黃疸的

常規(guī)處理程序1精選課件黃疸的概念

黃疸系指血清膽紅素升高，引起鞏膜、皮膚、粘膜、體液和其他組織的黃染，為肝膽系統(tǒng)疾病的突出臨床表現(xiàn)。當總膽紅素在34.2μmol／L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸；但如果血清膽紅素水平雖然升高但低于34.2mmdl/L時，肉眼不能見到黃染，此種狀態(tài)稱為隱性黃疸或亞臨床型黃疸。2精選課件黃疸按病因發(fā)病學分類，可分為①溶血性黃疸；②肝細胞性黃疸；③膽汁淤積性黃疸；④先天性非溶血性黃疸。臨床上以前三類為常見，特別是肝細胞性和膽汁淤積性黃疸。

面對黃疸或可疑黃疸的患者，如何正確診斷和處理，關系到治療的成敗。通?？砂匆韵虏襟E進行程序化處理。3精選課件處理程序：1確定黃疸的存在2分清血清中非結合抑或結合膽紅素3查明非結合膽紅素升高的原因4對結合膽紅素血癥，應分清是肝細胞性黃疸抑或膽汁淤積性黃疸5如果是肝細胞性黃疸，查明何種疾病所致6如果是膽汁淤積性黃疸，鑒別是肝內型抑或肝外型7明確有無肝外型膽汁淤積的病因8如果是肝內型膽汁淤積，進一步查明病因4精選課件1確定黃疸的存在鑒別黃疸要在充分的自然光線下進行。真性黃疸系由血清膽紅素升高引起。但某些色素也可引起組織黃染，系假性黃疸，常見于服用胡蘿卜素或阿的平后。胡蘿卜、南瓜、柑桔中含豐富胡蘿卜素，大量攝食可引起全身黃染，但以手掌、足跖黃染為顯著，鞏膜一般不會黃染；阿的平引起的黃染以眼角鞏膜暴露部位最明顯，愈近結膜穹窿黃色愈淡，此與真性黃疸時從結膜穹窿處離心性黃染不同。此外，風沙曝曬或老年人兩內毗可發(fā)生黃色斑，亦應與黃疸鑒別。5精選課件應作檢查血清膽紅素測定

正常值不超過17mmol/L，超過20mmol/L應疑及黃疸存在。黃疸指數(shù)測定因易受其他色素或血樣溶血影響，目前已被廢棄。尿膽紅素測定

也可作為黃疸的確證試驗。目前用于檢測膽紅素的常規(guī)方法能查出尿中0.05mg/dl的膽紅素。由于只有結合膽紅素才能經(jīng)腎濾出，而正常人血中均為非結合膽紅素，因此正常人尿中膽紅素恒屬陰性。在疑有黃疸的病例，此項測定可作為迅速有效的篩選方法之一。某些病例，如急性病毒性肝炎黃疸前期，血清膽紅素升高前尿中即可查到膽紅素。尿中尿膽原

黃疸時常增加，在急性肝炎黃疸前期可呈現(xiàn)陽性改變（>1：20），但一般遲于膽紅素陽性的出現(xiàn)。6精選課件2分清血清中非結合抑或結合膽紅素

膽紅素有兩種：非結合膽紅素（unconjulatedbilirubin,UCB）以及與UDP-葡萄糖醛酸GA（UDP-GA）相結合的結合膽紅素（conjulatedbilirubin,CB）。黃疸時兩種膽紅素可分別或同時升高。如UCB升高，稱非結合膽紅素升高血癥，如以CB升高為主，則稱結合膽紅素升高血癥。在確定黃疸后，應鑒別上述兩種高膽紅素血癥。7精選課件鑒別高膽紅素血癥測定血清直接膽紅素或1分鐘膽紅素

結合膽紅素能與偶氮試劑起直接反應，故又名直接膽紅素；由于反應主要發(fā)生于1分鐘內，故可測定1分鐘膽紅素以反應結合膽紅素。

在非結合膽紅素升高血癥時，血清總膽紅素升高，而1分鐘膽紅素在總膽紅素中所占比例不超過20%。在結合膽紅素升高血癥時，總膽紅素和1分鐘膽紅素成比例地同時升高。

1分鐘膽紅素測定是診斷非結合膽紅素升高血癥的主要依據(jù)。必須注意，1分鐘直接膽紅素測定僅在總膽紅素升高時才有意義。8精選課件3查明非結合膽紅素升高的原因

非結合膽紅素升高血癥的發(fā)生機制：

膽紅素產(chǎn)生過多和肝攝取、結合膽紅素障礙。引起此種膽紅素升高血癥的原因：1）膽紅素生成過多，例如先天性溶血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無效造血引起的旁路性高膽紅素血癥。2）膽紅素攝取障礙，如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合癥、某些藥物及檢查用試劑(如膽囊造影劑)引起的黃疸等。3）膽紅素結合障礙為葡萄糖醛酸轉移酶活力減低或缺乏引起的黃疸，如Gilbert綜合癥、Crigler-Najjar綜合征(1型與Ⅱ型)、新生兒生理性黃疸等。9精選課件溶血性黃疸

