珠海市醫(yī)療保險知識培訓健華醫(yī)院醫(yī)務科2014年5月20日前言深入討論反思我們的工作。全體員工要加強對醫(yī)保政策的認識和基本醫(yī)療保險制度的理解，充分認識基本醫(yī)療保險的深刻含義，每位員工認識到醫(yī)保工作關系到醫(yī)院生存、發(fā)展的重大意義使之制度化、規(guī)范化、標準化和常態(tài)化，確保醫(yī)保制度落實到位，不出差錯。同心協(xié)力把工作做好。珠海健華醫(yī)院醫(yī)療保險

管理小組醫(yī)院各職能部門、臨床科室：根據(jù)醫(yī)院工作需要，對珠海健華醫(yī)院醫(yī)保領導小組成員作如下調整：組長：（院長）副組長：朱斌成員：呂登師謝業(yè)東梁偉陳少鵬胡梅領導小組下設辦公室：財務科專職醫(yī)保計算機系統(tǒng)管理責任人及日常維護人員：珠海市

醫(yī)療保險政策知識題1、我市社會基本醫(yī)療保險包含哪些制度？答：“四支柱、兩平臺”，“四支柱”即：職工醫(yī)療保險、外來勞務人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；“兩平臺”即：補充醫(yī)療保險、普通門診統(tǒng)籌。2、我市醫(yī)療保險參保人年度可享受的基金最高支付限額(含自付部分）是多少？答：職工醫(yī)療保險參保人62萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療險參保人40萬。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題3、我市定點醫(yī)院應具備的人員數(shù)量，其中第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊執(zhí)業(yè)護士和藥學技術人員分別至少是多少名？答：6名；9名；2名。4、我市職工醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶可否支付掛號費、病歷手冊費、診查費等醫(yī)療服務項目？答：可以。

5、什么叫核準醫(yī)療費用？答：核準醫(yī)療費用是指符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施（俗稱“三大目錄”）費用。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題6、參保人辦理市外轉診手續(xù)，應在核準后多少天內就醫(yī)，其轉診證明當次有效？其中所患疾病需進行周期治療或需回接診醫(yī)院復診的，其轉診證明多長時間內有效？答：60天；一年內。7、職工醫(yī)療保險個人賬戶可否支付預防接種的疫苗費用？答：可以。8、參加了本市社會基本醫(yī)療保險的參保人，在本市定點醫(yī)院所發(fā)生的住院起付標準及核準醫(yī)療費用中的自付部分，可否由其本人或家庭成員的基本醫(yī)療保險個人賬戶支出？答：可以。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題9、參保人就診時，醫(yī)師開具的單張?zhí)幏剿幤房倲?shù)不得超過幾種？處方一般不得超過幾日用量？急診處方一般不得超過幾日用量；對于某些慢性病處方用量可適當延長，但最長不超過幾天？答：5種；7日；3日；30天。10、定點醫(yī)院應嚴格執(zhí)行我市醫(yī)療生育保險出入院標準的相關規(guī)定，參保人患病（精神病除外）連續(xù)住院時間達幾個月時，定點醫(yī)院須及時書面告知社保經(jīng)辦機構？答：5個月。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題11、醫(yī)療保險中自付費用是指?答：自付費用是指參保人發(fā)生支付限額以內的核準醫(yī)療費用中按比例應當由個人承擔的醫(yī)療費用。12、參保人住院時，醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務前，應履行什么程序？答：告之并征得參保人或其家屬簽字同意。13、居民醫(yī)保參保人在繳費年度結束后幾個月內轉參其他醫(yī)保的，計算醫(yī)保待遇支付限額時，其居民醫(yī)保實際參保時間予以接續(xù)；中斷時間超過幾個月的，視為新參保？答：3個月；3個月。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題14、社保年度指的是什么？答：社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。15、我市職工生育保險參保人懷孕、分娩期間或施行計劃生育手術時合并或并發(fā)疾病，其疾病治療的住院核準醫(yī)療費用可否由醫(yī)療保險基金按相關規(guī)定支付？