經(jīng)皮穿刺克式針張力帶固定治療骨橫形骨折

骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)該報告，它的發(fā)病率約占全身骨折的1.65%。治療的主要目的是恢復生殖裝置的連續(xù)性，恢復和維持關(guān)節(jié)表面的解剖和復位，避免早期活動，避免隨后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。經(jīng)典的幾種張力帶固定法對于髕骨橫形骨折來說是首選的治療方法,有許多醫(yī)師對其進行了系統(tǒng)的研究,并作了各種有益的改進,也取得了不錯的臨床效果。隨著科技的發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為外科技術(shù)的發(fā)展主流,基于張力帶技術(shù)的各種新技術(shù)應用而生。李健等微創(chuàng)技術(shù)與張力帶固定法相結(jié)合,設(shè)計了經(jīng)皮穿刺髕骨骨折克式針張力帶固定法,這是微創(chuàng)外科技術(shù)在髕骨骨折治療中的具體應用。該技術(shù)既保留了張力帶固定的優(yōu)點,而又將其損傷減少至最低,同時還滿足了患者對美觀的要求。隨著材料學的發(fā)展,用各種生物降解材料制作的內(nèi)固定器械在臨床應用中取得了良好的效果;由于生物降解材料具有無需二次手術(shù)取出固定物的優(yōu)點,在有些情況下已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的金屬材料制作的內(nèi)固定器械。采用由生物降解材料制作內(nèi)固定器械,應用張力帶原則來治療髕骨骨折,則具有骨折愈合后不需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點;如果同時采用微創(chuàng)技術(shù),則將成為治療髕骨骨折首選的治療方法之一。1皮穿刺克式針張力帶固定法(1)微創(chuàng)張力帶技術(shù)微創(chuàng)張力帶固定治療髕骨骨折是基于張力帶技術(shù)在治療髕骨骨折所取得的良好效果之上,隨著科技的發(fā)展應用而生。李健等1998年將微創(chuàng)技術(shù)與張力帶固定法相結(jié)合,設(shè)計了經(jīng)皮穿刺克式針張力帶固定法治療髕骨骨折,并于2002年報道了他們的部分臨床研究結(jié)果。認為該方法符合生物力學要求,具有創(chuàng)傷小,操作簡單,療效確切,病人恢復快的優(yōu)點。(2)技術(shù)操作李健設(shè)計的各種微創(chuàng)張力帶技術(shù)操作都是基于微創(chuàng)操作—經(jīng)皮穿刺技術(shù)。其中的經(jīng)皮穿刺克式針張力帶固定法的技術(shù)操作是:經(jīng)髕骨外下入路行關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。行髕骨骨折手法復位:術(shù)者雙手拇指將髕骨遠端向上推擠,同時雙手示指將髕骨前面的皮膚盡量向上推移,然后將骨折遠端與近端對合,輕輕活動膝關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)面恢復平整,經(jīng)X光透視證實后用鉗暫時固定。選髕骨冠狀面上前后1/2線以及矢狀面上內(nèi)中和外中1/3處為髕骨穿刺點,分別做0.5cm皮膚切口。屈膝約30°左右,向前輕提髕骨,先將水平瞄準器近端導向管置于內(nèi)側(cè)切口,對準穿刺點,遠近端導向管位于同一條直線,同時平行髕骨縱軸及關(guān)節(jié)面。將直2.6mm的環(huán)鋸插入近端導向管并輕輕旋入髕骨皮質(zhì)內(nèi)使其固定,然后將直徑2mm的克式針置入環(huán)鋸內(nèi)順其導向依次穿過骨折近端、遠端并穿出皮膚,經(jīng)遠端導向管引出。依同法打入第二枚克式針,去掉固定鉗。用直徑3mm穿刺導針,從髕骨底外側(cè)克式針入點開始,緊貼髕骨表面在皮下潛行穿刺至外側(cè)克式針出點處,環(huán)繞克式針遠端后順原路逆向引出;同法置入另一根鋼絲。兩根鋼絲同時以AO緊鋼絲器旋緊鋼絲。活動膝關(guān)節(jié),檢查固定效果及膝關(guān)節(jié)活動情況,x光透視證實骨折對位對線良好。在髕骨上極的克式針向后折彎約0.5cm并將克式針向下輕輕打入使其嵌入骨皮質(zhì),克式針下極在髕骨下殘留約0.5cm,縫合皮膚。經(jīng)皮穿刺髕骨骨折空心釘張力帶固定法操作較容易,以空心釘取代克式針,鋼絲穿過空心釘后形成張力帶。經(jīng)皮穿刺髕骨骨折可吸收螺釘針張力帶固定法,采用可吸收拉力螺釘固定,并用可吸收縫合線形成髕前張力帶。2骨骨折的治療(1)髕骨測量髕骨是身體中最大的籽骨,形狀不規(guī)則且厚度不均。