從腎-天癸-沖任-子宮軸論治輸卵管障礙性不孕癥

排出障礙是女性懷孕的主要原因之一，主要表現(xiàn)為無排水和殼體功能障礙。卵泡發(fā)育障礙、未破裂卵泡黃素化破裂綜合征(LUFS)及小卵泡排卵均屬本病范疇?，F(xiàn)將廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院羅頌平教授治療排卵障礙性不孕癥經(jīng)驗總結(jié)如下。1女性月經(jīng)不調(diào)《婦科正宗·廣嗣總論》曰:“男精壯,女經(jīng)調(diào),有子之道也?！薄蹲C治準繩·求子·知時》曰:“一月止有一日,一日止有一時,凡婦人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候,于此時順而施之則成胎矣?！绷_老師認為,女子不孕重在調(diào)經(jīng),正所謂“經(jīng)調(diào)然后子嗣”。女性月經(jīng)不調(diào)往往是排卵不正?；驘o排卵的一種反映,因而與不孕癥也有密切關(guān)系。如月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)均正常,且無痛經(jīng)者,通常是有正常排卵之征,乃受孕的首要條件;同時要排除帶下病所致不孕;其次要檢查輸卵管是否通暢。若均正常,則氤氳之候交接,即在排卵期房事方易于受孕。2腎-天規(guī)-沖任-蓮子子羅元愷教授認為,“婦科是一門?？?婦女在生理、病理上都有其特點,其中最主要者則為月經(jīng)與妊娠,而與之關(guān)系最密切者是腎氣、天癸、沖任的盛衰,它們對婦女的生長發(fā)育、生殖及衰老有直接作用”。羅元愷教授探討腎氣、天癸、沖任的內(nèi)涵和相互關(guān)系,提出腎氣→天癸→沖任→子宮是直接聯(lián)系并相互協(xié)調(diào)以調(diào)節(jié)女性周期的一個軸,從而確立中醫(yī)“腎-天癸-沖任-子宮”的生殖軸理論,并指導臨床。羅老師繼承羅元愷教授的學術(shù)思想,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論,認為古代“胞宮”可視為現(xiàn)代醫(yī)學中的子宮及其附件(卵巢、輸卵管、韌帶等)。月經(jīng)與妊娠雖均由子宮所主,但從西醫(yī)而言則必須卵巢參與,并起主導作用。卵巢排卵功能的正常與否又與婦女的月經(jīng)、妊娠息息相關(guān),故“腎氣→天癸→沖任→子宮”軸與卵巢排卵功能關(guān)系密切。2.1腎有陰,腎陰男女生殖方面的疾患與臟腑、氣血、精神、環(huán)境、飲食都有關(guān)系,但腎虛是主要因素。女子的月經(jīng)失調(diào),或不能按期排卵,或雖有月經(jīng)來潮卻不能正常排卵,此均屬腎虛,故《傅青主女科》言“經(jīng)水出諸腎”。中醫(yī)生殖軸中所言之“腎氣”概言腎之功能作用。中醫(yī)所言之腎氣大大超過西醫(yī)解剖生理學所說腎之功能,包括泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及與性周期有關(guān)的神經(jīng)、體液在內(nèi)。腎有陰陽,腎陰亦稱真水,包括腎所藏之精和所主之體液,是其活動的物質(zhì)基礎;腎陽,亦稱命門之火,是其生理功能的動力,也是人體生命活動力之源泉。腎陰是腎發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎,腎陽(命門之火)是腎所發(fā)揮的功能。腎氣是總括生殖之精、部分神經(jīng)、體液等作用而言,與性功能有直接的關(guān)系。2.2立法多以“溫養(yǎng)肝腎”為主,兼采“理沖任虛損”的工藝葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“八脈隸乎肝腎”;“肝腎內(nèi)損,延及沖任奇經(jīng)”;“產(chǎn)褥頗多,沖任脈虛”;“沖任二脈損傷,經(jīng)漏經(jīng)年不痊”;“產(chǎn)后淋帶,都是沖任奇經(jīng)內(nèi)怯”。故羅老師認為,月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等多為沖任虛損,治法宜采用“溫養(yǎng)肝腎”,因“調(diào)補肝腎即所以調(diào)理沖任”,用藥多采用鹿角膠、鹿角霜、枸杞子、菟絲子、熟地黃、人參、阿膠、川芎、龜甲、杜仲、當歸、桑螵蛸等補腎養(yǎng)肝之品。