溶血可引起血清非結合膽紅素UCB輕--中度升高（17~68mmol/L），偶爾在急性溶血危象時（如鐮狀細胞病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿），膽紅素可達較高水平。在分析溶血性黃疸時，應注意下列問題：①只要肝廓清膽紅素功能正常，輕度溶血患者血清膽紅素水平可處于正常范圍內；②如果伴肝功能失常，如Wilson病、某些藥物攝取后以及急性感染時，或雖無肝損害，但膽紅素產(chǎn)生和結合的量超過肝轉運膽紅素的最大速率時（急性溶血危象或手術時多次輸血），血清CB也可同時升高。10精選課件溶血性黃疸的特征①鞏膜多見輕度黃疸，呈淺檸檬色，在急性發(fā)作(溶血危象)時有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；②皮膚無瘙癢；③有脾腫大；④有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍血網(wǎng)織細胞增多、出現(xiàn)有核紅細胞、骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍；⑤血清總膽紅素增高，一般不超過85umlol/L，主要為非結合膽紅素增高；⑥尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時有血紅蛋白尿，呈醬油色，慢性溶血時尿內含鐵血黃素增加，24小時糞中尿膽原排出量增加；⑦在遺傳性球形紅細胞增多時，紅細胞脆性增加，地中海貧血時脆性降低。11精選課件先天性非溶血性黃疸指肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄有由天性酶缺陷所致。大多發(fā)病于小兒和青年期，有家族史，除極少數(shù)外，多數(shù)健康狀態(tài)良好。(1)Gilbert綜合征系因肝細胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足所致。血清內非結合膽紅素增高，肝功能試驗正常，紅細胞脆性正常，膽囊顯影良好，肝活組織檢查無異常。(2)Dubin-Johnson綜合征系因肝細胞對結合膽紅素及其他有機陰離子(吲哚菁綠、X線造影劑)向毛細膽管排泄障礙，致血清結合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結合正常?？诜懩以煊皠┠懩页２伙@影。肝外觀呈綠黑色(黑色肝)，肝活組織檢查見肝細胞內有彌漫的棕褐色色素顆粒(黑色素或腎上腺素代謝物多聚體)。(3)Rotor綜合征由于肝細胞攝取游離膽紅素和排泄結合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結合膽紅素增高為主，吲哚菁綠ICG排泄試驗有減低。膽囊造影多顯影良好，少數(shù)不顯影。肝活組織檢查正常，肝細胞內無色素顆粒。(4)CriglerNajjar綜合征系由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致不能形成結合膽紅素，因而血中非結合膽紅素濃度很高，可并發(fā)核黃疸，預后很差。本綜合征分兩型：I型為葡萄糖醛酸轉移酶完全缺乏，Ⅱ型為部分缺乏，癥狀比I型要輕，預后要好。12精選課件Gilbert綜合征在遺傳性非結合膽紅素升高血癥中最為常見。在人群中約占3%～7%，男女比例為2:1～7:1。遺傳方式可為常染色體隱性或顯性遺傳。主要表現(xiàn)為慢性、良性、間歇性非結合膽素升高血癥。血清膽紅素<6mg/dl,一般<3mg/dl,有晝夜或季節(jié)性波動，約于1/3病例在常規(guī)檢查時正常。膽紅素尿缺乏。血清膽紅素消失曲線顯示，肝對膽紅素清除減少。至少30%的患者無癥狀，其他患者可主訴含糊性腹部不適、易疲勞、無力等。但這些癥狀不一定源于疾病本身，很可能系患者對本病焦慮所致。除偶見顯性黃疸外，無異常體征。肝組織學無明顯改變，偶在終末性肝血管周圍有脂褐素樣色素沉著。13精選課件新生兒期黃疸新生兒期黃疸：97%的健康新生兒血清膽紅素超過17mmol/L，65%超過mmol/L，是為生理性黃疸。