慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)病因病機(jī)研究

慢性萎縮性胃炎（cag）是一種慢性疾病，具有以上市政膜上皮和腺體收縮、粘膜變薄、粘膜肌層增厚、腸內(nèi)皮生生和不典型增生為特征的。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率也在增加。這是癌癥的前（狀態(tài)），引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注和研究。近30年來(lái)國(guó)內(nèi)中醫(yī),尤其是經(jīng)方對(duì)CAG的研究取得了較大進(jìn)展,簡(jiǎn)要綜述如下。1中醫(yī)經(jīng)典對(duì)cag臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)慢性萎縮性胃炎(CAG)臨床表現(xiàn)為上腹飽脹、隱痛不適、痞悶、納差、脹滿(mǎn)、噯氣、反胃等,屬中醫(yī)的胃脘痛、胃痞、痞滿(mǎn)、嘈雜等范疇。中醫(yī)經(jīng)典中對(duì)CAG的臨床表現(xiàn)多有論述,如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》:“木郁發(fā)之……民病胃脘當(dāng)心而痛,上支兩邪……食飲不下?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出“胃病者,腹嗔脹,胃脘當(dāng)心而痛?！?胃素虛,則具體以虛為本張照蘭將慢性胃炎的病因總結(jié)為七種:(1)情志所傷為老年慢性胃炎首要致病因素;(2)藥物伐中是慢性胃炎的直接誘因;(3)勞逸失調(diào)、勞累過(guò)度是誘發(fā)慢性胃炎的重要因素;(4)飲食不節(jié)是導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)生的誘因;(5)感受外邪是誘發(fā)慢性胃炎的外因;(6)脾胃素虛是老年慢性胃炎的內(nèi)因;(7)情志失常是慢性胃脘痛病因的主導(dǎo)因素。戴博軍認(rèn)為慢性胃炎的病因病機(jī)主要是先天不足,脾胃虛弱或飲食不節(jié),思慮過(guò)度損傷脾胃以致脾胃運(yùn)化腐熟功能失調(diào),濕濁內(nèi)生,氣機(jī)阻滯。董璐璐、李嚴(yán)認(rèn)為慢性萎縮性胃炎從中醫(yī)學(xué)上病因有二:其一,飲食勞倦及外邪致病;其二,情志內(nèi)傷所致。病機(jī)不外乎肝郁脾虛,胃陰不足,脾胃濕熱,氣滯血瘀等。段飛茹等認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的基本病機(jī)是以脾胃虛弱,升降失常為本,熱毒侵襲,肝胃郁熱為標(biāo),久病入絡(luò),氣血瘀滯為變。但肝郁氣滯貫穿始終,既為發(fā)病誘因,又為病變結(jié)果。故萎縮性胃炎的病機(jī)與肝的關(guān)系密不可分。趙琳、孟國(guó)瑋、解志堅(jiān)認(rèn)為萎縮性胃炎是由于脾胃虛弱、脾陽(yáng)不足,胃黏膜屏障功能低下,邪氣侵犯胃府而發(fā)生。故脾胃虛弱為病機(jī)根本,治療當(dāng)以溫中健脾益氣為法。3慢性胃不和證候戴博軍將慢性胃炎分為脾胃虛弱(或虛寒)證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、肝胃不和證、胃絡(luò)瘀血證五種。魏建中則將慢性胃炎分為脾胃氣虛型、脾胃氣滯型、肝郁化熱型、胃陰不足型、脾胃陽(yáng)虛型、肝脾不和型、瘀血入絡(luò)型,共七型。楊景海則將其分為中虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足、血瘀、痰瘀互結(jié)、氣滯痰阻、寒熱錯(cuò)雜等七類(lèi)證候。