第九章綜合介入治療技術(shù)第九章綜合介入治療技術(shù)1第一節(jié)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)一、概述二、器材三、操作方法四、注意事項(xiàng)五、臨床應(yīng)用六、臨床效果第一節(jié)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)一、概述2一、概述經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（Ttansjugularintrahepaticportal-systemicstentingshunt,TIPSS）它集穿刺、血管成形、支架置入等多項(xiàng)介入技術(shù)為一體是最具代表性的綜合介入放射技術(shù)用于治療肝硬化門(mén)脈高壓癥于20世紀(jì)80年代初應(yīng)用于臨床一、概述經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)3一、概述TIPSS的基本原理：采用特殊介入治療器材，在電視透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈進(jìn)行操作，在肝內(nèi)建立一個(gè)肝靜脈與門(mén)靜脈之間的人工分流通道，使部分門(mén)靜脈血流直接分流入下腔靜脈，從而使門(mén)靜脈壓力降低，控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。一、概述TIPSS的基本原理：4二、器材（一）常規(guī)血管造影器材

4~5F眼鏡蛇導(dǎo)管和豬尾巴導(dǎo)管（二）各種導(dǎo)絲超長(zhǎng)導(dǎo)絲—用于交換導(dǎo)管；超硬導(dǎo)絲—用于引入球囊導(dǎo)管及支架；超滑型導(dǎo)絲—用于經(jīng)穿刺針進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)（三）球囊導(dǎo)管（四）支架：金屬支架及相配套的輸送裝置。（五）門(mén)靜脈穿刺器械二、器材（一）常規(guī)血管造影器材5綜合介入治療技術(shù)課件6

新型Cordis支架實(shí)物圖，由單根不銹鋼絲盤(pán)繞而成

新型7

8三、操作方法（一）頸區(qū)消毒鋪巾（二）頸內(nèi)靜脈穿刺（三）肝靜脈造影（四）門(mén)靜脈穿刺（五）門(mén)靜脈造影（六）擴(kuò)張分流道（七）留置支架（八）門(mén)靜脈再造影三、操作方法（一）頸區(qū)消毒鋪巾9經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)（TIPSS）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)（TIPSS）10綜合介入治療技術(shù)課件11四、注意事項(xiàng)TIPSS技術(shù)難度較大，涉及一系列復(fù)雜的臨床綜合處理，所以應(yīng)該在一定規(guī)模的醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生操作。

TIPSS成功的標(biāo)準(zhǔn)為:門(mén)靜脈壓力下降0.98~1.96kpa門(mén)靜脈有明顯的向下腔靜脈分流四、注意事項(xiàng)TIPSS技術(shù)難度較大，涉及一系列12綜合介入治療技術(shù)課件13第二節(jié)原發(fā)性肝細(xì)胞癌的綜合介入治療一、概述二、介入放射學(xué)技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)三、介入治療方法的選擇四、綜合應(yīng)用第二節(jié)原發(fā)性肝細(xì)胞癌的綜合介入治療一、概述14一、概述大多數(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌需要療效肯定的非手術(shù)治療方法進(jìn)行治療，這是介入治療廣泛應(yīng)用的原因之一。原發(fā)性肝細(xì)胞癌的介入治療是各種介入放射學(xué)技術(shù)應(yīng)用和研究的特點(diǎn)，也是介入放射學(xué)技術(shù)中最早得到廣泛應(yīng)用、發(fā)展最快、最活躍的領(lǐng)域之一。目前，原發(fā)性肝細(xì)胞癌的介入治療已從單一的技術(shù)方法發(fā)展成為一個(gè)各種方法并舉、標(biāo)本兼治的較完整的綜合介入治療系統(tǒng)。一、概述大多數(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌需要療效肯定的非15二、介入放射學(xué)技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)（一）發(fā)病率

（二）肝細(xì)胞癌的發(fā)病特點(diǎn)