對于腎氣虛而不排卵或排卵不正常者,多采用羅氏“促排卵湯”(菟絲子、黨參、枸杞子各20g,巴戟天、熟地黃各15g,當歸、淫羊藿各10g,炮附片、炙甘草各6g)加減,經(jīng)凈后連續(xù)服10劑,每日1劑。另外,對于偏于腎陽虛排卵障礙的患者,羅老師在辨證用藥的同時喜用鹿胎膏、羊胎盤、雪蛤等血肉有情之品。2.3構(gòu)造各組患者,注重對血氣病理的配合應用女子之胞宮為奇恒之府,具有定期藏瀉精氣而成胎孕之功用。羅老師認為,月經(jīng)后“納精氣”即“陰成形”之過程,陰精逐漸充盛為卵泡發(fā)育奠定物質(zhì)基礎并促使卵泡成長,此階段相當于西醫(yī)學的內(nèi)膜增生期,此時形成低溫相的基礎體溫(BBT);至氤氳期,精氣必滿而瀉,此時重陰轉(zhuǎn)陽,卵泡成熟并破裂而出,即西醫(yī)學的排卵期,此時BBT快速下降后迅速在1~2天內(nèi)上升一定幅度;之后維持陰陽平衡狀態(tài),此時進入內(nèi)膜分泌期。以上三個環(huán)節(jié),必須順應陰陽各自的生理作用方能受孕。遣方用藥宜結(jié)合辨證的寒熱虛實和月經(jīng)周期之陰陽消長,增生期宜滋陰養(yǎng)血為主;排卵期加入溫陽之品,助陰陽轉(zhuǎn)化,稍佐通竅活血調(diào)肝之品;排卵后宜陰陽氣血雙補,臨證常結(jié)合患者BBT的特點辨證選藥。一般情況下,低溫相BBT值偏高多為腎陰虛,低溫相BBT值偏低或高低象溫差小、高溫相時間短,多屬腎陽虛。滋陰藥常用熟地黃、黃精、枸杞子、山萸肉、山藥;補陽藥常用巴戟天、杜仲、淫羊藿;通竅活血藥常用丹參、赤芍、石菖蒲、郁金。對于排卵期因陽郁不達而致不排卵者,非四逆湯莫屬。3克羅米芬的應用羅老師用方遣藥,常以辨證為基礎,充分利用現(xiàn)代診療技術(shù),辨證結(jié)合辨病,四診八綱與現(xiàn)代檢驗互參,從而提高療效。常采用BBT以初步考察卵泡發(fā)育的情況、是否排卵以及排卵后黃體功能情況。促排過程中根據(jù)患者先前的BBT情況辨證遣藥并分次監(jiān)測排卵。對于多囊卵巢綜合征導致的排卵障礙患者,羅老師常在補腎健脾化痰治療的基礎上加服克羅米芬,根據(jù)病情從小劑量開始使用,若患者對克羅米芬反應性較差則改用來曲唑;若采用上述促排卵治療效差者或患者睪酮(T)偏高,并伴有高雄激素樣臨床表現(xiàn),如多毛、痤瘡等,則可采用中藥周期療法治療3個月,3個月后復查生殖激素水平,若T下降至正常水平可繼續(xù)促排卵治療。對于高泌乳血癥患者,常在辨證使用中藥的基礎上加服溴隱亭,并監(jiān)測泌乳素(PRL)水平隨時調(diào)整藥量,將溴隱亭用量減至小于每日2.5mg時開始試孕。對于卵巢早衰及卵巢儲備能力低下的患者,十分重視卵巢功能的評估,尤其是卵巢儲備功能的評估,對此類患者不輕易用促排卵治療。排卵障礙性不孕病因較為復雜,單純中醫(yī)藥治療收效較慢,但副反應少,故臨證常根據(jù)情況以中藥調(diào)理一段時間后,再加用西藥促排卵,效果更佳?！鹅`樞·五音五味》曰:“沖脈、任脈皆起于胞中”,羅老師認為,胞宮與人體經(jīng)絡有直接絡屬,刺激相關(guān)經(jīng)絡同樣可以達到調(diào)整胞宮的效果,故常建議患者在藥物治療的同時配合針灸治療,以增強療效。4注意精神心理調(diào)攝過度緊張、思慮、驚恐可致肝氣不舒而出現(xiàn)月經(jīng)先后無定期,或經(jīng)行不暢,或經(jīng)行乳脹等,羅老師認為卵子的排出及攝精成孕與肝的正常疏泄有密切關(guān)系,過度不良的精神因素可致肝失條達,妨礙攝精成孕,故精神心理調(diào)攝極為重要。5陰血藥瀉下療養(yǎng)血藥治療患者,女,32歲,2012年5月8日初診。主訴:月經(jīng)后期10余年,未避孕未孕2年,不良孕產(chǎn)1次?；颊呓?0余年月經(jīng)后期,周期45~90天,經(jīng)期7天,曾于2011年生化妊娠流產(chǎn)1次。于2011年5月在外院服用克羅米芬促排卵出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征(OHSS),2011年12月及2012年2月服用來曲唑促排卵,均未受孕。