張文斌將其分為六型:肝胃不和型、肝胃郁熱型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀阻型。4中醫(yī)治療—基本治法陳文莉提出中醫(yī)辨治七法:和胃降逆法、疏肝和胃法、健脾益氣法、溫脾散寒法、養(yǎng)陰益胃法、活血化瘀法、清熱解毒法。陳其雨、張保偉對(duì)慢性胃炎的治療從脾胃著手,其次從肝膽進(jìn)行治療,亦從腎虛、瘀血、濕熱癰瘍論治。羅平則認(rèn)為本病的中醫(yī)治療原則為扶正祛邪,根據(jù)陰陽(yáng)、氣、血、寒熱、虛實(shí)之不同而分別側(cè)重以不同治法。脾胃虛寒者宜溫中止痛,胃陰不足者養(yǎng)陰益胃,氣滯者疏肝理氣,有郁熱者清熱和胃,有瘀血者活血化瘀。董軍梅,安玲指出中醫(yī)治療CAG從補(bǔ)虛入手,補(bǔ)益脾胃,活血化瘀,清熱解毒。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療取得了較好療效,張忠林選取慢性萎縮性胃炎60例,隨機(jī)分為觀察組(中西醫(yī)結(jié)合治療)和對(duì)照組(單純西醫(yī)治療),觀察組總有效率90.0%,對(duì)照組總有效率66.67%。從中可以看出中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢(shì)及中醫(yī)在治療該病中的舉足輕重的地位。馬光明將90例慢性胃炎的患者隨機(jī)分成2組,治療組50例,對(duì)照組40例,治療組中西醫(yī)治療,臨床總有效率為94%,對(duì)照組純西醫(yī)治療,總有效率為70%。治療組有效率顯著高于對(duì)照組總有效率。祁麗杰根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證施治的原則,臨床分型辨證,采用活血理氣、溫中養(yǎng)胃的方法,對(duì)16例慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行治療觀察,總有效率為87.5%。5經(jīng)典方劑通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn),總結(jié)出臨床治療慢性萎縮性胃炎時(shí)應(yīng)用頻率較大的幾種經(jīng)方:半夏瀉心湯、黃連湯、小柴胡湯、四逆散。5.1腸腺化生或不典型生成半夏瀉心湯全方由辛開(kāi)之半夏、干姜,苦降之黃芩、黃連,甘補(bǔ)之人參、炙甘草、大棗三組藥物組成,為調(diào)和脾胃之代表方劑,后世廣泛用于各種消化道疾病,每多效驗(yàn)。藥理研究:(1)抑制酶的活性;(2)對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有防治作用;(3)對(duì)IV型變態(tài)反應(yīng)的影響:呈抑制或抑制傾向;(4)抗缺氧。張立君自2007至2009年,把凡具有胃脘痞悶疼痛、惡心或嘔吐、噯氣吞酸、胃中嘈雜、大便不調(diào)或泄瀉的胃腸疾病,用半夏瀉心湯加白芨、制乳香、蒲公英、赤芍、三七粉、吳茱萸治療,療效較好。張立君認(rèn)為臨床凡胃脘痛以脹滿(mǎn)和隱痛為主癥者,用本方加味治療,對(duì)消化系統(tǒng)、胃腸道功能紊亂等有著顯著療效。張敬蘋(píng)、張興茂選取80例慢性萎縮性胃炎患者,所有患者均有胃脘痞滿(mǎn),痛或不痛,胃部灼熱感,口苦,心煩,或見(jiàn)嘔惡欲吐,泛酸,腸鳴,腹中冷痛,便溏或飲冷即瀉,舌苔黃,脈沉弦、沉細(xì)或弦滑。80例患者中,總有效率為91.25%。7例無(wú)效病例均為病程較長(zhǎng)、年齡較大、病理活檢示腸腺化生或不典型增生程度較重者。