髕骨前面粗糙,為股四頭肌腱所包圍;后面完全為軟骨所覆蓋,并與股骨髕面相關(guān)節(jié),其中部有一嵴將其分為2個小面,與股骨兩髁關(guān)節(jié)面相適應。Gomes等利髕骨軸位x線片來分析髕骨的厚度。Marmor等術(shù)中有游標卡尺直接測量髕骨厚度,一般為25～30mm,較小髕骨的厚度為20～25mm;徐斌等利用側(cè)位X線片測量髕骨厚度為(21.84±0.16)mm,尸體髕骨標本有游標卡尺測量髕骨厚度為(23.12±0.16)mm利用游標卡尺直接在髕骨標本或手術(shù)中測量髕骨厚度包括了髕骨軟骨的厚度,因此所測得的數(shù)值比利用x線片測量的數(shù)值要偏大。以上對于髕骨厚度的測量是為膝關(guān)節(jié)置換中髕骨假體的選擇及截骨情況提供參考數(shù)據(jù)。對于髕骨骨折的治療,由于空心拉力螺釘末端會對張力帶鋼絲產(chǎn)生切割作用及可吸收生物材料螺釘強度與直徑的關(guān)系,所以要求依據(jù)髕骨的解剖特點設(shè)計相應的微創(chuàng)手術(shù)及固定器械。目前尚未見到相關(guān)的研究報道。(2)骨折的解剖復位恢復骨折關(guān)節(jié)面的解剖復位,以便于早期活動,避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是髕骨骨折治療的核心。傳統(tǒng)的張力帶及各種改良張力帶鋼絲固定法治療髕骨骨折為切開復位,在直視下操作可以使骨折達到解剖復位。微創(chuàng)張力帶技術(shù)治療髕骨骨折中采用閉合手法復位,需要術(shù)者雙手拇指將髕骨遠端向上推擠,同時雙手示指將髕骨前面的皮膚盡量向上推移,然后將骨折遠端與近端對合,輕輕活動膝關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)面恢復平整,經(jīng)x光透視證實后用鉗暫時固定。采用微創(chuàng)張力帶技術(shù)治療髕骨骨折,是否能夠達到解剖復位?這是決定是否采用該技術(shù)首先要解決的難題之一。李健等的臨床研究顯示,采用經(jīng)皮穿刺克式針張力帶固定法治療髕骨骨折與切開操作在復位程度上沒有差異。對于髕骨骨折復位程度,微創(chuàng)張力帶技術(shù)與切開復位技術(shù)之間有無差異?目前尚未見到相關(guān)的研究報道。(3)微創(chuàng)切口或穿刺入點采用微創(chuàng)張力帶技術(shù)治療髕骨骨折要求盡量將損傷減小到最低程度,閉合復位就具有一定的難度,所以要求在達到解剖復位時,盡可能一次穿針或釘成功。因此,對于微創(chuàng)切口或穿刺入點術(shù)前仔細研究,要作到心中有數(shù)。李健等選髕骨冠狀面上前后1/2線以及矢狀面上內(nèi)中和外中1/3處為髕骨穿刺點,分別做0.5cm皮膚切口來作為穿刺入點。(4)軟組織的損傷微創(chuàng)張力帶技術(shù)治療髕骨骨折中,由于采用閉合復位,所以其對于軟組織的損傷明顯小于傳統(tǒng)的切開復位固定技術(shù)。切開復位固定一般約需要10cm左右長的髕前橫弧形切口,出血多,住院時間長,恢復慢。微創(chuàng)張力帶技術(shù)只需要4個各約0.5cm長的切口,對軟組織的損傷程度非常小。閉合復位要求術(shù)者具備一定的經(jīng)驗,由于骨折塊有軟組織相連,熟練后一般容易作到良好的復位。3骨骨折內(nèi)固定生物力學特性張力帶及各種改良張力帶鋼絲固定法治療髕骨骨折,因為其固定可靠,可以早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,從而較好地解決了骨折固定與關(guān)節(jié)活動之間的矛盾,因此被骨科醫(yī)師所接受。微創(chuàng)張力帶技術(shù)是否可以達到傳統(tǒng)張力帶的固定強度,滿足骨折固定和功能鍛煉的需求,是該技術(shù)是否能夠推廣應用的關(guān)鍵。(1)髕骨以及髕骨骨折內(nèi)固定的生物力學Smidt等研究顯示,膝關(guān)節(jié)運動時,髕股關(guān)節(jié)接觸壓力2～10N/mm2,而股關(guān)節(jié)接觸壓力為2～5N/mm2。Goldsten等究發(fā)現(xiàn)正常作用于髕骨上的力可簡單分為張力和壓力,當膝關(guān)節(jié)伸屈活動時,股四頭肌收縮在髕骨上下端產(chǎn)生張力,這些張力在完全伸直時達到最大值,接近294N;同時在伸直過程中,在髕股關(guān)節(jié)上產(chǎn)生壓力即髕股關(guān)節(jié)作用力,其在膝關(guān)節(jié)屈曲一定角度(該研究認為是45。)時達到最大值,此時髕骨所受張力最大。而Hungerford等研究認為膝關(guān)節(jié)屈曲36°位時髕股關(guān)節(jié)作用力達到最大值。