肺結(jié)核

(PulmonaryTuberculosis)

涿州市醫(yī)院呼吸科丁仲如主任醫(yī)師

肺結(jié)核

(PulmonaryTuberculos學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容

肺結(jié)核概念、病因流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、和中醫(yī)相關(guān)病癥關(guān)系以及中醫(yī)病機(jī)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容肺結(jié)核概念、病因概述Generalintroduction1、定義:結(jié)核慢性

分支桿菌傳染性的疾病機(jī)會(huì)感染2、歷史:5000年歷史新石器時(shí)代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱結(jié)核2100年前，馬王堆一號(hào)漢墓女尸，脊柱、肺結(jié)核

概述Generalintroduction1、定義:概述Generalintroduction3、傳播:(1)傳染源：

(a)痰菌陽(yáng)性的繼發(fā)性肺結(jié)核

(b)服用抗結(jié)核藥2周后傳染性降至原有菌量的5%(2)傳播途徑：飛沫傳播為主，少數(shù)經(jīng)消化道

咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等經(jīng)口排出的微滴(3)易感人群：機(jī)體抵抗力低下常見于嬰幼兒、老年人、HIV患者、慢性疾病等概述Generalintroduction3、傳結(jié)核病危害人類數(shù)千年，曾經(jīng)束手無(wú)策！結(jié)核病危害人類數(shù)千年，曾經(jīng)束手無(wú)策！本科教學(xué)-臨床概論--肺結(jié)核教案課件概述Generalintroduction4、特征:(1)全身性疾?。悍?、胸膜、骨、腦膜、回盲部、腎、生殖系等(2)宿主免疫力重要(3)病理特征結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成概述Generalintroduction4、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪壞死、空洞形成結(jié)核病病理生理學(xué)結(jié)核病病理生理學(xué)基本病理變化及演變?cè)鲋承晕障?/p>

滲出性纖維化干酪壞死鈣化

閉合，凈化空洞，結(jié)核結(jié)核球

空洞排菌血道、支氣管播散破入胸腔氣胸、膿胸基本病理變化及演變?cè)鲋承灾嗅t(yī)病機(jī)肺陰虛感染癆蟲，病位在肺病理性質(zhì)：肺陰虛繼而陰虛火旺或氣陰兩虛，終至陰陽(yáng)兩虛中醫(yī)病機(jī)肺陰虛感染癆蟲，病位在肺病理性質(zhì)：肺陰虛繼而陰學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容

肺結(jié)核概念、病因流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、和中醫(yī)相關(guān)病癥關(guān)系以及中醫(yī)病機(jī)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容肺結(jié)核概念、病因本科教學(xué)-臨床概論--肺結(jié)核教案課件

高患病率523/10萬(wàn)高死亡率29/10萬(wàn)高耐藥率初始耐藥28.1%

繼發(fā)耐藥41.1%低年遞減率2.8%

我國(guó)第三次流調(diào)資料高患病率523/10萬(wàn)我國(guó)第三次流調(diào)資料

造成流行現(xiàn)狀的原因

撒哈拉以南非洲國(guó)家（黑非洲），主要源于結(jié)核病和HIV的碰撞耐藥菌株的產(chǎn)生大量移民、流動(dòng)人口忽視結(jié)核病的防治

造成流行現(xiàn)狀的原因

撒哈拉以本科教學(xué)-臨床概論--肺結(jié)核教案課件本科教學(xué)-臨床概論--肺結(jié)核教案課件我國(guó)結(jié)核病再次流行

嚴(yán)重危害人民健康的主要

公共衛(wèi)生問(wèn)題

單因所致感染性疾病中死

亡率最高的疾病

成人最主要的傳染性殺手

我國(guó)結(jié)核病再次流行嚴(yán)重危害人民健康的主要

流行病學(xué)Epidemiology高發(fā)病率趨勢(shì)城鄉(xiāng)特點(diǎn)：village>city性別特點(diǎn)：M∶F=1.6∶1<25歲M<F>25歲M>F年齡特點(diǎn)：感染人群3個(gè)好發(fā)年齡：1歲以內(nèi)青春期老年人(65－69歲年齡組為發(fā)病率高峰組)發(fā)病率流行病學(xué)Epidemiology高發(fā)病率趨勢(shì)發(fā)病率流行病學(xué)Epidemiology

目前中國(guó)結(jié)核病疫情：“三高一低”患病率高：活動(dòng)性肺TB患病率523/10萬(wàn)，菌陽(yáng)患病率177/10萬(wàn)。涂陽(yáng)患病率134/10萬(wàn)

死亡率高：TB病死亡率20.9/10萬(wàn)，居各種疾病死亡順位6－7位肺TB死亡率19.3/10萬(wàn)

