醫(yī)保付費(fèi)方式改革,醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)下降

2012年1月，河南省全面實(shí)行省級(jí)審定制度，降低健康保險(xiǎn)成本。改革直接解決了健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療設(shè)施之間的資金平衡。雖然它與患者的費(fèi)用無關(guān)，但它從源頭產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)和整體成本的想法。“醫(yī)保付費(fèi)方式如果不進(jìn)行改革,那就是不顧形勢(shì)所迫、無視職工所盼。”6月26日,當(dāng)記者來到河南省醫(yī)保中心,郭振蘭主任毫不諱言改革的緊迫性。據(jù)了解,2012年,河南省醫(yī)保中心直管的中央駐豫、省屬企業(yè)、自收自支和企業(yè)化管理事業(yè)單位的參保職工達(dá)到122萬,其中直接經(jīng)辦42萬人,行業(yè)委托管理80萬人,2011年服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)到569.6萬。與全國(guó)大多統(tǒng)籌地區(qū)一樣,自2001年起,河南省省直職工基本醫(yī)保就開始實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)制度?！鞍错?xiàng)目付費(fèi),好比照單買單,實(shí)際上做的是加法,把合規(guī)的一些項(xiàng)目都疊加到一起,這就很容易造成醫(yī)療費(fèi)用上漲過快?！惫魅握f,而且由于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的逐年調(diào)高、人口老齡化的加劇、醫(yī)療機(jī)構(gòu)倍增計(jì)劃的實(shí)施、醫(yī)療新技術(shù)和新項(xiàng)目的應(yīng)用,職工醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放,醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)那是必然趨勢(shì)?！拔覀兤鋵?shí)也用了很多方法控制醫(yī)療費(fèi)用,可上有政策,下有對(duì)策?！惫魅斡悬c(diǎn)無奈地對(duì)記者說。據(jù)了解,為控制次均住院費(fèi)用的過快增長(zhǎng),河南省直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取實(shí)地監(jiān)管、病歷審核、年終考核等多種措施。2011年拒付河南省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用共550萬元,取消了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)服務(wù)資格,但“道高一尺、魔高一丈”,分解住院現(xiàn)象開始普遍,住院率大大增加,很快由2007年的10.78%增加到2011年的20.93%,而同期全國(guó)平均住院率僅為12.45%。醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)也面臨嚴(yán)峻的形勢(shì)。隨著河南省直醫(yī)保發(fā)展模式由參保人數(shù)外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)向管理質(zhì)量的提高,基金大幅度增長(zhǎng)的勢(shì)頭不復(fù)存續(xù),省直統(tǒng)籌基金收入增長(zhǎng)趨勢(shì)逐年下降,2009年增長(zhǎng)34%,2010年增長(zhǎng)26%,2011年增長(zhǎng)16%。醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療需求相對(duì)的無限性之間的供需矛盾開始日益凸顯。數(shù)據(jù)顯示,河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金從2007年支出1.6億元到2011年支出7.3億元,5年年均遞增率為46%,遠(yuǎn)高于全國(guó)同期25.75%的年遞增率,2010年起連續(xù)兩年出現(xiàn)統(tǒng)籌基金收不抵支的情況。經(jīng)測(cè)算,如果不進(jìn)行付費(fèi)方式改革,2012年河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支將超過1億元?！案母镆鸭谙疑稀！惫魅握f,“由于基金報(bào)表數(shù)據(jù)一直在收支平衡線上徘徊,我就想著怎么才能讓基金更平穩(wěn)地運(yùn)行。那時(shí)候也沒有什么太好的招,就覺得總控是個(gè)不錯(cuò)的方法?！辫b于按項(xiàng)目付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用上成效不大,按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)實(shí)施的難度更是不小,為守住基金收支平衡的底線,控費(fèi)效果明顯的總額控制付費(fèi)方式幾乎成了唯一的選擇。很快,河南便對(duì)上海、杭州、廣州三市的支付制度改革進(jìn)行考察學(xué)習(xí),同時(shí)還安排了部分省轄市進(jìn)行先期試點(diǎn),為改革在省直及全省的推行積累了經(jīng)驗(yàn)。綜合各方做法后,河南改革的思路框架開始形成。