卓立甬采用半夏瀉心湯加減組和三九胃泰組兩組對(duì)照,觀察表明,瀉心組顯效率、總有效率明顯高于胃泰組。楊先禮運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療156例慢性萎縮性胃炎,2個(gè)月為1個(gè)療程,觀察結(jié)果,經(jīng)治1~3個(gè)療程,顯效107例(占68.5%),有效41例(占26.3%),無(wú)效8例(占5.2%),總有效率94.8%。黃干初、李衛(wèi)東選取慢性萎縮性胃炎門(mén)診病人85例,中醫(yī)證型屬脾胃濕熱型,隨機(jī)分為兩組,瀉心湯加味組和果膠鉍組。1個(gè)療程(12周)后觀察2組治療前后臨床癥狀、胃鏡下胃黏膜變化、病理改變及幽門(mén)螺桿菌轉(zhuǎn)陰率等情況,瀉心湯組均較果膠鉍組效果好。馬駿教授認(rèn)為慢性胃炎單純的寒證和熱證都較少見(jiàn),臨證多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜證。此時(shí)應(yīng)以半夏瀉心湯為主方,根據(jù)寒熱輕重,隨證加減,并認(rèn)為使用經(jīng)方,宜活用,切忌生搬硬套。靈活運(yùn)用大致有以下幾種變化:藥味的變化,藥量的變化,藥味的加減,合方。從以上引用的文獻(xiàn)所報(bào)道的應(yīng)用半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎的成功病例中可以看出對(duì)于瀉心湯有效的多是寒熱錯(cuò)雜型,臨床表現(xiàn)常多為寒熱互結(jié),虛實(shí)并見(jiàn),氣血同病,多臟受累,其病機(jī)總以寒熱錯(cuò)雜,胃失和降為主。半夏瀉心湯基本方中黃連、黃芩苦寒降泄除胃中郁熱,干姜、半夏辛溫散寒開(kāi)結(jié)除痞,黨參、焦術(shù)、甘草甘溫益氣補(bǔ)其虛,厚樸、延胡索、廣香、丹參,理氣活血止痛、調(diào)理氣機(jī)、通達(dá)腸胃。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芩、黃連等清熱解毒藥具有一定的抗幽門(mén)螺桿菌作用,而HP的存在很可能是影響萎縮性胃炎療效的一個(gè)重要因素;黨參能提高胃黏膜屏障及其防御功能,可防胃黏膜損傷,苡仁含糖類(lèi)、脂肪油、氨基酸,可保護(hù)胃黏膜,防治胃黏膜上皮和腺體萎縮,有利于腸化生的消失;甘草生胃酮,可促進(jìn)胃黏膜再生;延胡、廣香、厚樸等行氣止痛藥可增強(qiáng)胃腸平滑肌的蠕動(dòng)。諸藥合用則可使寒熱除、痞滿(mǎn)消,胃腸通而疼痛止,故而臨床效果滿(mǎn)意。加味黃連湯臨床效果優(yōu)于黃連湯。加味黃連湯由黃連、干姜、桂枝、半夏、黃芩、柴胡、三棱、三七參、連翹、郁金、枳殼、升麻等組成。臨床上,常用加味黃連湯治療與胃黏膜損傷有關(guān)的急、慢性胃炎及消化性潰瘍等。劉豐曉選取慢性胃炎患者40例,其中慢性萎縮性胃炎15例,予黃連湯加味治療,治療最短者3個(gè)月,最長(zhǎng)者達(dá)半年,總有效率92.5%。陳進(jìn),程遠(yuǎn)林認(rèn)為臨證使用黃連湯只要病屬寒熱相兼上熱下寒之證出現(xiàn)腹痛嘔吐等主癥,確可收到良好效果。楊光成選取慢性萎縮性胃炎患者54例,予黃連湯加減治療,30d為1療程,連續(xù)2個(gè)療程。治療結(jié)果:54例患者中,顯效20例,有效29例,無(wú)效4例,惡化1例,總有效率達(dá)90.7%。黃連湯以黃連、法半夏、干姜、吳茱萸辛開(kāi)苦降,寒熱互用,調(diào)和陰陽(yáng),恢復(fù)中焦升降,消除痞滿(mǎn);黨參、炙甘草、大棗補(bǔ)脾健運(yùn),桂枝辛散溫通,厚樸、枳殼行氣消積除滿(mǎn),若食后痞滿(mǎn)加重、腹脹噯氣等癥狀,適當(dāng)選擇利濕化濁、理氣消食、活血等藥。