消化道出血

伴失血性休克護理查房主要內(nèi)容

一、疾病相關(guān)知識二、病史介紹及病史演變?nèi)⑤o助檢查四、護理體檢五、護理診斷及措施六、小結(jié)一、疾病相關(guān)知識消化道一、疾病相關(guān)知識定義：下消化道出血：是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便隱血陽性或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。分類：急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性，肉眼可見鮮血。一、疾病相關(guān)知識下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等結(jié)腸段的腫塊有潰瘍一、疾病相關(guān)知識小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復消化道出血或消化道大出血而就診?？沙尸F(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療。一、疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：血便根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血，出血量<400ml則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多（>1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至暈厥、四肢冰冷、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。一、疾病相關(guān)知識伴隨癥狀：①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④

腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊等一、疾病相關(guān)知識輔助檢查：1、常規(guī)實驗室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影：通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。一、疾病相關(guān)知識治療1、病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、止血治療：

血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)二、病史介紹及病史演變患者史丹，女，21歲。患者因“便血10余天，加重一天”入院。患者系10天前無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，未予重視，當天再次排便時出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，在當?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，漸進加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13來我院就診，擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動性出血加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,多巴胺維持血壓70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，方式：SIMV+PSV，F(xiàn)iO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，聽診兩肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。治療：予止血，擴容補液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護重要臟器。二、病史介紹及病史演變9月14日：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血氣分析示鉀3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血紅蛋白37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補鉀，輸血及白蛋白處理。9月15日：患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。9月16日：解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。三、輔助檢查血氣分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸mmol/L鉀mmol/LHbg/L9月14日7.2457241.718.56.813.0379月15日16:307.42814834.522.46.952.9659月15日22:087.58116631.527.63.203.47719月16日0.80三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.38↓15.4↓20.0↓10.0↓10.0↓1510.39↑9月15日2.87↓31.0↑40.1↓23.6↓15.6↓44↑8.15↑9月16日3.9130.046.8↓29.4↓17.4↓255.47三、輔助檢查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.1↑68.1↑25.4↑9月15日16.8↑35.714.19月16日15.149.9↑18.9三、輔助檢查血常規(guī)WBC10?9/L嗜中性粒細胞百分比%淋巴細胞百分比%嗜酸性粒細胞百分比%RBC10?12/L血紅蛋白g/L紅細胞比容%血小板計數(shù)10?9/L血小板壓積%9月14日5.8369.422.300.00↓0.73↓22↓6.80↓39↓0.05↓9月15日12.69↑83.34↑12.84↓0.04↓2.91↓86↓24.9↓63↓0.08↓9月16日8.0584.31↑10.82↓0.10↓3.01↓90↓27.10↓71↓0.09↓四、護理體檢入室床旁護理體檢意識：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機輔助呼吸肺部聽診:雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動脈測壓管全身高度水腫評分：壓瘡危險因素評估16分，跌倒墜床評分20分，管道滑脫危險因素評估16分

五、護理診斷及措施首優(yōu)問題體液不足低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效組織灌注改變酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

五、護理診斷及措施中優(yōu)問題疼痛排便異常營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：DIC潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)問題

焦慮知識缺乏

五、護理診斷及措施P1體液不足—與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不足有關(guān)預期目標：及時補充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補液2、觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3、密切觀察生命體征變化及神志變化。4、行有床動脈壓監(jiān)測、密切監(jiān)測動脈壓變化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室時心率快(152次/分），血壓偏低（75/40mmHg)，升壓藥的使用(5%GS50ml+去甲腎6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲腎）評價：9.16患者體液得到補充，血壓（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢復至正常水平

五、護理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)—與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預期目標：患者能夠保持良好的呼吸狀況,無呼吸困難和紫紺,動脈血氣分析值正常1、患者入室后自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸

2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時，保持氣道通暢，防止插管移位。4、拔管后及時給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動排痰機）4、密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評價：9.16日患者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血氣分析值基本正常。

五、護理診斷及措施P3清理呼吸道無效—與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)預期目標：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀2、加強口腔護理，預防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護士雙手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：9.15予以氨溴索45mg/次靜脈推注（全天共給予三次,共135mg）11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補充腸外營養(yǎng)，恢復患者咳嗽咳痰的能力評價：9.16患者能自行咳出少許痰液

五、護理診斷及措施P4組織灌注改變——與有效循環(huán)血量減少有關(guān)預期目標：及時糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1.患者入科期間輸入數(shù)個單位紅細胞，血漿、白蛋白用以補充血容量（紅細胞6U,血漿950ml,白蛋白20g）2.密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化3.合理補液4.取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負擔，但該病人多以半臥位為主5、運用血管活性藥物（5%GS50ml+去甲腎6mg根據(jù)血壓調(diào)整泵入），密切監(jiān)測血壓狀況，防止藥液外滲評價：9.16循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)

五、護理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復正常，無電解質(zhì)紊亂1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）2、及時遵醫(yī)囑抽取標本送檢，動態(tài)監(jiān)測酸堿（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及電解質(zhì)變化(鉀2.9~3.91mmol/L）3、密切監(jiān)測準確記錄24h出入量，嚴格監(jiān)測尿量變化，關(guān)注有無便血及便血的量，色等（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理