（三）肝臟與肝細(xì)胞癌的血供

（四）相關(guān)學(xué)科發(fā)展

二、介入放射學(xué)技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)（一）發(fā)病率16（一）發(fā)病率原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)病率高，發(fā)病隱匿，患者就診時(shí)大多數(shù)已屬中晚期，手術(shù)切除率很低，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。因此，大多數(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌需要療效肯定的非手術(shù)的方法進(jìn)行治療，這是介入治療技術(shù)廣泛應(yīng)用原因之一。（一）發(fā)病率原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)病率高，發(fā)病隱匿，17（二）肝細(xì)胞癌的發(fā)病特點(diǎn)①多中心發(fā)病是肝細(xì)胞癌的特點(diǎn)之一。外科手術(shù)不能完全切除。②肝細(xì)胞癌與肝硬化的關(guān)系密切，50%~90%的肝細(xì)胞癌合并有不同程度的肝硬化。造成肝臟代償能力差，不能接受手術(shù)切除治療。（二）肝細(xì)胞癌的發(fā)病特點(diǎn)①多中心發(fā)病是肝細(xì)胞癌的特點(diǎn)之一。18（三）肝臟與肝細(xì)胞癌的血供肝臟為雙重供血器官，肝組織血供的70%~75%源于門(mén)靜脈，25%~30%來(lái)源于肝動(dòng)脈，而肝細(xì)胞癌病灶血供的95%~99%來(lái)自于肝動(dòng)脈。所以，通過(guò)介入法肝動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注和栓塞，可以有效地控制和殺傷肝細(xì)胞癌病變，使腫癌組織壞死，縮小，而對(duì)正常肝組織影響甚小。（三）肝臟與肝細(xì)胞癌的血供肝臟為雙重供血器官，19（四）相關(guān)學(xué)科發(fā)展相關(guān)學(xué)科的發(fā)展也為介入治療技術(shù)的發(fā)展提供了良好條件，如：介入器械的更新新型化療藥物、栓塞劑的出現(xiàn)USG、CT、MRI等影像設(shè)備的更新核素、放療、熱療、分子生物學(xué)學(xué)科的發(fā)展（四）相關(guān)學(xué)科發(fā)展相關(guān)學(xué)科的發(fā)展也為介20三、介入治療方法的選擇(一)血管性介入治療1.經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)介入治療(1)經(jīng)肝動(dòng)脈化療性栓塞術(shù)：化療術(shù)+栓塞術(shù)(2)肝節(jié)段性化療性栓塞術(shù)：肝動(dòng)脈+門(mén)靜脈2.經(jīng)門(mén)靜脈內(nèi)介入治療：門(mén)靜脈供血的肝癌(二)非血管性介入治療1.化療藥物注射法：無(wú)水乙醇2.物理能量法(1)熱效應(yīng)療法：微波、射頻、激光(2)冷凍治療三、介入治療方法的選擇(一)血管性介入治療21肝癌經(jīng)皮射頻消融術(shù)肝癌經(jīng)皮射頻消融術(shù)22肝癌經(jīng)皮射頻消融術(shù)肝癌經(jīng)皮射頻消融術(shù)23經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水乙醇肝癌消融術(shù)經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水乙醇肝癌消融術(shù)24綜合介入治療技術(shù)課件25四、綜合應(yīng)用（一）綜合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)各種介入治療技術(shù)都有各自的優(yōu)勢(shì)與不足，而綜合應(yīng)用就能起到互相補(bǔ)充，互相協(xié)同的作用。（二）如何應(yīng)用綜合介入治療技術(shù)如何綜合應(yīng)用是比較復(fù)雜的臨床問(wèn)題，需介入治療醫(yī)生依就治患者的具體情況而定。主要考慮的因素是：患者情況及伴發(fā)病變情況；技術(shù)方法的作用機(jī)制；各種治療方法的序貫關(guān)系等。四、綜合應(yīng)用（一）綜合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)26四、綜合應(yīng)用（三）治療效果及影響因素1、療效

中、晚期原發(fā)性肝癌未治療者其中位生存期為2~6個(gè)月，介入治療是肝癌的主要治療方法。即使是準(zhǔn)備手術(shù)切除者，也應(yīng)先行一次介入治療，以明確病變范圍及數(shù)目，確定是否真正能手術(shù)切除，同時(shí)也能控制腫瘤，便于手術(shù)切除。如果以早、中期病人為主要目標(biāo)，合理地綜合應(yīng)用各種介入治療技術(shù)，療效將大大提高。四、綜合應(yīng)用（三）治療效果及影響因素27四、綜合應(yīng)用（三）治療效果及影響因素2、影響預(yù)后的因素

1）腫瘤類(lèi)型：

2）臨床分期：

3）治療方法：4）患者本身狀況：

5）門(mén)靜脈癌栓：四、綜合應(yīng)用（三）治療效果及影響因素28綜合介入治療技術(shù)課件29第三節(jié)

膽管癌的綜合介入治療一、概述目前比較傾向這樣一種治療模式：膽管癌造成梗阻性黃疸患者，首先接受經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)(置放金屬支架)緩解黃疸，改善癥狀。然后對(duì)腫瘤灶實(shí)施選擇性動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)、熱療、放療等，以達(dá)到抑制腫瘤的生長(zhǎng)，縮小腫瘤，復(fù)通膽管，延長(zhǎng)生命的目的。第三節(jié)膽管癌的綜合介入治療一、概述30第三節(jié)

膽管癌的綜合介入治療二、臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)證①手術(shù)不能切除的膽管癌。②老年體弱、心、肺功能差者。③手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不宜手術(shù)治療者。（二）禁忌證①有出血傾向者。②嚴(yán)重感染者。③大量腹水或惡液質(zhì)者。第三節(jié)膽管癌的綜合介入治療二、臨床應(yīng)用31第三節(jié)

膽管癌的綜合介入治療（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）治療步驟1、PTCD2