱下寒并見,還特有肝風動搖其間。在上則引動相火,風火相煽,中消津液,則胃海干燥,必欲引水自救,而口渴多飲,風氣相火循沖脈上沖心包,則氣上撞心而自覺心慌,胃絡通心而為隱痛煩熱;在下則引動寒水,風寒下迫,乘脾及腎,而現(xiàn)下利不止,甚者肢厥。是此上熱實為心肝風火,用藥必以烏梅合黃連之類,酸收苦泄,斂肝熄風,降清亢火;此下寒乃脾腎虛寒,用藥必以烏梅配干姜附子之類,酸收止瀉,辛熱溫中。2.陰清和清以和胃此乃風寒郁熱于上,中陽塌陷于下,厥陰表證兼里。六經各有表里,厥陰寒熱錯雜,里為主者,烏梅丸證是也,而表為主者,麻黃升麻湯證是也。麻黃升麻湯證,起因于傷寒外在寒邪不解,膈上郁熱復生,熱為寒閉,病勢在上,發(fā)為喉痹。粗工但見其熱,誤用攻下,脾胃受傷,中氣下陷,則咽痛不利之時并現(xiàn)下利、肢厥、脈沉而遲,即呈寒熱虛實錯雜之機。遵循“其在上者,因而越之”、“火郁發(fā)之”、“陷者舉之”的原則,治療應宣清并用,升降兼施。麻黃升麻湯方中,重用麻黃,配以桂枝,以宣外束之風寒,稍佐以黃芩、石膏,兼清上郁之火熱;重用升麻、當歸配以干姜、白術、茯苓,升發(fā)肝脾,急救下陷之陽氣,稍佐知母、葳蕤、天冬,滋潤肺胃,兼顧受傷之陰津。全方雖表里寒熱虛實并治,但以治表寒為主、治里熱為輔,助陽重于益陰,其特以麻黃升麻為君,旨在升陽透表,務求寒閉郁火之邪得有外達透出之機。否則,郁熱上攻不止必繼發(fā)唾膿血,虛寒下陷益甚必泄利而下部脈不至,構成上閉下脫之定局,勢必更加難治。諸陽經寒熱夾雜證太陽主表寒,陽明主里熱,少陽主半表寒半里熱。太陽兼陽明,以表寒里熱為常例,太陽兼少陽,以寒多熱少為常;陽明兼少陽,則以熱多寒少為其常。1.桂枝加大黃湯證此乃太陽風寒引動陽明積熱之證。即原有發(fā)熱、惡寒、頭身痛,后又繼發(fā)腹?jié)M實痛,表里分明。治療雖應表里雙解,但當前風寒外感是其卒病,積熱內生乃其觸發(fā),根據先病為本而續(xù)疾為標的關系,治療應以解表為主,攻里為輔,故配方守桂枝湯治外寒為主,僅加大黃一味,輔以清下熱積,則無攻里礙表之誤。2.細則“理”“漸入少陽”帶此乃少陽腠膜之半外涉太陽肌表為病,寒多熱少者。太陽主表而外應皮毛,少陽居間則外連腠理。太陽風寒表證不解,即可由皮毛而至腠理,漸入少陽地帶。傳入少陽,本當以小柴胡治之,但若傳變之中,癥現(xiàn)發(fā)熱之中仍微惡寒,或伴肢節(jié)煩疼,而口苦、咽干、目眩之類尚未顯著,微嘔、心下支結(微小的梗阻感)也僅僅初見端倪,是太陽之表未罷而初及少陽未深,寒風外束尚在而火熱內郁未甚,病位之重心仍在經脈、肌腠以及焦膜的軀殼之端,治法適以小和少陽兼以發(fā)表,故取柴胡、桂枝兩方各半之法可以恰到好處。3.治“少陽”后證此乃少陽膜腠內涉陽明胃腸,風寒郁火、實熱偏勝者。少陽三焦,其膜包連五臟六腑,其道通行水火兩氣,且少陽經期,又正當由陽入陰之際,故少陽病變內傳臟腑,既可兼涉太陰而從陰化寒,也可兼涉陽明而從陽化熱。因此,少陽兼涉陽明,以致火熱內實偏勝者,也是少陽病變的常見轉歸之一。前文所論的大柴胡湯證,雖也牽涉里熱病機,不過彼則側重少陽之半里,以膽腑為主,而此之柴胡加芒硝湯證,則是側重少陽之半表,以三焦為主者。試觀其癥仍以往來寒熱(而不得汗),或“胸脅(苦)滿而(喜)嘔”等為主癥,此與大柴胡湯證的汗出不解、心下痞硬或急痛者有淺深之不同。而從其伴見日晡所發(fā)潮熱,可知其又兼涉陽明燥熱,至于何以出現(xiàn)“反下利者”,除了原文提及的誤治因素外,實與少陽三焦水道不利、逆行腸間,以致分清別濁失職也有一定關系。