Goings等的研究認為在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中,當完全伸直時髕骨所受的力為3000N,完全伸直時上升到6000N;作用在髕腱及髕股關(guān)節(jié)面的作用力達到體重的2.5～3.2倍。髕骨骨折后這兩種應力作用于骨折端,影響骨折的固定和愈合。常用的研究髕骨骨折內(nèi)固定生物力學的方法有兩種:其一為Weber驗方法:新鮮或冰凍保存的下肢,要求膝關(guān)節(jié)完整、膝上13cm及脛骨13cm左右,保留股四頭肌、膝關(guān)節(jié)囊及髕腱,除去其余軟組織。標本股骨端固定于實驗機上,脛骨端施加外力。測試裝置可以模擬膝關(guān)節(jié)屈伸運動,即牽拉股四頭肌使膝關(guān)節(jié)伸直,脛骨端施加力量來使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生彎曲。其二為Benjamin驗方法:標本制作基本同上所述;標本股骨端和脛骨端固定于實驗機上,保持膝關(guān)節(jié)于36°位。牽拉股四頭肌腱在髕骨上產(chǎn)生牽張力以及髕股關(guān)節(jié)作用力。該實驗的原理是在膝關(guān)節(jié)伸直過程中,在髕股關(guān)節(jié)上產(chǎn)生壓力即髕股關(guān)節(jié)作用力,其在膝關(guān)節(jié)屈曲一定角度時達到最大值,此時髕骨所受張力最大,此時在髕骨上產(chǎn)生牽張力無論多大,髕股關(guān)節(jié)作用力為最大值,最能影響骨折端的位移,即從髕股關(guān)節(jié)作用力因素來測定各種內(nèi)固定方法的強度。(2)微創(chuàng)張力帶固定的生物力學微創(chuàng)張力帶技術(shù)是否具有傳統(tǒng)切開張力帶技術(shù)在生物力學方面的特性?各種微創(chuàng)張力帶技術(shù)之間有沒有差異?胥少汀、Burvant、erg、Carpenter、鄭季南、修玉才種傳統(tǒng)的張力帶技術(shù)的生物力學研究顯示,各種張力帶技術(shù)之間在生物力學方面有差異性。其中,胥少汀張力帶鋼絲、“8”字張力帶鋼絲以及空心拉力螺釘組合張力帶固定效果好。李健等的臨床研究顯示,采用經(jīng)皮穿刺張力帶固定治療髕骨骨折可以達到骨折固定和功能鍛煉的要求。對于髕骨骨折固定,微創(chuàng)張力帶技術(shù)與切開張力帶技術(shù)之間在生物力學方面有無差異?目前尚未見到相關(guān)的研究報道。(3)生物降解材料采用生物降解材料的拉力螺釘,應用張力帶原則和微創(chuàng)技術(shù)來治療髕骨骨折,具有微創(chuàng)以及骨折愈合后不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定物等優(yōu)點。ChenAimin等在髕骨骨折的治療中采用可吸收材料制作的張力帶來固定,取得了很好的臨床效果,顯示應用可吸收材料能夠達到髕骨骨折愈合的要求。在生物力學方面,可吸收螺釘張力帶是否能夠達到髕骨骨折固定和功能鍛煉的要求?目前尚未見到髕骨骨折生物材料固定在生物力學方面的研究報道。4微創(chuàng)張力帶固定法據(jù)李承球等報道,髕骨骨折常見的并發(fā)癥有骨折不連接或再骨折、股四頭肌委瑣或伸膝無力、膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染、鋼針鋼絲彎曲滑出或斷裂以及切口皮膚壞死等。其中鋼針鋼絲彎曲滑出或斷裂多見于張力帶鋼絲內(nèi)固定法;并認為應選用直徑2mm的克式針和18號鋼絲,克式針應該和髕骨軟骨面平行,可以有效預防其發(fā)生。陳永銨等報道中空螺釘加鋼絲張力帶固定有最快的康復時間及100%的優(yōu)良率。采用微創(chuàng)張力帶技術(shù)治療髕骨骨折,其難度較傳統(tǒng)的方法更大,所以對其并發(fā)癥的研究將是影響該技術(shù)進一步發(fā)展的重要因素之一。李健等在經(jīng)皮穿刺髕骨骨折張力帶固定法中較好地處理了以上問題,如盡量縮短針尾和銳性剝軟組織使得針尾緊貼骨面等。由于該技術(shù)尚在創(chuàng)新推廣階段,目前的資料顯示其并發(fā)癥與傳統(tǒng)切開操作張力帶技術(shù)相似,對于其并發(fā)癥的防治尚需更加深入的研究。5微創(chuàng)張力帶內(nèi)固定骨骨折的意義髕骨骨折的治療中,良好的內(nèi)固定因該是骨折復位好、恢復膝關(guān)節(jié)的屈伸功能、保持髕股關(guān)節(jié)面的平整和避免發(fā)生創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎。張力帶固定法在髕骨骨折的治療中取得了很好的臨床效果,從其發(fā)展歷程來看,每一種固定方法的提出和應用都必須符合髕骨的解剖及生物力學特點,并要經(jīng)過臨床實踐和生物力學實驗的檢驗。隨著材料學的發(fā)展,應用生物