答：可以，保胎費用除外。16、珠海市職工醫(yī)療保險參保人辦理常住異地就醫(yī)的，可選擇幾家當?shù)蒯t(yī)療保險的定點醫(yī)療機構作為就醫(yī)服務單位，自核準之日起多長時間內不得變更或取消異地就醫(yī)手續(xù)？答：3家；1年內。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題17、市內門診特定病種資格認定程序？答：患有《珠海市醫(yī)療保險門診特定病種目錄》疾病的參保人，須向我市指定門診病種申報機構提出申請，并提供門診病歷及相關化驗、檢查單等相關就醫(yī)資料，由定點醫(yī)院初審后，報社保經(jīng)辦機構審核。18、我市職工醫(yī)療保險參保人未辦轉診手續(xù)市外住院或辦理了常住異地就醫(yī)未經(jīng)核準回本市就醫(yī)的，其住院核準醫(yī)療費用扣除起付標準后，職工醫(yī)療保險基金支付的比例是多少？答：50%。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題19、職工醫(yī)療保險、外來勞務人員大病醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人市外轉診住院，統(tǒng)籌基金起付標準均為多少元/次？答：800元/次。20、醫(yī)療保險基金支付參保人住院床位費，實際床位費低于相應規(guī)定支付標準的，按相應規(guī)定標準支付嗎？答：不是，按實際床位費支付。21、享受職工醫(yī)療保險門診特定病種待遇的參保人，可在本市選擇幾家定點服務單位作為門診特定病種的費用結算機構？答：1至3家。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題22、市外戶籍人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險嗎？如何辦理？答：可以；市外戶籍人員流動至我市就業(yè)，在我市參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費滿1年或以上的，可在與我市用人單位解除或終止勞動合同后3個月內，持我市公安機關出具的居住證明，到市社會保險經(jīng)辦機構申請參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。23、個人按300元/年標準繳費的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，未經(jīng)核準到市外醫(yī)療機構住院治療（急診搶救除外），住院核準醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以內的部分，可由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷多少？其中單價在1000元及以上的一次性材料費用居民醫(yī)?；鹂蓤箐N多少？答：30%；25%。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題24、目前我市未成年人醫(yī)保參保人每年個人繳費是多少（含門診統(tǒng)籌個人繳費部分）？答：未成年人醫(yī)保每人每年100元。25、實施補充醫(yī)療保險后，我市連續(xù)繳費時間2年以上的居民醫(yī)保和未成年人醫(yī)保參保人，住院核準醫(yī)療費用（含血液透析和腹膜透析）每社保年度醫(yī)療保險基金最高支付限額為多少？答：40萬元。26、參加未成年人醫(yī)療保險的參保人，發(fā)生骨折后年門診費用醫(yī)療保險基金支付限額是多少？如果社保年度內多次發(fā)生骨折的，其費用支付限額如何確定？答：1000元（含自付部分）；按次數(shù)累計計算限額。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題27、居民醫(yī)保參保人社保年度內所發(fā)生住院(含血液透析和腹膜透析)的核準醫(yī)療費用，在一、二、三級醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療保險基金支付比例分別是多少？答：在一級醫(yī)院就醫(yī)的支付90%、在二級醫(yī)院就醫(yī)的支付75%、在三級醫(yī)院就醫(yī)的支付60%。其中，參保人社保年度內發(fā)生基本醫(yī)療保險范圍內住院核準醫(yī)療費用累計自付超過2萬元以上的，由補充醫(yī)療保險資金支付70%；社保年度內累計住院核準醫(yī)療費用在20萬元以上，40萬元以內（含40萬元）的部分，由補充醫(yī)療保險資金支付70%。