五、護理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復正常，無電解質(zhì)紊亂4.在保證患者尿量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀靜脈輸入（9.145%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以6ml/h泵入,

9.15予靜脈輸液中補鉀）評價：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)；9.16化驗顯示血鉀3.91mmol/L,未見其他電解質(zhì)紊亂

五、護理診斷及措施P6疼痛—與術(shù)后切口有關(guān)預期目標：疼痛緩解1、評估疼痛的部位、程度及性質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥使用2、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時予雙手加壓固定切口處以減輕張力3、床旁播放舒緩音樂，分散患者注意力4、心理護理：認同感、加強交流評價：9.16患者疼痛改善

五、護理診斷及措施P7排便異常（血便）—與小腸血管畸形病變導致出血有關(guān)預期目標：及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施促使排便正常1、密切關(guān)注觀察并準確記錄大便的量，色及性狀（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml），并及時告知醫(yī)師2、協(xié)助患者做好肛周皮膚護理，及時擦洗肛周皮膚、保持干燥。評價：9.16患者解暗血性便兩次

五、護理診斷及措施P8營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量---與下消化道出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)預期目標：營養(yǎng)情況得到改善1、監(jiān)測營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)／惡化的化驗指標(9.14—9.16日，

白蛋白10~29.4g/L，Hb22~90g/L，WBC計數(shù)基本正常)2、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在科期間補充（紅細胞6U，血漿950ml，白蛋白20g)

3、待腸道功能恢復，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負擔評價：9.16化驗顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，但較入科時明顯改善，白細胞計數(shù)基本正常

五、護理診斷及措施P9有皮膚完整性受損的危險—與嚴重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關(guān)預期目標：保持皮膚完整性1、定期觀察水腫部位（入室時全身水腫明顯，9.16水腫較前明顯消退），按時翻身Q2h，關(guān)注肛周皮膚2、遵醫(yī)囑予以靜脈補充膠體(9.14-9.16日，

患者共輸注RBC6U，血漿950ml,白蛋白20g)以提高膠體滲透壓，并適當利尿(該患者只因尿少，于9.15遵醫(yī)囑予以托拉塞米30mg分兩次靜脈注射）3、定期監(jiān)測肝功能（9.14-9.16日，

患者白蛋白10~29.4g/L,球蛋白10~17.4g/L）評價：入住ICU期間患者皮膚完整無破損

五、護理診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：DIC----與失血性休克導致微循環(huán)障礙、術(shù)后凝血異常有關(guān)預期目標：未發(fā)生上述并發(fā)癥1、補充血容量，改善休克狀態(tài)2、患者術(shù)后PT,APTT,TT值均上升，遵醫(yī)囑9.14予以凝血酶原復合物40ml使用，定時監(jiān)測凝血功能指標3、密切關(guān)注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔80~150ml淡血性,腹腔100~130ml淡血性,尿量3170~7270ml黃色澄清），每小時動態(tài)監(jiān)測記錄，如有異常立即匯報醫(yī)師4、基礎(chǔ)操作時（如：口腔護理操作時關(guān)注口腔是否易出血），靜脈穿刺按壓時凝血是否正常5、關(guān)注腹部切口敷料有無滲液滲血評價：患者9.16PT15.1S，APTT49.9S，TT18.9S，9.16血乳酸0.8mmol/l

五、護理診斷及措施P11潛在并發(fā)癥：感染—予大量失血，機體抵抗力下降及手術(shù)有關(guān)預期目標：患者入室期間未發(fā)生感染1、遵醫(yī)囑予以頭孢美唑鈉靜脈輸入，預防感染2、定期監(jiān)測血常規(guī),體溫變化3、胸片4、腹部切口5、引流液的情況評價：患者9.16WBC9.16*109,術(shù)后體溫36~37.9

五、護理診斷及措施P12焦慮—與環(huán)境不適應(yīng)及擔心疾病預后有關(guān)預期目標：情緒穩(wěn)定，焦慮減輕1、介紹病室環(huán)境，給予安全感，耐心傾聽患者訴說，查明原因并予以心理疏導（剖宮產(chǎn)術(shù)后三月）2、告知患者出血的原因已找到并手術(shù)予以處理，讓其了解疾病大概的轉(zhuǎn)歸過程3、理解病人的心情，鼓勵患者（包括家屬探視時一起予以鼓勵），樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心4、治療費用評價：9.16日患者情緒穩(wěn)定，主動配合治療及護理

五、護理診斷及措施P13知識缺乏—與缺乏失血性休克（下消化道出血）相關(guān)知識有關(guān)預期目標：1、運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療及預后概況2、加強溝通，鼓勵病人提出問題，耐心給予解答3、通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導評價：對相關(guān)疾病知識有所了解六、小結(jié)

患者治療予以補液，補充白蛋白血漿紅細胞等支持，糾正休克，抗炎，止血，升壓，抑酶，補鉀穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合對癥處理，病情平穩(wěn)，機體營養(yǎng)改善，于9.16轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。Theend,thankyou!

