內(nèi)容(nèiróng)概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素發(fā)病(fābìng)機(jī)制診斷治療預(yù)防第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20231概念(gàiniàn)氣管(qìguǎn)插管或氣管(qìguǎn)切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一中華(Zhōnghuá)外科雜志,2004,42:1519-1521第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20232VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20233病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠(tónglǜ)假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20234危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-9031.年齡(niánlíng)大，自身狀況差2.慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失3.有痰不易咳出4.機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)5.消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。6.近來(lái)的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20235引起(yǐnqǐ)感染的病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)；④30天內(nèi)進(jìn)行(jìnxíng)過(guò)慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭成員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20236發(fā)病(fābìng)機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來(lái)氣管導(dǎo)管(dǎoguǎn)細(xì)菌生物被膜(BF)的形成第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20237診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械(jīxiè)通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20238診斷(zhěnduàn)方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽(yáng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染(gǎnrǎn)評(píng)分(CPIS)第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/20239臨床(línchuánɡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足(mǎnzú)下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202310臨床肺部感染(gǎnrǎn)評(píng)分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202311簡(jiǎn)化的臨床肺部感染(gǎnrǎn)評(píng)分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無(wú)ARDS胸片無(wú)浸潤(rùn)影彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機(jī)械通氣(tōngqì)情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202312微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)診斷

細(xì)菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(rǎnsè)(每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于25個(gè)，上皮細(xì)胞不多于10個(gè))微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202313新的診斷(zhěnduàn)技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞(xìbāo)表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應(yīng)蛋白(CRP)第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202314治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整(tiáozhěng)，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202315濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體的含量(mgH2O/L)相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí)應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比(xiānɡbǐ)的相對(duì)比例(%)第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202316人工(réngōng)氣道對(duì)呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變(gǎibiàn)與壞死肺部感染合適(héshì)的溫度和濕度非常重要！第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202317痰液的引流(yǐnliú)吸痰體位(tǐwèi)引流第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202318治療加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少(jiǎnshǎo)細(xì)菌耐藥降階梯(jiētī)治療第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202319初始(chūshǐ)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇結(jié)合(jiéhé)感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2013年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202320初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血(shìxuè)桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦(tuījiàn)抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202321初始抗菌藥物(yàowù)經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能(kěnéng)存在的病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌﹡

抗生素聯(lián)合治療(zhìliáo)

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋

利奈唑胺或萬(wàn)古霉素或替考拉寧第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202322晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初(zuìchū)經(jīng)驗(yàn)性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬(wàn)古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202323治療(zhìliáo)

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期(zǎoqī)恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過(guò)量和減少細(xì)菌耐藥第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202324避免(bìmiǎn)抗菌藥物過(guò)量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制(kòngzhì)：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202325CPIS在VAP診治(zhěnzhì)中的應(yīng)用肺部浸潤(rùn)采取不合適的抗菌藥物治療非常常見(jiàn)限制抗菌藥物的過(guò)度使用(shǐyòng)排除標(biāo)準(zhǔn):艾滋病、化療誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少、小于18歲的患者、外科預(yù)防性抗菌藥物使用、喹諾酮過(guò)敏Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202326CPIS在VAP診治(zhěnzhì)中的應(yīng)用結(jié)果 CPIS組（n＝39)常規(guī)組（n＝42）P值抗菌藥物>3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)3.0 9.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)$259 $6400.0001耐藥/二重感染14％38％0.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202327BALF培養(yǎng)陰性(yīnxìng)能否停用抗生素101例臨床診斷VAP，BALF培養(yǎng)陰性APACHEII23.28.7CPIS6.30.7(4-9)77.2%雙肺浸潤(rùn)影臨床診斷VAP前機(jī)械通氣(tōngqì)時(shí)間:(2.91.9)天停用抗生素標(biāo)準(zhǔn)：確定為非感染因素：肺水腫、肺不張、肺栓塞臨床癥狀改善，提示感染控制(低CPIS)體溫≤38.3℃WBC<10×109/L或降低25%以上胸片好轉(zhuǎn)無(wú)膿痰PaO2/FiO2>250mmHgKollefetal.Chest2005,128:2706第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202328BALF培養(yǎng)陰性(yīnxìng)能否停用抗生素CPIS不高，BALF培養(yǎng)(péiyǎng)陰性,停用抗生素,病死率無(wú)明顯差異可在72小時(shí)內(nèi)停用抗菌藥物！Kollefetal.Chest2005,128:2706第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202329VAP：8天療程(liáochéng)是否可行？目的(mùdì)：明確對(duì)于微生物證實(shí)的VAP患者8天抗菌藥物療程相對(duì)于15天而言是否同樣有效？設(shè)計(jì)：

前瞻性隨機(jī)多中心雙盲臨床研究分組：51法國(guó)ICU，401VAP患者(定量培養(yǎng)）197患者-----8天療程204患者-----15天療程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202330VAP：8天療程是否(shìfǒu)可行？8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%>0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%>0.05無(wú)抗菌藥物天數(shù)13.18.7<0.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202331哪些VAP患者不適合(shìhé)8天療程？免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無(wú)效(wúxiào)者多藥耐藥菌感染者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202332Day1留取微生物標(biāo)本開始(kāishǐ)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)

Day1~3臨床評(píng)估(簡(jiǎn)化CPIS)臨床癥狀(zhèngzhuàng)改善Day3微生物檢查(jiǎnchá)結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性簡(jiǎn)化CPIS＜5

停用抗生素微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（非MDR)

降階梯治療廣譜－－窄譜聯(lián)合－－單用

療程7~8天微生物培養(yǎng)陽(yáng)性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療

療程10~15天注意單位隔離VAP的抗菌藥物治療方案Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:2706第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202333內(nèi)容(nèiróng)概要概念病原學(xué)危險(xiǎn)因素(yīnsù)發(fā)病機(jī)制診斷治療預(yù)防第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202334VAP的非抗生素防治(fángzhì)策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離(gélí)衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位(30～45°)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床邱海波中華(Zhōnghuá)急診醫(yī)學(xué)雜志2004第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。9/9/202335VAP的非