28、我市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定，享受門診特定病種待遇的參保人可選擇幾家市內定點醫(yī)療機構作為其門診特定病種費用結算醫(yī)療機構？答：1-2家。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題

29、參加補充醫(yī)療保險要不要繳納費用？答：不需要。30、職工醫(yī)療保險參保人使用各種人造器官、體內置放材料或其它單價1000元以上的一次性貴重材料，其材料費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例是多少？答：50%。

31、我市哪些醫(yī)療機構可以辦理到市外定點醫(yī)院就醫(yī)的轉診手續(xù)？答：市內三級醫(yī)院及相當?shù)氖屑墝？漆t(yī)院（所站）辦理市外轉診就醫(yī)的手續(xù)。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題32、對參保人因病情需轉往市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應辦理哪些流程？答：應由疾病所屬?？频母敝魅我陨厢t(yī)師提出申請，醫(yī)務（保）科審核，院長同意后報社保經(jīng)辦機構核準。33、職工醫(yī)療保險參保人未經(jīng)核準到市外治療（急診搶救除外），起付標準以上住院核準醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的比例是多少？答：50%。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題34、參保職工的生育醫(yī)療費用可以報銷多少？答：參保職工在本市二級及以下醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付，個人不自付；在本市三級醫(yī)療機構發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支付80%，個人自付20%。超出生育保險基金支付范圍的費用由參保職工個人自費。35、未成年人醫(yī)療保險參保人住院，有沒有設起付標準？答：沒有。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題36、我市職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保人在市內住院，須支付的起付標準是多少？答：一級300元、二級500元、三級700元。37、以母親名義參保的新生兒，出生多長時間內可憑新生兒本市戶籍憑證辦理未成年人醫(yī)療保險參保資料變更？答：出生1年內。38、未成年人門診特定病種中哪種病種是自確診之日起，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付門診病種醫(yī)療費用的？答：骨關節(jié)和骨骺損傷病種。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題39、成年人門診特定病種中額費用病種的醫(yī)療費用自病種審核通過之日起按規(guī)定予以支付。高額費用病種的醫(yī)療費用自病種審核通過的社保年度起按規(guī)定予以支付。其中由中額費用病種轉為高額費用病種的，醫(yī)療費用自病種審核通過之日起按高額費用病種規(guī)定支付，原已按中額費用病種規(guī)定支付的醫(yī)療費用是否給予補差？答：不予補差。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題40、參保人所患的門診病種在退出時，需重新認定的，所提供的該病種病歷、檢查檢驗等相關就醫(yī)資料可前溯至退出期滿前多長時間？答：退出期滿前半年。41、外來勞務人員大病醫(yī)療保險基金支付起付標準以上、最高限額以內的住院核準醫(yī)療費用的比例是多少？答：90%。42、在職職工醫(yī)療保險參保人在門診行體外震波碎石的治療費基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是否支付？支付的比例是多少？答：可以，50%。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題43、未成年參保人連續(xù)繳費2年以上，社保年度內在三級醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的住院(含血液透析和腹膜透析)核準醫(yī)療費用為3萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例是多少？答：核準醫(yī)療費用2萬元及以下部分按70%支付，其余按90%支付。44、我市醫(yī)療保險政策規(guī)定，住院發(fā)生的陪護費、護工費是否屬于醫(yī)療保險基金支付范圍？答：不屬于。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題45、我市職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是否可以支付眼科的準分子激光治療費用？答：職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，職工醫(yī)保個人賬戶可以支付。46、珠海市職工生育保險的費率是多少？如何繳費？答：生育保險費由用人單位按照本單位職工月工資總額的0.7%按月繳納，職工個人不繳納生育保險費。47、我市醫(yī)療保險基金是否支付參保人在港澳臺地區(qū)及國外發(fā)生的醫(yī)療費用？答：不支付。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題48、職工醫(yī)療保險及外來勞務人員大病醫(yī)療保險參保人自付部分補償社保年度內住院發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內核準的自付醫(yī)療費用累計自付10000元以上的部分由補充醫(yī)療保險資金支付比例是多少？答：70%。49、目前居民醫(yī)療保險參保人可以享受特定重大疾病自費項目補償嗎？答：不可以。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題50、補充醫(yī)療保險待遇費用自發(fā)生之日起幾年內未提出待遇申請的，視為自動放棄？答：2年內。

51、職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保人高額醫(yī)療費用補償，社保年度內住院核準醫(yī)療費用的哪些部分由補充醫(yī)療保險資金支付70%？答：職工醫(yī)療保險：在30萬元以上，50萬元以內(含50萬元)的部分；居民醫(yī)療保險：在20萬元以上，40萬元以內(含40萬元)的部分。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題

52、補充醫(yī)療保險資金可否支付住院的特需服務費用？答：不可以。53、我市戶籍的新生兒，在母體妊娠期內，可以誰的名義參加本市未成年人醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌？答：母親的名義。54、享受珠海市補充醫(yī)療保險特定重大疾病自費項目補償需要申請嗎？具體申請的流程是？答：需要。參保人申請補充醫(yī)療保險特定重大疾病自費項目補償?shù)?，應?jīng)本市醫(yī)療保險專家?guī)熘兴鶎賹？漆t(yī)師簽名確認符合相應病種診斷及自費項目使用適應癥，醫(yī)院醫(yī)保管理科室加具意見，補充醫(yī)療保險承辦機構核定。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題55、參保人同一社保年度內，在本市社會基本醫(yī)療保險各險種之間轉換的，自付部分補償轉換險種后住院核準醫(yī)療費用自付部分如何計算？答：重新計算。56、參保人同一社保年度內，在本市社會基本醫(yī)療保險各險種之間轉換的，高額醫(yī)療費用補償、特定重大疾病自費項目補償已享受的待遇額度如何計算？答：累計計算。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題57、參保人享受珠海市補充醫(yī)療保險特定重大疾病自費項目補償?shù)拇鰰r間是？答：參保人自特定重大疾病病種確診之日起。58、我市補充醫(yī)療保險資金是否支付未經(jīng)核準在市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用？答：不予支付。59、我市補充醫(yī)療保險資金是否支付基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院起付標準費用？答：不予支付。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題60、我市補充醫(yī)療保險特定重大疾病自費項目限定的病種和自費藥分別有多少種？答：22種病種、15種自費藥。61、我市醫(yī)療保險參保人辦理了市外轉診手續(xù)再向省外轉診的，再轉診手續(xù)如何辦理？答：由接受轉診的市外本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構相關專科副主任及以上醫(yī)師提出申請,醫(yī)院醫(yī)務處蓋章同意，報我市社保經(jīng)辦機構核準。珠海市

醫(yī)療保險政策知識題62、我市參保人辦理了市外轉診手續(xù)，到省內其它非本市醫(yī)療保險定點單位治療或購藥的，所發(fā)生的核準醫(yī)療費用由其所參險種的統(tǒng)籌基金支付多少？答：50%。63、參保人辦理了常住異地就醫(yī)未經(jīng)核準回本市就醫(yī)的，其住院核準醫(yī)療費用（扣除起付標準）由其所參險種的統(tǒng)籌基金支付多少？