發(fā)生機制有多種，包括紅細胞降解加速、肝結合和排泄膽紅素的功能相對地不健全，以及膽紅素腸肝循環(huán)增加等。多數(shù)新生兒在10天內膽紅素降至正常。14精選課件母乳性黃疸（breast-milkjundice）新生兒期黃疸中有一特殊類型即母乳性黃疸，見于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，常在出生后2周內血清膽紅素升高至170～510mmol/Ll，持續(xù)4～10天，然后逐漸下降，3～12周齡時降至正常。發(fā)生機制可能為：①母乳內促孕性類固醇抑制膽紅素結合；②母乳內脂蛋白脂酶分解脂肪，產(chǎn)生長鏈非酯化性脂肪酸，后者也可抑制膽紅素在肝內結合；③乳汁含b葡萄糖醛酸酶，增加非酯化膽紅素與腸上皮細胞結合，從而使膽紅素從腸重吸收及其腸肝循環(huán)增加。15精選課件4對結合膽紅素血癥，應分清是肝細胞性黃疸抑或膽汁淤積性黃疸結合膽紅素增高為主的黃疸可由于膽紅素在肝細胞內轉運、排泄障礙或同時有膽紅素攝取、結合和排泄障礙引起。1）肝外膽管阻塞如膽結石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等。2）肝內膽管阻塞如肝內膽管結石、華支睪吸蟲病等。3）肝內膽汁淤積如肝炎、藥物性肝病、妊娠期復發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。16精選課件肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸時尿膽紅素陽性，尿膽原增加；膽汁淤積性黃疸時尿和大便中尿膽原往往缺如或明顯減少。轉氨酶活性在肝細胞性黃疸時常明顯升高，常超過正常上界的10倍，而在膽汁淤積時往往低于正常的8倍。堿性磷酸酶活性在膽汁淤積時往往大于正常上界的2.5倍。如果轉氨酶大于正常的10倍，堿性磷酸酶小于正常的2.5倍，90%為肝實質疾患（如肝炎），反之，90%為膽汁淤積。17精選課件5如果是肝細胞性黃疸，查明何種疾病所致任何引起肝實質細胞損害的疾病，均可引起肝細胞性黃疸，其中以病毒性肝炎、酒精性肝病和肝硬化引起者最為常見。一般在急性肝炎時，血清膽紅素升高幅度與肝損害程度大致平行，但不完全如此，例如偶在重癥肝炎時，黃疸僅屬輕、中度。慢性肝病時，黃疸加深往往提示予后嚴重。根據(jù)病史和各種疾病標志試驗，例如乙型肝炎時的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA，丙型肝炎時的抗HCV、HCV-RNA，可對各種肝病予以鑒別。18精選課件肝細胞性黃疸的特征①皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢；②血中非結合和結合膽紅素均增高；③尿中膽紅素陽性，尿膽原增加，但在疾病高峰時，因肝內淤膽致尿膽原減少或缺如，同樣糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如；④血清轉氨酶明顯增高；⑤血中肝炎病毒標記物常陽性；⑥肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。19精選課件6如果是膽汁淤積性黃疸，鑒別是肝內型抑或肝外型按病因和發(fā)生機制根據(jù)引起淤膽的解剖部位，可分為肝外阻塞、肝內阻塞和肝內膽汁淤積性黃疸三種。1)肝外阻塞性膽汁淤積引起膽總管阻塞的有膽石癥、膽道蛔蟲、膽管炎、癌腫浸潤、手術后膽管狹窄；膽管外阻塞的有壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌、肝門或膽總管周圍淋巴結癌腫轉移等引起膽管壓迫。阻塞上端的膽管內壓力不斷增高，膽管逐漸擴大，最后使肝內膽管因膽汁淤積而破裂，膽汁直接或由淋巴液反流入體循環(huán)，結果使血中結合膽紅素增高。2）肝內阻塞性膽汁淤積包括肝內泥沙樣結石、原發(fā)性肝癌侵犯肝內膽管或形成癌栓、華支睪吸蟲病等。3）肝內膽汁淤積見于病毒性肝炎、藥物性黃疸(如氯丙嗪、甲基睪丸素所致)、原發(fā)性膽汁性肝硬化及妊娠期復發(fā)性黃疸等。20精選課件鑒別