以上諸藥合而成方,共奏疏肝和胃、健脾益胃、調(diào)氣暢中之效。5.3小柴胡湯治療慢性嘴唇炎的臨床療效小柴胡湯是張仲景治療少陽(yáng)病邪在半表半里的和解方劑。該方不僅有扶正祛邪、和解少陽(yáng)之功效,而且還有疏肝利膽、通達(dá)表里陰陽(yáng)、協(xié)調(diào)臟腑功能等作用。聶惠民結(jié)合個(gè)人臨床體會(huì),將小柴胡湯的功用歸納如下:和解退熱,雙解太、少,和解通里,清退余熱,疏肝退黃,疏肝和胃,疏肝降逆,調(diào)肝止痛,解郁安神,鎮(zhèn)癲定狂,清血室熱,疏肝調(diào)經(jīng),病后調(diào)理。王愛(ài)軍指出現(xiàn)代人由于工作生活壓力過(guò)大,多有肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢的征象,故小柴胡湯適用范圍寬廣,對(duì)于一些病機(jī)復(fù)雜,變化多端的疾病,治療既不能補(bǔ)又不能瀉者,用小柴胡湯加減調(diào)暢氣機(jī),和解臟腑,應(yīng)用時(shí)應(yīng)知常達(dá)變,辨證加減,方可獲得滿(mǎn)意效果。董昕東、宋丹通過(guò)臨床試驗(yàn)得出結(jié)論:小柴胡湯加黃連對(duì)慢性胃炎近期療效滿(mǎn)意,特別對(duì)有膽汁反流性胃炎效果尤佳,可能是該方對(duì)肝膽脾胃氣機(jī)具有綜合調(diào)理之結(jié)果。在中醫(yī)分型治療中,本方對(duì)胃熱型和肝胃不和型療效較好,與脾胃虛寒型比較,療效均有顯著性差異,特別是胃熱型與之比較,差異更為顯著。王宏峰,張金穎選取慢性胃炎患者70例,其中慢性淺表性胃炎14例(20%),慢性淺表一萎縮性胃炎21例(30%),慢性萎縮性胃炎35例(50%)。予小柴胡湯加減治療,1個(gè)月1個(gè)療程,輕者1~1.5個(gè)療程,中、重者2~3療程。觀察結(jié)果:慢性淺表性胃炎總有效率93.3%,慢性淺表—萎縮性胃炎85.7%,慢性萎縮性胃炎80.0%,合計(jì)總有效率97.1%。邊應(yīng)孝認(rèn)為小柴胡湯疏肝利膽和胃,主少陽(yáng)升發(fā)之氣,應(yīng)用于臨床保肝利膽,促進(jìn)消化,故作為治胃病的主方。應(yīng)隨病、隨證加減靈活。郭喜軍、鄂輝指出必須按中醫(yī)學(xué)辨證論治的治療原則來(lái)應(yīng)用小柴胡湯。具備小柴胡湯證,這是應(yīng)用本方的基本指征。這些指征既可出現(xiàn)于表證,也可出現(xiàn)于里證、半表半里證。要遵仲景“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”之旨。不要拘泥于原方。方中藥物變化可以根據(jù)疾病的變化,按其性味功效隨證加減。合其它方藥隨證化裁加減,靈活應(yīng)用。5.4逆散加味治療慢性預(yù)病機(jī)《傷寒論·少陰病》“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?！毙旌Ｑ噙x取32例慢性萎縮性胃炎患者,以四逆散加味治療,總有效率87.5%。李朝暉選取59例慢性萎縮性胃炎患者,隨機(jī)分為兩組,治療組29例以四逆散加減治療,對(duì)照組30例以羥氨芐青霉素、甲硝唑、洛賽克三聯(lián)療法,治療組總有效率96.6%,優(yōu)于對(duì)照組83.3%。李力強(qiáng)總結(jié)四逆散證的病機(jī)為肝膽失疏、氣機(jī)不樞;肝膽犯脾胃(即木乘土),脾胃失其通降,脾胃又為氣機(jī)升降的樞紐,故肝膽脾胃不和、氣機(jī)升降失調(diào)為其基本病機(jī)。治療脾胃病既要調(diào)理樞機(jī)升降,又要抓住臟腑間升降相因的有機(jī)聯(lián)系。