末次月經(jīng):2012年5月2日(服地屈孕酮來潮)。輔助檢查:2010年當?shù)夭锽超示卵巢呈多囊樣改變。2012年4月抗精子抗體(AsAb)弱陽性。初診癥見:體稍胖,咽喉有痰,納眠可,二便調(diào),舌淡紅、苔白,脈沉細。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕;中醫(yī)證型:脾虛痰濕證。治以滋腎養(yǎng)肝、健脾化痰,佐以理氣活血。予定經(jīng)湯加味,方藥:柴胡10g,當歸10g,白芍15g,鹽菟絲子15g,熟地黃15g,鹽巴戟天15g,白術(shù)15g,茯苓15g,陳皮5g,丹參15g,雞血藤30g,郁金10g。14劑,水煎服,每日1劑。中成藥:逍遙丸,溫膽片。6月20日二診:6月15日月經(jīng)來潮(加服地屈孕酮),上周期BBT單項,5月26日B超示未見優(yōu)勢卵泡,內(nèi)膜(EN):0.9cm,訴5月21日至5月25日見少量陰道出血,咖啡色。納眠可,二便尚可,舌淡紅、邊有齒痕、舌苔黃,脈細。治療以補腎疏肝、健脾化痰,予定經(jīng)湯合蒼附導痰湯加減,方藥:北柴胡10g,當歸10g,白芍15g,鹽菟絲子15g,鹽巴戟天15g,白術(shù)15g,茯苓15g,陳皮5g,法半夏10g,醋香附10g,蒼術(shù)15g,甘草6g。14劑,水煎服,每日1劑。中成藥:逍遙丸,溫膽片。物理治療:針灸治療。配合口服來曲唑5mg,每日1次,連服5天。同時適時B超監(jiān)測排卵。7月5日三診:6月28日B超示:左側(cè)優(yōu)勢卵泡(LOF):0.8cm×0.7cm×0.7cm,右側(cè)優(yōu)勢卵泡(ROF):0.8cm×0.8cm×0.7cm,EN:0.5cm。7月3日B超示:ROF:1.2cm×1.3cm×1.5cm,LOF:1.5cm×1.3cm×1.4cm,EN:0.7cm。7月5日B超:ROF:1.5cm×1.6cm×1.4cm,LOF:1.5cm×1.4cm×1.5cm,EN:1.0cm。訴無不適,舌淡紅、邊有齒痕,舌苔薄黃,脈細。治療以溫腎為主兼滋陰,稍佐疏肝活血促排助孕。方藥:鹽菟絲子20g,桑寄生20g,續(xù)斷15g,枸杞子15g,女貞子15g,白芍15g,山藥15g,鹽杜仲15g,覆盆子15g,郁金10g,丹參15g,14劑,水煎服,每日1劑。中成藥:助孕丸。西藥:多維元素片。并指導排卵期同房。7月30日四診:7月20日(停經(jīng)35天)自測尿HCG(+)?，F(xiàn)停經(jīng)45天,血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG):3537IU/L,孕酮(P):87.75nmol/L。訴近日偶有左下腹隱痛,無陰道出血,無腰酸,納眠可,二便調(diào),舌淡紅、苔少,脈沉滑。診斷:妊娠腹痛,證型:脾腎兩虛。治以補腎健脾,固沖安胎。予壽胎丸合四君子湯加減,方藥:黨參15g,桑寄生20g,續(xù)斷15g,山藥15g,鹽杜仲15g,金櫻子15g,覆盆子15g,鹽菟絲子20g,黃芪15g,白術(shù)15g,陳皮5g,大腹皮10g,12劑,水煎服,每日1劑。中成藥:助孕丸。西藥:復合維生素片。并囑患者近日查B超,1周后復查β-HCG、P,了解胚胎發(fā)育情況。8月7日五診:8月3日B超示:宮內(nèi)孕囊大小1.0cm,未見明顯卵黃囊、胚點。8月6日(停經(jīng)51天)β-HCG:17443IU/L,P:20.53ng/ml。腹隱痛減輕,繼予壽胎丸合四君子湯加減安胎。1周后復查β-HCG及P。8月14日(停經(jīng)59天)β-HCG:54387IU/L,P:20.56ng/ml。腹痛消失。2013年2月20日電話隨訪已孕37周,各項產(chǎn)科檢查均未見異常。2013年3月26日電話隨訪,已于3月12日順產(chǎn)一男嬰,重3.7kg,體健。按:患者既往月經(jīng)后期長達10年,近2年未避孕未孕,于1年前出現(xiàn)1次生化妊娠流產(chǎn),第一治療周期監(jiān)測卵泡未見優(yōu)勢卵泡,但EN尚可,BBT單相,考慮患者不孕原因主要是由于卵泡發(fā)育障礙?；颊咚貋砥⒛I兩虛,腎虛則天癸衰,沖任二脈失于濡養(yǎng)則月事不能以時下,故不能有子,亦或精血不足而無法種子成胎而出現(xiàn)暗產(chǎn),