耐藥率高：初始耐藥率28.1％繼發(fā)耐藥率41.1％

年遞降率低：肺結(jié)核患病率年遞降率為2.8％涂陽(yáng)患病率遞降率3％（疫情下降速度<人口增長(zhǎng)，推算全國(guó)患者數(shù)570萬(wàn)－→593萬(wàn)人）

流行病學(xué)Epidemiology學(xué)

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容

肺結(jié)核概念、病因流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、和中醫(yī)相關(guān)病癥關(guān)系以及中醫(yī)病機(jī)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防學(xué)

習(xí)

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容肺結(jié)核概念、病因臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一、癥狀1、全身癥狀:

多為低熱夜間盜汗體重減輕臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations一陰虛生內(nèi)熱陰虛生內(nèi)熱臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2、呼吸系統(tǒng)癥狀:(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困難

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations二、

體征視病人肺部病變的性質(zhì)、范圍、程度而不同肺實(shí)變胸腔積液臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations二學(xué)

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容

肺結(jié)核概念、病因流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、和中醫(yī)相關(guān)病癥關(guān)系以及中醫(yī)病機(jī)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防學(xué)

習(xí)

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容肺結(jié)核概念、病因?qū)嶒?yàn)室檢查1、結(jié)核菌檢查:確診的方法，反復(fù)多次，陽(yáng)性率提高痰涂片（記：涂），痰菌>5千條/ml集菌法（記：集）培養(yǎng)法（記：培）動(dòng)物接種（記：接種）實(shí)驗(yàn)室檢查1、結(jié)核菌檢查:分子生物學(xué)技術(shù)或基因診斷技術(shù)

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）

檢出1－100fg純化MTB－DNA

優(yōu)點(diǎn)快速、高靈敏、高特異、操作方便、無(wú)需培養(yǎng)缺點(diǎn)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),假陰性/假陽(yáng)性問(wèn)題分子生物學(xué)技術(shù)或基因診斷技術(shù)

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢出2、影像學(xué)檢查：臨床診斷最常用的方法3、支氣管鏡檢查：取組織學(xué)可確診

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2、影像學(xué)檢查：臨床診斷最常用的方法臨床表現(xiàn)Clinic典型的肺結(jié)核胸片典型的肺結(jié)核胸片本科教學(xué)-臨床概論--肺結(jié)核教案課件4、結(jié)核菌素試驗(yàn)

(1)方法:舊結(jié)核菌素(OT)結(jié)素的純蛋白衍生物(PPD)(2)結(jié)果:硬結(jié)直徑＝(橫徑＋縱徑)/2

≤4mm:－陰性5～9mm:

+弱陽(yáng)性10～19mm:++陽(yáng)性≥20mm或有水泡、壞死:+++強(qiáng)陽(yáng)性

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations48～72小時(shí)硬結(jié)直徑4、結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床表現(xiàn)Clinicalmanife輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)輔學(xué)

習(xí)

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容

肺結(jié)核概念、病因流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、和中醫(yī)相關(guān)病癥關(guān)系以及中醫(yī)病機(jī)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防學(xué)

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容肺結(jié)核概念、病因Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型Ⅴ型Ⅲ型Ⅳ型繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎血行播散型肺結(jié)核(急性、亞急性、慢性)肺結(jié)核診斷－－分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)肺結(jié)核臨床類型浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核VI型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型Ⅴ型Ⅲ型Ⅳ型繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎血行診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選？2、是否肺結(jié)核？3、有無(wú)活動(dòng)性？4、是否排菌？

診斷程序1、可疑癥狀患者的篩選？2、是否肺結(jié)核？3、有無(wú)活動(dòng)

有結(jié)核病全身或呼吸道癥狀或有肺結(jié)核病的接觸史

胸片顯示常見肺結(jié)核的X線征象

痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的特異性依據(jù)

抗結(jié)核治療有效(一)診斷要點(diǎn)診斷與鑒別診斷有結(jié)核病全身或呼吸道癥狀或有肺(一)診斷要點(diǎn)診斷與肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺病塵肺發(fā)熱性疾病中醫(yī)鑒別診斷肺熱病癆虛(二)鑒別診斷診斷與鑒別診斷肺癌(二)鑒別診斷診斷與鑒別診斷肺炎？HIV＋TB肺泡細(xì)胞癌并胸膜轉(zhuǎn)移肺結(jié)核支氣管囊腫＋肺曲菌球肺炎？HIV＋TB肺泡細(xì)胞癌肺結(jié)核支氣管囊腫＋原發(fā)綜合征X線胸片特點(diǎn)：原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3cm；引流淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；腫大肺門淋巴結(jié)：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征X線胸片特點(diǎn)：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)(一)急性血行播散型肺結(jié)核典型X線胸片(三均勻)：兩肺滿布均勻粟粒狀影：大小一致(直徑1－3mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合。一般發(fā)病兩周出現(xiàn).血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)(一)急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)－－亞急性、慢性急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型亞急性、慢性血行播散型急性血行播散型血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)－－亞急性、慢性浸潤(rùn)型繼發(fā)型肺結(jié)核－－－(1)