由于該證病機重心不僅仍在少陽,而又不似大柴胡證之少陽偏里,故只需以小柴胡湯加芒硝,于和解少陽之中,對陽明燥熱略加兼顧即可。諸陰經寒熱夾雜證陽經陽氣盛,陰經陽氣弱,故陽經化熱者易,陰經化熱者難。三陰之經,唯厥陰為病,以寒熱錯雜為長,故諸陰經病寒熱錯雜者,多有厥陰病機夾雜其間。1.干姜黃芩黃連人參湯證干姜黃芩黃連人參湯證為厥陰兼太陰之病。乃因先有胃熱脾寒,粗工但見其熱、未察其寒,誤與吐下攻之,以致病邪再陷,深入厥陰,繼發(fā)陰陽上下交通不暢,寒熱上下格拒益甚,則繼發(fā)“食入即吐”,而下泄更劇。胃熱得肝火而上逆甚急,故倍用黃連而合黃芩,肝胃兩清;脾寒得肝乘而下陷益虛,故干姜與人參溫補并重。藥雖四味,效力專強。2.通脈四逆湯證原文中曾明白地指出屬“里寒外熱”,只不過,此處的“里寒外熱”與前文麻附細辛湯證的里寒外熱又有本質的區(qū)別。前者乃里虛寒而兼有外感表證而出現(xiàn)發(fā)熱,此證則為真正而單一的里虛寒證,只是因為腎陽虛衰已極,陰寒極盛,陰盛格陽,虛陽浮越于外于上,而見貌似表有熱證的“面色赤”和“不惡寒”罷了。陰陽經寒熱夾雜證1.柴胡桂枝干姜湯證此乃寒邪外束,郁阻少陽,三焦氣化因之不利,以至水飲困脾,寒多熱少之證。少陽三焦為行水之腑,太陰脾肺為運水之臟,三焦升降之樞在于中,而中焦樞機根于脾,故少陽寒熱夾雜偏于寒化,則易內涉太陰。試觀該證,“胸脅滿……,往來寒熱(寒多熱少)”是少陽膜腠受病之象,而其“胸脅(按之已)微結(硬)……小便不利,(而)渴”,則顯露其飲停中焦欲成蓄結之勢,致使水液不得上蒸苗竅、下達膀胱,故辨其渴必飲熱、小便不利而腹不滿,知其既非轉屬陽明,也非太陽蓄水,乃是飲結于中;其所以不嘔,正是中焦水飲所涉之臟器已由腑入臟——不在胃,而在脾。然在一派的靜象之中,尚有“但頭汗出……心煩”等動機,可知寒飲內盛之中,仍有郁火存在,故用柴胡桂枝干姜湯,疏利少陽同時,兼以溫脾化飲。2.附子瀉心湯證三黃瀉心湯證,系無形邪熱壅聚心下,導致中焦氣機痞塞之證,所謂熱壅火痞。而附子瀉心湯證則同時兼復惡寒而汗出,是兼少陰陽虛不能助衛(wèi)固表,乃少陽火熱與少陰虛寒雜見之證。3.上熱下寒之證梔子干姜湯為寒溫并用之方,其證也應俱寒熱并見之癥。原文(80)條結合(81)條,似應悟出:本方證乃上熱下寒之證,即郁熱在陽陰之胃,虛寒在太陰脾,癥以身熱微煩,大便反溏為其表現(xiàn)的基本特征。4.氣補瀉、上熱黃連湯證之寒熱夾雜,乃熱在胃主之胸脘,寒在脾主之腹中,病位為陽明兼太陰。多發(fā)于胸膈素有積熱,腹中也有內寒者,復因再傷于寒,直中于下焦而引發(fā)腹中痛,胸膈積熱受寒格拒不得下達而沖逆于上則欲嘔吐,寒與熱兩氣分踞上下,不得溝通。方中重取辛溫甘熱,溫散內外寒邪,僅配一味苦寒之黃連清熱降火,用量不及溫熱藥之一半,可見,本證雖然寒熱并發(fā),但下寒重而上熱輕之勢顯然。黃連湯證與干姜黃芩黃連湯證同屬寒邪格熱于上,治療皆以辛開苦降,寒熱并調為法,然黃連湯證純在脾胃,重在下寒而上熱較輕,故現(xiàn)癥以腹中痛為主,嘔吐僅欲作而已;而干姜黃芩黃連湯證則以上熱為急,下寒較輕,故現(xiàn)癥以“食入即吐”突出,雖下利而腹不痛。因此,于治法用藥,前者以干姜、人參配桂枝,則溫通散寒之力較大,而清熱則單用黃連一味,不及后者芩、連并用而苦寒清降突出。5.氣體性不和以小方藥為主半夏瀉心湯類方的病證共性也是上熱下寒,涉及脾胃,但病位屬于少陽兼太陰,其病因病機則還有水火交結于中焦(少陽三焦的中停地帶),故病以心下痞硬為主癥。中焦升降之樞不利,火合胃熱逆于上則伴嘔吐,水合脾寒注于下則