生命體征的觀察與護(hù)理

Nursing

Ofvitalsigns

十一月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)朱德巧生命體征的觀察與護(hù)理

NursingOfvital概述

概念生命體征：是體溫,脈搏,呼吸和血壓的總稱，通過對生命體征的觀察，可以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的情況，為臨床診斷治療

提供可靠的依據(jù)。目前臨床上常用的監(jiān)測項目有２０多項概述Contents體溫1脈搏2呼吸3血壓4Contents體溫1脈搏2呼吸3血壓4ContentsCVP4SpO256其它……7動脈血氣分析ContentsCVP4SpO256其它……7動脈血氣分析一、體溫監(jiān)測與護(hù)理（temperature）

體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變

的嚴(yán)重程度和預(yù)后。一、體溫監(jiān)測與護(hù)理（temperature）體溫是反Page

6正常體溫

部位平均溫度正常范圍口溫37.0°C(36.2-37.2)腋溫36.5°C(35.9-36.9)肛溫37.3°C(37.1-37.4)

Page6正常體溫部位異常體溫及護(hù)理

一、體溫過高

hyperthermia

(一)定義（二）原因（三）臨床分度（四）臨床過程（五）熱型（六）護(hù)理異常體溫及護(hù)理

一、體溫過高h(yuǎn)yperthermia臨床分度低熱中等熱高熱超高熱37.5～37.9℃99.5～100.2℉38.0～38.9℃100.4～102.0℉39.0～40.9℃102.2～105.6℉41℃以上105.8℉以上臨床分度低熱37.5～37.9℃99.5～100.2熱型什么是熱型？將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體裁溫曲線，各種體溫曲線的形狀就稱為熱型?；魺岢趶垷衢g歇熱不規(guī)則熱熱型什么是熱型？稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱臨床過程體溫上升體溫持續(xù)體溫下降特點臨床表現(xiàn)產(chǎn)熱﹥散熱體溫升高皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、疲乏不適方式驟升漸升產(chǎn)熱﹦散熱熱性病容，心率增快，頭痛、頭暈、驚厥、譫忘、昏迷、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、口干、尿少產(chǎn)熱﹤散熱大量出汗、皮膚潮紅、偶有脫水現(xiàn)象驟降漸降臨床過程體溫上升體溫持續(xù)體溫下降特點臨床表現(xiàn)產(chǎn)熱﹥散熱皮膚蒼護(hù)理1、資料收集2、降溫39℃以下39℃以上3、飲食調(diào)理營養(yǎng)豐富易消化的清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲水2500～3000ml，必要時輸液。4、保持清潔和舒適口腔、頭發(fā)、皮膚的護(hù)理5、觀察病情發(fā)熱情況4小時3天降溫效果降溫后30min測體溫6、安全護(hù)理7、心理護(hù)理8、健康教育護(hù)理1、資料收集異常體溫及護(hù)理二、體溫過低hypothermy（一）定義（二）原因（三）臨床分度（四）臨床過程（五）護(hù)理異常體溫及護(hù)理二、體溫過低hypothermy原因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞障礙全身衰竭退熱藥物副反應(yīng)休克極度衰竭重度營養(yǎng)不良原因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善新生兒臨床分度輕度：

32～35℃89．6～95．0℉中度：

30～32℃86．0～89．6℉重度：

30℃瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃73．4～77．0℉臨床分度輕度：32～35℃89．6～95．0℉中臨床過程表現(xiàn)：皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。臨床過程表現(xiàn)：護(hù)理1、收集資料2、去除病因1）保暖：環(huán)境溫度24℃；新生兒放入暖箱給毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯。2）給熱飲料3）摩擦身體表面3、觀察病情4、心理護(hù)理護(hù)理1、收集資料測口溫測肛溫測腋溫特點最方便，但易引起交感染準(zhǔn)確，但不方便安全易接受，但準(zhǔn)確性不高部位舌下熱窩肛門內(nèi)3～4cm腋窩時間3～5min3min8～10min適應(yīng)嬰幼兒、精神異?？诒鞘中g(shù)、呼吸困難者禁忌嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸腹瀉、直腸或肛門手術(shù)測體溫方法測口溫測肛溫測腋溫特點最方便，但易引起交感染準(zhǔn)確，但不方便安二、脈搏的觀察與護(hù)理復(fù)習(xí)一、脈搏？二、脈搏的產(chǎn)生？與心率的關(guān)系？三、正常脈搏？脈率60～100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時間相等、跳動力量相等；脈搏強(qiáng)弱相等；動脈壁有彈性四、哪些因素可引起脈搏改變？年齡、性別、體型、情緒、活動、藥物二、脈搏的觀察與護(hù)理復(fù)習(xí)19（一）脈率異常異常脈搏的評估