浸潤(rùn)型肺結(jié)核(Ⅲ型)空洞性浸潤(rùn)型繼發(fā)型肺結(jié)核－－－(1)浸潤(rùn)型肺結(jié)核(Ⅲ型)空浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核纖維空洞型繼發(fā)型肺結(jié)核－－(2)纖維空洞型肺結(jié)核厚壁空洞肺門上提廣泛纖維性病灶支氣管播散胸膜肥厚代償性肺氣腫纖維空洞型繼發(fā)型肺結(jié)核－－(2)纖維空洞型肺結(jié)核厚壁空洞肺纖維空洞型肺結(jié)核纖維空洞型肺結(jié)核肺外結(jié)核(Ⅴ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)(VI)菌陰肺結(jié)核：3次痰涂片＋1次痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型肺結(jié)核臨床癥狀、胸部影像特點(diǎn)②抗結(jié)核治療有效③臨床排除其他非結(jié)核性肺部疾患④PPD(5TU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性⑤痰菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌⑧肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備3項(xiàng)具備任何1項(xiàng)或(VI)菌陰肺結(jié)核：3次痰涂片＋1次痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性診斷診

斷結(jié)核病的診斷書寫按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌、化療史程序書寫原發(fā)型肺結(jié)核右中涂(－)，初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂(＋)，復(fù)治。注意：血行播散型肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性)繼發(fā)型肺結(jié)核可注明(浸潤(rùn)性)(纖維空洞性)有并發(fā)癥者、并存病、手術(shù)在化療史后依次注明：如：并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺不張

并存病：硅沉著癥、糖尿病

手術(shù)：肺切除術(shù)、胸廓成形術(shù)診

斷結(jié)核病的診斷書寫按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎隱性菌血癥：腦膜、腎、脊柱、肺愈合急性粟粒性肺結(jié)核原發(fā)型原發(fā)型結(jié)核干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)型結(jié)核原發(fā)型結(jié)核復(fù)發(fā)(內(nèi)源性)再染(外源性)浸潤(rùn)性肺結(jié)核纖維硬結(jié)結(jié)核瘤慢纖空性干酪性肺炎亞急性血播型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎形成空洞繼發(fā)型繼發(fā)型結(jié)核原發(fā)型結(jié)學(xué)

習(xí)

內(nèi)

容

肺結(jié)核概念、病因流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、和中醫(yī)相關(guān)病癥關(guān)系以及中醫(yī)病機(jī)肺結(jié)核臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療和預(yù)防學(xué)

習(xí)

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容肺結(jié)核概念、病因治療Treatment一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）(一)治療原則:1.早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2.藥物與結(jié)核菌：全效殺菌劑:

概念：血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)10倍以上。包括：異煙肼、利福平半效殺菌劑：

概念：雖能達(dá)到全效殺菌藥的條件，但發(fā)揮作用需組織環(huán)境條件。包括：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌藥：包括：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸治療Treatment一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）

常用抗結(jié)核藥物成人劑量和機(jī)制及主要副反應(yīng)藥名縮寫每日劑量(g)制菌機(jī)制主要副反應(yīng)異煙肼INH,H0.3DNA合成周圍神炎偶有肝功損害利福平RFP,R0.45-0.6mRNA合成肝功損害，過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素SM,S0.75-1.0蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎功損害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-2.0吡嗪酸抑菌胃腸道不適,肝功損害,尿酸血癥乙胺丁醇EMB,E0.75-1.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸PAS,P8-12中間代謝胃腸道不適，肝功損害，過(guò)敏反應(yīng)

常用抗結(jié)核藥物成人劑量和機(jī)制及主要副反應(yīng)藥名縮寫每日劑量(治

療

三、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案（化療）1.初治病例：

凡屬下列情況之一者

(1)登記時(shí)尚未開始抗TB治療的新發(fā)現(xiàn)患者(2)正規(guī)化療未滿療程(3)化療未滿一個(gè)月的新發(fā)現(xiàn)患者每日方案：2HRZE/4HR間歇方案：2H3R3Z3E3/4H3R3適用于：未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療病例：涂陽(yáng)，病情重，有傳染性；涂陰，病變范圍不大。初