慢性阻塞性肺疾病的呼吸支持COPD的定義

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。

COPD轉歸COPDCRF

支氣管、肺感染AECOPD

CRF呼吸支持ARF

呼吸支持

死亡重要原因減少死亡緩解病情表1NIPPV在COPD加重期的選用

選用標準（至少符合其中2項）中~重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動中~重度酸中毒（pH值7.30~7.35）和高碳酸血癥（PaCO245~60mmHg）

呼吸頻率＞25次/min表2NIPPV在COPD加重期的排除標準

呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）嗜睡、神志障礙及不合作者易誤吸者（吞咽反射異常、嚴重上消化道出血）痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術頭面部外傷、固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣

NIPPV的優(yōu)點

▲

在呼吸肌休息情況下改善肺泡通氣?！?/p>

經膈壓力、膈壓力時間積和膈肌電圖測量表明可降低呼吸功。

▲

外加的PEEP抵消PEEPi?！?/p>

可以降低HAP的發(fā)生?！?/p>

可以在非ICU的環(huán)境中處理患者?！?/p>

縮短通氣時間和治療時間。

COPD呼吸衰竭病理生理的特點

▲呈高氣道阻力

▲高VD/VT

▲高FRC

▲高呼吸功消耗

在行NIPPV時應掌握上述病理生理的改變。

NIPPV操作程序

▲對病人進行耐心宣教與指導極為重要?！鴰厦嬲?，接上呼吸機?！{節(jié)各參數至適合患者的病理生理。

呼吸頻率＜20次/分、呼氣延長＞2秒、低潮氣量＜10ml/Kg體重

▲根據情況選擇: PSV IPPV SIMV BiPAPNIPPV注意事項

▲用呼吸機前用模擬肺檢查呼吸機能否正常運行，管道有無漏氣?！恐苷{換空氣濾膜，24小時清潔呼吸機管道?！夤墀d攣者宜吸入β2激動劑和膽堿能阻滯劑、激素，以維持呼吸道通暢?！芮杏^察上機后病情變化，經血氣復查、病情穩(wěn)定、醫(yī)務人員才可離開，但仍應密切隨訪。

1999年，美國國家呼吸治療醫(yī)學指導學會組織的專題討論提出NIPPV在嚴重COPD時的適應證。表3

出現(xiàn)如疲勞，呼吸困難、晨起頭痛癥狀生理學標準（下列中一項） PaCO2≥55mmHg PaCO2為50mmHg~54mmHg，和夜間SaO2↓（在吸氧治療≥2L/min時SaO2≤88%，持續(xù)5分鐘） PaCO2為50mmHg~54mmHg，因反復發(fā)生高碳酸血癥性呼衰而入院治療（一年中≥2次）

NIPPV療效

上海交通大學醫(yī)學院一組67例中一重度緩解期患者

資料：對照組32例常規(guī)治療 治療組35例常規(guī)治療+BiPAP治療治療方法：每月一次，每次10天，第天4-8h，連續(xù)6月。結果：治療組外周氣道阻力明顯下降，6分鐘步行距離提高，呼吸困難指數改善，生活質量評分明顯提高。 對照組無明顯增進！另一組18例緩解期COPD患者隨機分2組：資料：常規(guī)治療組 常規(guī)治療+BiPAP治療組結果：治療組VC、FVC、SaO2治療前后差異有顯著性（P＜0.05） 對照組指標無差異性（P＞0.05）結論：NIPPV治療增強了呼吸機的收縮力，從而改善了肺的通氣功能，提高SaO2及生活質量。

NIPPV的并發(fā)癥

▲漏氣▲面部皮膚損傷▲胃脹氣▲眼部刺激▲幽閉恐懼感▲反流誤吸COPD的有創(chuàng)通氣表4有創(chuàng)性機械通氣在COPD加重期的應用指征

嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率＞35次/min 危及生命的低氧癥（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg） 嚴重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征表5鼻和口腔插管比較

鼻插管 口腔插管易于固定 不易固定耐受性較好 耐受性差可盲插，也可 借喉鏡插入經纖支鏡插入內徑較細吸痰不便 內徑粗便于吸痰可持續(xù)數周 一般維持數天有創(chuàng)性機械通氣人工氣道的建立

經口、經鼻、氣管切開置管

COPD慢性呼衰急性加重期有創(chuàng)通氣的原則

▲控制性低通氣▲延長呼氣時間▲減輕呼吸用力負荷▲由于PEEPi普遍存在，應設適當的PEEP，以克服PEEPi，改善人—機關系?！龠M患者與呼吸機之間的協(xié)調▲配合藥物療法。吸入抗膽堿能支氣管擴張劑及短效β2激動劑。

氣道管理是有創(chuàng)通氣成敗的關鍵

▲勤吸痰▲適當濕化▲無菌操作▲為防止誤吸，病人體位以30°為宜，喂養(yǎng)以鼻飼管滴入為好▲保持口腔清潔衛(wèi)生

有創(chuàng)機械通氣的撤離▲條件： 1、感染控制窗出現(xiàn) 2、糾正水電解質失衡 3、血氣指標改善

4、心功能糾正5、營養(yǎng)情況改善▲方法：1、患者思想準備2、逐漸降低PSV壓力水平及SIMV次數3、用BiPAP等模式過渡有創(chuàng)通氣并發(fā)癥

▲HAP發(fā)生率高▲深靜脈血栓▲胃腸道出血▲氣壓傷▲血流動力學紊亂有創(chuàng)－