贈送以下課件讀書同學們，你們覺得有趣的事是什么？誰來說一說？滑冰聽奶奶講故事17他們那時候多有趣啊艾薩克·阿西莫夫（IsaacAsimov，1920-1992年），美國科幻小說作家、科普作家、文學評論家，美國科幻小說黃金時代的代表人物之一。鄙夷不屑：指輕視；看不起。本課指瑪琪在談學校時露出的表情。詞語解釋他露出了鄙夷不屑的神色。朗讀課文掃清障礙大白鵝高傲地昂著它那長長的脖子,大搖大擺地走著。高傲：自以為了不起，看不起人；極其驕傲。本課指托米高傲地瞧了瑪琪一眼。是誰把好好的一張紙揉得皺皺巴巴的？皺皺巴巴：形容皺紋多，不舒展。本課指書頁發(fā)黃，皺皺巴巴。孩子們通過自己手中的畫筆表達了對戰(zhàn)爭的憎惡之情。憎惡：憎恨，厭惡。本課指瑪琪厭惡學校。自由讀課文，說一說在作者的想象中，今天的教育方式和未來的教育方式有什么不同？今天的教育方式：學生在（）接受教育，課本是（）的，有（）給我們上課。整體感知未來的教育方式：在（）上課，課本是（）的，老師是（）。學校里紙質(zhì)老師家里電子機器人

認真讀課文1、2自然段，“真正的書”是什么意思？互動課堂那天晚上，瑪琪甚至把這件事記在自己的日記里了。在2155年5月17日這一天她寫道：“今天，托米發(fā)現(xiàn)了一本真正的書!”寫的是100多年后的事情說明平時他們閱讀的不是真正的書這是一本很舊的書?，旂鞯臓敔斢幸淮胃嬖V過她，當他還是一個小孩子的時候，他的爺爺對他講，曾經(jīng)有那么一個時候，所有的故事都是印在紙上的。說明年代久遠真正的書是紙質(zhì)的，所有的故事都印在紙上100多年前的教學方式和現(xiàn)在有什么差異？認真讀課文，看看課文是從哪些方面來進行說明的?，旂骱屯忻追@本書，書頁已經(jīng)發(fā)黃，皺皺巴巴的。他們讀到的字全都靜止不動，不像他們通常在熒光屏上看到的那樣，順序移動，真是有趣極了，你說是不是？

讀到后面，再翻回來看前面的一頁時，剛剛讀過的那些字仍然停留在原地。紙質(zhì)書電子書靜止不動順序移動字在紙上字在熒光屏上以前現(xiàn)在學校。在我們家的頂樓上。你在哪兒找到這本書的？書里寫的什么？學校？學校有什么好寫的？我討厭學校。那個機器老師一次又一次地給她做地理測驗，她一次比一次答得糟，最后她的媽媽發(fā)愁地搖了搖頭，把教學視察員找了來。老師是機器老師

視察員把機器調(diào)好以后，拍拍她的腦袋，笑著對她媽媽說：“這不是小姑娘的錯，瓊斯太太。我認為是這個機器里的地理部分調(diào)得太快了一些，這種事是常有的。我把它調(diào)慢了，已經(jīng)適合于十歲左右孩子們的水平了。說實在的，她總的學習情況夠令人滿意的了。”地理成績不好的原因機器老師的教學內(nèi)容可以調(diào)節(jié)

瑪琪失望極了，她本來希望他把這個機器老師拿走，他們有一次就把托米的老師搬走了將近一個月之久，因為歷史那部分的裝置完全顯示不出圖像來了。機器老師會出故障幾世紀前。因為那不是我們這種類型的學校，傻瓜。那是幾百年前的那種老式學校。怎么會有人寫學校呢？嗯，我不知道古時候他們有什么樣的學校。當然，他們有個老師，可不是我們這樣的老師。是一個真人！不管怎么說，他們得有一個老師吧？一個真人？真人怎么會是老師呢？當然聰明啦。我爸爸就和我的機器老師知道得一樣多。是這樣的，他只不過給孩子們講講課，留些作業(yè)，提提問題。真人可沒那么聰明。我可不想讓一個陌生人到家里來教我功課。你不知道的事太多了，瑪琪。那些老師才不到你家里上課呢。他們有一個專門的地方，所有的孩子都到那兒去上學。所有的孩子都學一樣的功課嗎？那當然，如果他們年齡一樣的話?？晌覌寢屨f，一個老師是需要隨時調(diào)整的，好適合他所教的每個孩子的智力。另外，對每個孩子的教法都應(yīng)該是不同的。他們那時候恰好不是那么做的。如果你不喜歡書里說的這些事，你就干脆別讀這本書。我沒說我不喜歡?，旂饔悬c不認可，但內(nèi)心還是很好奇和喜歡的真人老師機器老師同年齡孩子教法相同會出故障知識有限可以調(diào)整學習內(nèi)容以前現(xiàn)在每個孩子教法不同在學校學習在家