鑒別肝內型和肝外型膽汁淤積可根據(jù)病史和臨床檢查。超聲、CT影象學技術對鑒別肝內、外膽汁淤積有決定性作用。影象學檢查如顯示膽管擴張則提示梗阻?？上茸鞒暀z查，再用內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）予以證實。一旦證實結石，可直接行Oddi括約肌切開取石。如果疑及胰腺腫瘤，則可先作超聲，再用CT證實，如果超聲顯示膽管不擴張，則在90%的病例為肝內型膽汁淤積，但約有5%～10%的病例為肝外膽管梗阻，往往見于結石引起的新近梗阻或間歇性梗阻。此時如果臨床上高度懷疑結石，應反復作超聲檢查，并爭取作超聲內鏡、ERCP或PTC。如果臨床上不疑及結石，或膽管造影正常，則應作肝活檢，如果活檢顯示肝外梗阻征（膽管增生、中性粒細胞浸潤），則應行ERCP。21精選課件膽汁淤積性黃疸的特征①膚色暗黃、黃綠或綠褐色；②皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；③血中膽紅素增高，以結合膽紅素為主，膽紅素定性試驗呈直接反應；④尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；⑤糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色；⑥血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉肽酶增高、脂蛋白陽性。22精選課件7查明肝外型膽汁淤積的病因肝外型膽汁淤積系由膽管梗阻引起，原因主要有結石、腫瘤、炎癥、手術后狹窄等，應用超聲、CT、ERCP、超聲內鏡等，多可明確診斷。一經(jīng)確定診斷，應根據(jù)梗阻原因和患者情況，選擇手術或內鏡下治療。對于膽總管結石，可作內鏡下Oddi括約肌切開取石；如果系惡性梗阻（膽管癌、胰癌）應盡可能予以手術治療；如患者不能耐受手術或估計腫瘤無法切除，可經(jīng)內鏡或經(jīng)皮放置導管引流；如果患者能耐受手術，但腫瘤不能切除，可作膽管-空腸吻合術。23精選課件8如果是肝內型膽汁淤積，應查明病因，給予適宜內科治療根據(jù)臨床經(jīng)過和病程，肝內膽汁淤積可分為五種1急性肝內膽汁淤積2復發(fā)性肝內膽汁淤積3慢性肝內膽汁淤積4遺傳性肝內膽汁淤積5幼兒期膽汁淤積肝內膽汁淤積24精選課件8-1急性肝內膽汁淤積1病毒性肝炎（甲、乙、丙型）2酒精性肝病3藥物性膽汁淤積4手術后良性肝內膽汁淤積5胃腸外營養(yǎng)6革蘭陰性桿菌感染25精選課件急性病毒性肝炎急性甲、乙、丙肝炎的黃疸期，常有膽汁淤積表現(xiàn)，但為時短暫，不超過2周。約有4%～5%的病例，膽汁淤積的表現(xiàn)持久不退。肝病理上，除具一般急性肝炎的表現(xiàn)外，常有毛細膽管擴張，充以膽栓，以小葉中央?yún)^(qū)為顯著。本型肝炎可長達幾個月至1年，但預后良好，最終多數(shù)恢復。26精選課件酒精性膽汁淤積約50%～80%的酒精性肝炎患者顯示有輕-中度生化性膽汁淤積。少數(shù)病例可伴有高熱、右上腹痛、白細胞和中性粒細胞升高等，極易誤診為炎癥性疾病如膽管炎、膽囊炎。27精選課件藥物性膽汁淤積許多藥物可干擾膽汁生成和分泌的一個或幾個環(huán)節(jié)，而引起膽汁淤積。停用有關藥物后膽汁淤積可消除。在病理上藥物膽汁淤積可分為以下二個類型：單純型膽汁淤積炎癥型膽汁淤積（可伴有肝細胞損害）病變發(fā)生于肝細胞和毛細膽管，肝內常有明顯炎癥存在。臨床上除膽汁出廠淤積的表現(xiàn)外，尚有多種全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等。氯丙嗪是引起該型膽汁淤積的代表藥物。28精選課件全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)膽汁淤積全胃腸外營養(yǎng)（TPN），尤其在嬰兒，可并發(fā)膽汁淤積。常發(fā)生于TPN的第2～3周，先有血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高，繼之出現(xiàn)黃疸和結合膽紅素升高血癥。肝組織學顯示毛細膽管和肝細胞內膽色素沉著，門脈和門脈周圍混合性炎癥浸潤，膽管增生。少數(shù)病例可甚嚴重，進展為膽汁性肝硬化和肝衰竭，但大多數(shù)病例停止TPN后膽汁淤積即消退。機制不明，可能與細菌感染、內毒素血癥、異常膽汁酸、營養(yǎng)不平衡等因素有關。29精選課件8-2復發(fā)性肝內膽汁淤積為罕見的常染色體隱性遺傳疾病。發(fā)生機制不明，可能與Na+-K+-ATP酶先天性缺陷有關。本病發(fā)生于1～27歲，肝活檢顯示肝小葉中央型膽汁淤積，伴門脈區(qū)細胞浸潤；電鏡下示毛細膽管微絨毛減少和破壞。上述表現(xiàn)持續(xù)3～4個月后消退，但反復發(fā)作。肝纖維化輕微或缺如。不會進展為嚴重肝病。發(fā)作間期肝功能試驗正常。遺傳學分析顯示異常位點在染色體18q21～22位，突變基因名為F1C1，編碼P型ATP酶。