四逆散重點(diǎn)在于疏理肝脾、通調(diào)氣血,能調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降,此正合脾胃病病機(jī)關(guān)鍵。故臨床用之治療多種脾胃疾病,可收到事半功倍之效。從臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝胃郁熱型較多見(jiàn),由于肝氣犯胃乘脾,脾胃運(yùn)化不健,水谷停留,郁久化熱,灼傷胃絡(luò),胃體不得濡養(yǎng)漸致胃黏膜萎縮,增生。故取四逆散加味諸藥合用共奏疏肝泄熱,理氣和胃之功,具有增強(qiáng)胃排空能力,清除幽門(mén)螺桿菌作用從而達(dá)到修復(fù)胃黏膜的作用。所以四逆散加味治療慢性萎縮性胃炎有較理想的療效。正如上文所述慢性萎縮性胃炎基本病機(jī)是以脾胃虛弱,升降失常為本,熱毒侵襲,肝胃郁熱為標(biāo),久病入絡(luò),氣血瘀滯為變。但肝郁氣滯貫穿始終,既為發(fā)病誘因,又為病變結(jié)果。故萎縮性胃炎的病機(jī)與肝的關(guān)系密不可分。故臨床常用方劑多具有調(diào)理氣機(jī)之功。半夏瀉心湯是調(diào)和脾胃的代表方劑,適用于寒熱錯(cuò)雜,胃失和降的胃炎。黃連湯調(diào)和寒熱,平衡陰陽(yáng),和中降逆,適用于胃熱腸寒,胃失和降的胃炎。小柴胡湯疏肝利膽和胃,通達(dá)表里陰陽(yáng),協(xié)調(diào)臟腑功能,適用于肝胃不和的胃炎。四逆散疏理肝脾,通調(diào)氣血,適用于肝膽脾胃不和,氣機(jī)升降失調(diào)的胃炎。慢性萎縮性胃炎已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)者的廣泛重視和研究,并取得了一定進(jìn)展,尤其是中醫(yī)界,近30年對(duì)慢性胃炎的研究有較大的進(jìn)展。經(jīng)方的應(yīng)用不僅有著中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支持,也得到了西醫(yī)學(xué)的研究理論的認(rèn)可,例如,目前HP被公認(rèn)為慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子,香附、半夏、黃連、黃芩等藥對(duì)HP具有明顯的抑殺作用。中藥聯(lián)用PPI治療HP相關(guān)性胃炎總體療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。中藥不僅具有抑殺HP作用,而且能促進(jìn)胃黏膜前列腺素分泌,提高胃黏液-黏膜屏障。目前各種中醫(yī)治療方法已被廣泛運(yùn)用到臨床中,經(jīng)方,由經(jīng)方衍生出的方劑,合方等在臨床治療中的療效顯著。本文僅是列舉了四個(gè)臨床上常用,及單獨(dú)應(yīng)用的經(jīng)方,此外,還有不可計(jì)數(shù)的其他方劑療效頗好,廣泛應(yīng)用于臨床。足以說(shuō)明中醫(yī)對(duì)于此病的研究及治療有著舉足輕重的作用。但目前仍然存在病因病機(jī)、辨證分型、基本治法、療效判定等標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題,導(dǎo)致臨床各個(gè)報(bào)道相差較大,有待于進(jìn)一步探討。另外,中醫(yī)治療本病用藥受現(xiàn)代藥理研究的影響而不重視中醫(yī)辨證,更是影響療效的最大弊端。因此,雖然中醫(yī)治療本病已取得顯著成績(jī),但作為中醫(yī)學(xué)界的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在此成績(jī)基礎(chǔ)上繼續(xù)努力,克服各種弊端,爭(zhēng)取取得更大的成績(jī)。5.2胃