于是,河南省醫(yī)保中心下定決心,組織力量,歷時(shí)8個(gè)月,對(duì)80家具有住院服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)院的出院結(jié)算人次、次均住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、住院統(tǒng)籌基金支出總額等40多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、質(zhì)量管控指標(biāo)數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施、設(shè)備、規(guī)模數(shù)據(jù)進(jìn)行了測(cè)算,精心設(shè)計(jì)出了實(shí)施方案。2012年1月1日,河南省人社、發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)部門聯(lián)合下發(fā)了《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法(試行)》,河南省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革自此全面啟動(dòng)?！斑@是一個(gè)機(jī)遇?！惫魅握f。河南:按次均額、床日付費(fèi)河南省直的付費(fèi)方式改革打破了原先按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)方式,按照以收定支、預(yù)算管理、總額預(yù)付、彈性結(jié)算的原則,對(duì)二級(jí)及以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付為主、按病種付費(fèi)及按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合付費(fèi)方式,對(duì)精神類?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按床日付費(fèi),對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額控制下的按次均限額付費(fèi)。同時(shí),為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人,對(duì)重癥及大病患者仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)在二級(jí)及以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的重癥患者,或單次住院費(fèi)用超過上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理次均住院費(fèi)用4倍及以上的醫(yī)療費(fèi)用,原則上按項(xiàng)目付費(fèi)。河南付費(fèi)方式改革的核心其實(shí)是確定了預(yù)分總額的計(jì)算公式。郭主任告訴記者,省直醫(yī)保的預(yù)分公式其實(shí)很簡(jiǎn)明,即預(yù)分總額=年度統(tǒng)籌基金總額控制額度-預(yù)期門診慢性病、丙肝陽光計(jì)劃、家庭病床、非定點(diǎn)就醫(yī)統(tǒng)籌基金控制額度-風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。簡(jiǎn)明卻不簡(jiǎn)單。在這個(gè)公式中,風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金為年度統(tǒng)籌基金總額控制額度的10%,主要用于實(shí)際的合理醫(yī)療費(fèi)用超預(yù)分額度后的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。對(duì)于預(yù)分公式為什么要減去預(yù)期門診慢性病、丙肝陽光計(jì)劃、家庭病床的額度,郭主任解釋道,這只不過是統(tǒng)籌基金被分成了幾個(gè)份額,門診特殊病種、門診慢性病其實(shí)都是在醫(yī)保統(tǒng)籌基金的總盤子內(nèi)。這么做的理由無非是讓預(yù)分總額更客觀、更科學(xué)。同時(shí),付費(fèi)方式也明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)分額度確定辦法及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法,即:以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生額(扣除不合理費(fèi)用)占所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年統(tǒng)籌基金發(fā)生總額(扣除不合理費(fèi)用)的比例為系數(shù),參考合理的出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等指標(biāo),乘以預(yù)分總額度,即為本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)分額度;實(shí)行按次均限額、床日付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用確定份額;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金發(fā)生費(fèi)用超出或低于預(yù)分額度部分,在對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)人次、次均住院費(fèi)用、人頭人次比、個(gè)人自付比、重癥患者所占比例、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、是否推諉患者、參?