中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎肥東中醫(yī)院程菊芝前言中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎（RA）歷史源遠流長，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進展。但RA的治療還遠沒有突破，70%左右的RA患者經(jīng)過反復發(fā)作后最終出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進展，阻止骨關節(jié)破壞，已成為當今國內(nèi)外臨床和實驗研究的熱點。西藥治療背景

一.用藥非甾體抗炎藥（NSAID）（一線藥物）：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，起效時間和作用時間均較短，暫時緩解臨床癥狀。誘導緩解劑（二線藥物）：主要適用于其他藥物無效的進行性重型類風關患者，無即時減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用。免疫抑制劑（三線藥物）：僅限于病情嚴重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴重副反應不能繼續(xù)應用的病例；抑制并減少免疫活性細胞的產(chǎn)生，但無直接抗炎作用。腎上腺皮質(zhì)激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依賴性強。鈣制劑：中后期使用，預防或治療骨質(zhì)破壞。二.治療方案“倒金字塔模式”——開始治療時就使用強有力的藥物，如細胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風濕藥?！跋屡_階式”——開始用多種藥物聯(lián)合“圍剿”，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小的藥物維持?！安ɡ耸侥Ｊ健薄谝环N藥物治療基礎上，加以階段性治療，在病情呈波動上升時給予加強治療，以后再恢復基礎治療，如此重復多次。三.存在的問題中遠期療效差藥物的毒副作用嚴重：腎毒性、肝毒性等經(jīng)治病人再用中藥的療效差中醫(yī)藥治療RA現(xiàn)狀中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯(lián)合用藥顯示出其優(yōu)勢。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風藤、細辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風濕類、活血化瘀類、清熱解毒類、補肝益腎強筋骨類、補氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等一.用藥

辨證施治風寒濕型疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風、黃芪、白術、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草寒邪較重：麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草風寒濕型（2）濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草等。病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風湯加減，常用藥物如：熟地、當歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術、防風、附子、杜仲、炙甘草等。風濕熱型本證多見于類風濕性關節(jié)炎的活動期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草寒熱夾雜型本證多見于急性活動期，但亦可見于慢性風濕性關節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風、炮附子、白術、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等痰瘀交阻證見病程較長，經(jīng)久不愈RA者，用補陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等氣血兩虛證獨活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨活、防風、秦艽、細辛、當歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等肝腎虛損證偏陽虛證：用右歸丸合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨活、威靈仙、雞血藤等偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等古方應用桂枝芍藥知母湯對多用于風寒濕痹、關節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。烏頭湯多用于類風關中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風寒濕痹者。黃芪桂枝五物湯用于類風關病久，正虛邪留，或婦女產(chǎn)后發(fā)病，?，F(xiàn)氣血虛痹證候。越婢加術湯多用于類風關急性發(fā)作期，表現(xiàn)為風濕熱痹者。防已黃芪湯適用于氣虛濕阻之RA。麻黃細辛附子湯以麻黃細辛附子湯合越婢加術湯治療類風關風寒濕型。獨治寄生湯治類風關日久，正虛邪實者三痹湯適用于RA肝腎氣血不足夾風寒濕痹的治療。宣痹湯適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。身痛逐瘀湯適用于RA氣血痹阻經(jīng)絡所致的關節(jié)疼痛。白虎加桂枝湯適用于RA風濕熱痹型急性發(fā)作患者。活絡效靈丹適用于RA氣滯血瘀型。五積散適用于痰濁瘀血痹阻絡脈的本病。陽和湯適用于慢性RA寒凝、痰瘀的治療。隨癥用藥關節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等關節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等肢體麻木：桑枝、細辛、白僵蠶、防己等晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等單味藥雷公藤生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多（總）甙片、雷公藤緩釋片、復方雷公藤酒藥物作用：較強的抗炎作用，起效速度稍次于皮質(zhì)激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應速度快、療效肯定，嚴重不良反應較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。副作用：胃腸反應，皮膚粘膜反應，對心、肝、腎功能的影響，白細胞減少，對生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等青風藤生藥：青風藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風痛寧（青藤堿、青風藤堿）藥物作用：鎮(zhèn)痛作用（中樞鎮(zhèn)痛、抑制PGE2、破壞肥大細胞釋放組胺），抗炎作用（通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質(zhì)、抑制肉芽增生），免疫抑制和調(diào)節(jié)（降低免疫球蛋白、調(diào)節(jié)細胞因子）副作用：皮膚發(fā)癢、疼痛腫脹加重、出汗、皮疹等

馬錢子生藥：制馬錢子劑量0.5g-3g（含1.15%士的寧）。制劑：復方馬錢子片、腰痛寧膠囊。藥物作用：（士的寧和馬錢子堿）較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用和對變態(tài)反應的抑制。副作用：皮疹，急性毒性反應：肢體短暫顫動（抽搐）、頜肌緊張等。螞蟻生藥：螞蟻：使用劑量：20-50g。制劑：復方螞蟻丸、螞蟻膠囊藥物作用：鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、護肝等作用，對免疫球蛋白和淋巴細胞也有調(diào)節(jié)作用。副作用：未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用，但療效肯定性差。中藥外治外敷

外洗

RA

外搽

栓劑二、針灸治療

灸法溫針灸：督脈溫灸。鋪灸：伏灸之一，適合于病重和體質(zhì)尚可者。麥粒灸：類風關以小關節(jié)發(fā)病為主的證型尤為適宜天灸：緩解期治療，以治本為主穴位注射

中草藥注射

皮質(zhì)激素注射

蜂毒注射*三、中醫(yī)藥治療RA的優(yōu)勢有效性：既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用，無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面（如關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動障礙），還是改善某些實驗指標（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。安全性：大多數(shù)中草藥毒副作用相對較小，易堅持服用。雙向性：同時根據(jù)整體情況進行多途徑多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)。本病晚期多體現(xiàn)本虛標實，中醫(yī)既可扶正固本，調(diào)整機體免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛。四、存在的問題（1）臨床應用中存在的問題藥性溫和中藥控制疾病往往較難毒性強的中藥難以長期使用藥物劑量及使用時間的準確性不夠療效間差異大對中后期RA的治療療效差與西藥互用時中藥的用藥規(guī)律性差針灸治療堅持難，或傷害太大四、存在的問題（2）臨床研究中存在的問題診斷標準和療效評價標準不統(tǒng)一近期臨床療效多，系統(tǒng)觀察2年以上的少炎癥指標觀察多（包括關節(jié)腫痛數(shù)、晨僵、ESR、CRP），骨質(zhì)改變、特別是中遠期骨質(zhì)改變觀察少藥理研究中抗炎鎮(zhèn)痛多（炎癥肉芽腫、痛閾），特異性的滑膜增生增厚觀察少免疫作用研究中，免疫調(diào)控觀察多（包括體液免疫抑制、T細胞調(diào)節(jié)、細胞因子含量），但免疫遺傳背景少中藥發(fā)揮抗風濕治療作用的

前景探討活血化瘀，抑制血管增生丹參、川芎能抑制血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞的生長，從而抑制血管增生和新生血管形成，在RA治療中可能抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止RA滑膜炎癥的進展和骨質(zhì)侵襲?；钛?，增強纖維蛋白溶解纖維蛋白及纖維蛋白原的沉積是