速脈(tachycardia)：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：成人：P

60次/min

見于房室傳導(dǎo)阻滯、甲減、顱內(nèi)壓增高等19（一）脈率異常異常脈搏的評估速脈(tachycard20間歇脈(intermittentpulse):在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較長延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。異常脈搏的評估（二）節(jié)律異常脈搏≠心率20間歇脈(intermittentpulse):在一21

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全

絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭

水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大

交替脈（alternatingpulse）：器質(zhì)性心臟病

奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞異常脈搏的評估（三）強(qiáng)度異常21洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉正常脈搏間隔脈二聯(lián)律三聯(lián)律脈搏示意圖正常脈搏間隔脈二聯(lián)律三聯(lián)律脈搏示意圖異常脈搏的護(hù)理1、休息與活動2、給氧3、準(zhǔn)備好急救物品4、密切觀察病情5、健康教育異常脈搏的護(hù)理1、休息與活動測量部位測量部位三、呼吸的觀察與護(hù)理復(fù)習(xí)一、什么是呼吸？二、呼吸的正常值是多少？三、呼吸道由哪幾部分組成？四、呼吸的調(diào)節(jié)方式有哪些？五、哪些因素可以引起呼吸改變？三、呼吸的觀察與護(hù)理復(fù)習(xí)異常呼吸呼吸過速﹥24次/min，但節(jié)律規(guī)則。呼吸過慢﹤10次/min，但節(jié)律規(guī)則。呼吸過度呼吸深度增加，但有規(guī)則。又稱Kussmaul呼吸呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則。性質(zhì)異常又稱呼吸困難。呼吸費力潮式呼吸周而復(fù)始像潮水漲退樣的呼吸節(jié)律。間停呼吸規(guī)律的呼吸和呼吸停止交替出現(xiàn)。點頭呼吸■

嘆氣樣呼吸

■蟬鳴樣呼吸■

鼾聲呼吸形式異常異常呼吸呼吸過速﹥24次/min，但節(jié)律規(guī)則。2023/9/1127>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律

異常呼吸的評估2023/8/327>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢異常呼吸的護(hù)理一、評估患者目前的健康狀況：咳嗽、咳痰、咯血、紫紺、呼吸困難、胸痛。二、適應(yīng)的休息與活動三、保持一定的營養(yǎng)與水分四、吸氧；保持呼吸道通暢五、心理社會支持六、健康教育異常呼吸的護(hù)理一、評估患者目前的健康狀況：咳嗽、咳痰、咯血、四、血壓的觀察與護(hù)理復(fù)習(xí)一、血壓？二、血壓的產(chǎn)生？三、正常血壓？四、哪些因素可引起血壓改變？四、血壓的觀察與護(hù)理復(fù)習(xí)2023/9/1130血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，

如腦和腎臟等；

重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓2023/8/330血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，Page

31正常血壓及生理變化血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血、外周阻力影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對血壓的影響Page31正常血壓及生理變化血壓的形成影響因素收縮壓2023/9/1132

低血壓

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者異常血壓的評估2023/8/332低血壓血壓低于90／60m2023/9/1133◆有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

是將動脈導(dǎo)管插入動脈內(nèi)，直接測定病人的血壓。這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結(jié)果要精確。當(dāng)心搏出量明顯下降且有血管收縮時，袖帶血壓計誤差明顯增大，此時只有行有創(chuàng)壓力監(jiān)測才能得出可靠結(jié)果。對于接受機(jī)械通氣的危重病人，最好能做有創(chuàng)壓力監(jiān)測。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測2023/8/333◆有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測是將動脈導(dǎo)管插入動2023/9/1134有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測2023/8/334有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測2023/9/1135無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓者無創(chuàng)收縮壓等于或略低于有創(chuàng)收縮壓高血壓者無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)收縮壓低血壓者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓對于舒張壓及平均壓，無創(chuàng)數(shù)值均高于有創(chuàng)數(shù)值2023/8/335無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓者無創(chuàng)收縮壓等于或略2023/9/1136五、中心靜脈壓監(jiān)測◆中心靜脈壓（CVP）是指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈時產(chǎn)生的壓力。通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負(fù)荷的情況，正常值6～12cmH2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導(dǎo)液體的補(bǔ)充和相關(guān)藥物的應(yīng)用。2023/8/336五、中心靜脈壓監(jiān)測◆中心靜脈壓（CVP）2023/9/11372023/8/3372023/9/1138CVP監(jiān)測的意義CVPBP臨床意義處理方法

低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心高正常容量血管收縮舒張血管正常低容量相對不足補(bǔ)液實驗2023/8/338CVP監(jiān)測的意義CVPBP39

一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。危重病人容易發(fā)生心律失常，常規(guī)心電監(jiān)測是觀察病人病情變化的重要指標(biāo)。心率—CVP—血壓39一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈2023/9/1140動脈血氣分析是監(jiān)測機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征六、動脈血氣監(jiān)測2023/8/340動脈血氣分析是監(jiān)測機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)2023/9/1141動脈血標(biāo)本采集方法2023/8/341動脈血標(biāo)本采集方法42血氣分析儀