；颊邼M意度等指標(biāo)進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上,根據(jù)統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受能力,按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及結(jié)余共享的機(jī)制,對(duì)低于預(yù)分額度合理費(fèi)用進(jìn)行共享,對(duì)超出預(yù)分額度合理費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)。省醫(yī)保中心逐步完善預(yù)算做合理河南省職工醫(yī)院是是一家二級(jí)甲等醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員在400人左右,這兩年把老病房都拆除,建立了新的病房大樓,床位從以前的100多張?jiān)黾拥浆F(xiàn)在的800多張。新的付費(fèi)方式實(shí)施后,院長(zhǎng)吳玉彬一度擔(dān)心這會(huì)對(duì)醫(yī)院有影響?！拔覀?nèi)ツ甑念A(yù)分額度是576萬元,年底結(jié)算的時(shí)候超支了300多萬,那個(gè)時(shí)候我心急如焚。但是省醫(yī)保中心考慮到我們醫(yī)院床位的增加,醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的比例也在合理的范圍內(nèi),調(diào)整了總額,最后還得到了省醫(yī)保中心的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。這種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、結(jié)余共享的彈性結(jié)算方式很科學(xué)?！眳窃洪L(zhǎng)告訴記者。這都是得益于河南此次付費(fèi)方式改革的結(jié)算原則:“錢隨人走”和合理分擔(dān)共享,即因醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大、服務(wù)水平提高等原因造成的住院人次的合理上漲部分,省醫(yī)保中心會(huì)增加相應(yīng)額度。同時(shí),對(duì)預(yù)分額度的合理超額部分及合理結(jié)余部分按規(guī)定進(jìn)行分擔(dān)或共享。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,去年預(yù)分總額為3537萬元,因?yàn)榭床∪藬?shù)的增長(zhǎng),到年底時(shí)便已超支?！耙婚_始我們也擔(dān)心,畢竟已經(jīng)超支了,但是年底結(jié)算的時(shí)候,省醫(yī)保中心考慮到我們醫(yī)院的看病人數(shù)的合理增長(zhǎng),增加了我們的預(yù)分額度?！痹撛横t(yī)保辦主任朱月琴說。郭主任告訴記者,現(xiàn)在醫(yī)院的快速發(fā)展已是現(xiàn)實(shí),付費(fèi)方式改革光對(duì)基金有利,醫(yī)院沒利,那是肯定不行的。因此,河南省醫(yī)保中心建立健全談判機(jī)制,本著平等協(xié)商、公開透明的原則,就額度預(yù)分、監(jiān)管考核、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、年終結(jié)算等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分協(xié)商,達(dá)成共識(shí)。“付費(fèi)方式改革,從始至終我們都遵循公平、公開、公正的原則,一定要把預(yù)算做合理。年前開醫(yī)保預(yù)分會(huì)的時(shí)候,我們就會(huì)根據(jù)去年醫(yī)院的具體情況,預(yù)計(jì)增長(zhǎng)多少,確定預(yù)分總額,按月給付。醫(yī)院當(dāng)月超過預(yù)分額度,按實(shí)際預(yù)費(fèi)額度結(jié)算,低于預(yù)分額度的,按照實(shí)際發(fā)生額度結(jié)算。到年底和醫(yī)院一起開機(jī)制協(xié)調(diào)會(huì),根據(jù)基金總盤子的情況,針對(duì)醫(yī)院超支情況和合理增長(zhǎng)額度,最后調(diào)整年終結(jié)算方案?！彼f。公開透明的談判機(jī)制、公平公正的核算機(jī)制,在保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行的同時(shí),也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心服口服?！耙郧鞍错?xiàng)目付費(fèi)的時(shí)候,我們只能按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用支付,發(fā)生了多少,就支付多少,實(shí)行總額控制、彈性結(jié)算之后則更為科學(xué)合理了。去年有個(gè)醫(yī)院超支了,被扣了1000多萬元,但一聲抱怨都沒有。”河南省醫(yī)保中心副主任魏連升說。支付制度改革實(shí)施僅一個(gè)年度,河南省直醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭已得到有效遏制。在2012年省直醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高5%的情況下,統(tǒng)籌基金支出的增長(zhǎng)由年均46%下降到11%,扭轉(zhuǎn)了統(tǒng)籌基金連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支的局面,實(shí)現(xiàn)了收支平衡。次均住院費(fèi)用由2011年的1.29萬元下降到2012年的1.14萬元,次均住院費(fèi)用個(gè)人支出減少235元,為參保職工減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)2282萬元。次均住院天數(shù)由20.97天下降到18.45天,住院率由20.93%下降到19.8%。醫(yī)院內(nèi)控管理成功在總額預(yù)算倒逼機(jī)制作用下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理與自我約束意識(shí)也開始被喚醒。為配合付費(fèi)方式改革,河南修訂完善了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療服務(wù)考核辦法。河南省職工醫(yī)院在此基礎(chǔ)上,加強(qiáng)了內(nèi)部審核,采取動(dòng)態(tài)考核機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保辦每天都去監(jiān)控各科室對(duì)醫(yī)保病人的治療,同時(shí)嚴(yán)管出入院住院環(huán)節(jié)?！拔覀兂闪⒘藢＜覍徍岁?duì)伍,每月的最后一天集中審核病例,根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的高低按比例抽調(diào)病例。一旦發(fā)現(xiàn)不合理,拒付的款項(xiàng)由主管科室來承擔(dān)?！眳窃洪L(zhǎng)坦言,河南省職工醫(yī)院內(nèi)部審核比醫(yī)保中心還嚴(yán)格。同時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始著重規(guī)范診療行為和診療方式,注重優(yōu)化臨床路徑和病種質(zhì)量控制管理。他們把醫(yī)保病人的藥占比、次均費(fèi)用、平均住院日納入綜合目標(biāo)管理體系,引導(dǎo)醫(yī)生由“過度醫(yī)療、過度用藥、過度服務(wù)”向“合理醫(yī)療、合理用藥、合理服務(wù)”轉(zhuǎn)變。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還成立了付費(fèi)方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)學(xué)專家委員會(huì),制定了費(fèi)用控制管理辦法,建立完善適應(yīng)支付制度改革的內(nèi)控制度。醫(yī)院的內(nèi)控管理機(jī)制也給了醫(yī)保管理者們更多的啟發(fā)。以前河南省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審病例的審核人員都是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)的,也在醫(yī)療管理部門工作多年,但由于長(zhǎng)期脫離臨床一線,很多時(shí)候?qū)徍瞬±臋?quán)威性、合理性都遭到醫(yī)院的挑戰(zhàn),雖然平常也不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),但效果并不是很好。為提高監(jiān)督管理的權(quán)威性,在病歷審核上,河南建立了醫(yī)保專家?guī)?聘請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2171名副主任以上醫(yī)師、各專業(yè)學(xué)科帶頭人,作為專家?guī)斐蓡T。病歷審核由“以我為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫＜覟橹鳌?以專家會(huì)審結(jié)論作為最終考核依據(jù),提高了病歷會(huì)審的專業(yè)性和權(quán)威性?！叭绻尭麽t(yī)院科室的專家來審核病例,那么醫(yī)院肯定無話可說?！惫魅胃嬖V記者。專家的審核意見會(huì)作為醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算的重要依據(jù),權(quán)威性得到鞏固,醫(yī)院自身審核的自覺性和主動(dòng)性也增強(qiáng)不少?！耙郧笆♂t(yī)保審核病例的專家并不是臨床醫(yī)生,我們從心理上是排斥的?，F(xiàn)在病例審核的專家都是臨床大夫,病例審核肯定更規(guī)范、更合理?！眳窃洪L(zhǎng)告訴記者。朱月琴則表示:“現(xiàn)在抽審病例的專家都是隨機(jī)的,具體不同的病例由誰審,誰都不清楚。這保證了病例審核意見的客觀性和公正性?！薄艾F(xiàn)在負(fù)責(zé)審核病例的專家已經(jīng)從大夫的身份里跳了出來,一發(fā)現(xiàn)異常情況就會(huì)仔細(xì)核查,每月都查看基金報(bào)表,還會(huì)對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析,他們已經(jīng)從病例的審核變成了對(duì)整個(gè)醫(yī)?；鸬姆治??！笔♂t(yī)保中心副主任魏連升告訴記者。河南省直醫(yī)保支付改革工作并非順風(fēng)順?biāo)?個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院為控制額度也出現(xiàn)了推諉患者的現(xiàn)象。針對(duì)這種情況,河南省醫(yī)保中心在2012年8月及時(shí)下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好省直付費(fèi)方式改革規(guī)范住院服務(wù)管理的通知》,對(duì)推諉患者等不規(guī)范行為進(jìn)行處罰?！芭e個(gè)例子吧,如果這個(gè)參?；颊呙髅魇菓?yīng)該在甲醫(yī)院住院的,甲醫(yī)院