糖尿病診療規(guī)范內(nèi)容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標準四、治療五、胰島素的使用原則六、糖尿病酮癥酸中毒2020/11/32一、基本概念

糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應(yīng)激因素可導致急性代謝紊亂如DKA和高滲性昏迷2020/11/33一、代謝紊亂表現(xiàn)

1、多尿：高血糖高尿糖滲透性利尿多尿

2、多飲：多尿脫水高滲口渴多飲

3、多食：高尿糖排出機體缺能量饑餓感明顯

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出機體缺能量結(jié)構(gòu)

蛋白質(zhì)消耗消瘦

二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)

1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)

2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀

3、婦女可有月經(jīng)紊亂

4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢高血糖相關(guān)表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)2020/11/34急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)

一、急性并發(fā)癥

1、糖尿病酮癥酸中毒

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等

二、慢性并發(fā)癥包括

1、大血管并發(fā)癥、2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）

3、神經(jīng)并發(fā)癥4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎二、臨床表現(xiàn)2020/11/351、糖尿病心肌病變----特有糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變2020/11/363、糖尿病心臟神經(jīng)病變早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟，表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴重心律失常、心源性休克、急性心衰等糖尿病心血管病變2020/11/37糖尿病腎臟病變包括1、糖尿病特有病變（1）糖尿病性腎小球硬化癥（結(jié)節(jié)性－特異性最高、彌漫性、滲出性）（2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變（1）糖尿病腎動脈硬化癥（2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）

糖尿病腎臟病變臨床上的“糖尿病腎?。―N）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥2020/11/38糖尿病眼病包括糖尿病性白內(nèi)障虹膜睫狀體炎青光眼視神經(jīng)病變眼球運動神經(jīng)麻痹

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：--最常見、危害最大、最有特殊性糖尿病眼病2020/11/39包括1、周圍神經(jīng)病變

對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變）神經(jīng)根病變

2、顱神經(jīng)病變3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變2020/11/310臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常：包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關(guān)節(jié)肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足2020/11/311糖尿病足潰瘍糖尿病足壞疽糖尿病足壞死手術(shù)后糖尿病足2020/11/312內(nèi)容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標準四、治療五、胰島素的使用原則六、糖尿病酮癥酸中毒

2020/11/313三、糖尿病診斷標準中華醫(yī)學會糖尿病分會1999年糖尿病診斷標準2020/11/314血糖從正常－不正常的進展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期2020/11/315糖代謝異常狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）2020/11/316糖調(diào)節(jié)受損

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài)空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1負荷后2小時血糖mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病2020/11/317糖尿病診斷標準（WHO1999）2020/11/318糖尿病分型1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿?。℅DM）2020/11/319其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷

第7、12、20號染色體基因突變B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗

矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall綜合征

脂肪萎縮性糖尿病

其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2020/11/320D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導性糖尿?。航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他其他特殊類型糖尿病2020/11/321內(nèi)容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標準四、治療

五、胰島素的使用原則六、糖尿病酮癥酸中毒

2020/11/322四、糖尿病的綜合治療飲食diet

運動exercis

藥物drug

糖尿病治療五駕馬車

監(jiān)測monitor缺一不可！

教育education國際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理2020/11/323糖尿病的自然進程、表現(xiàn)、危害、如何預防并發(fā)癥個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測，測定結(jié)果的意義和相應(yīng)干預措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧當發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護（一）教育內(nèi)容四、糖尿病的治療2020/11/324（二）糖尿病患者的監(jiān)測－指標1、尿糖測定

方法：晨尿尿糖測定、24小時尿糖測定等

意義：腎功能（腎糖閾）正常時：尿糖可反映病情

腎小球硬化時：尿糖不能反映病情

尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，僅用于隨訪病情2、血糖測定---準確地反映抽血當時的病情及治療效果點血糖：反映某一點的病情

動態(tài)血糖檢測儀：反映24小時內(nèi)血糖變化需要排除假陽性、假陰性2020/11/3253、糖化蛋白測定

糖化血紅蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3個月內(nèi)血糖控制情況糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周內(nèi)的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測定原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+連接肽（4A）+C肽（31A）

胰島素與C肽是等分子分泌入血的；

反映胰島

細胞的分泌功能

方法：空腹血清胰島素、C肽測定

胰島素、C肽釋放試驗－最準確?。ǘ┨悄虿』颊叩谋O(jiān)測－指標2020/11/3265、尿微量蛋白測定意義糖尿病腎病早期，腎小球濾過膜的電荷屏障以及結(jié)構(gòu)屏障剛開始受損，帶負電荷的小分子蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時其他的大分子、帶正電荷的蛋白質(zhì)尚不能濾出。尿微量蛋白提示早期糖尿病腎病尿微量蛋白家族有白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）

血、尿β2-微球蛋白測定（二）糖尿病患者的監(jiān)測－指標2020/11/3276、其他檢測項目

血脂水平

腎功能

電解質(zhì)

血漿滲透壓：=2×（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L

眼底照相足神經(jīng)血管檢查心電圖（二）糖尿病患者的監(jiān)測－指標2020/11/328糖尿病患者的監(jiān)測－頻度2020/11/329達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重（三）飲食治療：醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標2020/11/330運動治療應(yīng)在醫(yī)師指導下進行血糖>14～16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘中等強度運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療的原則（四）糖尿病的運動治療2020/11/331口服降

糖藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）糖尿病的藥物治療2020/11/332雙胍類作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風險單獨使用不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）（五）糖尿病的藥物治療2020/11/333雙胍類常用劑型劑量化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500～20005～61.5～1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500～200086.22020/11/334磺脲類作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重2020/11/335磺脲類常用劑型劑量2020/11/336噻唑烷二酮類TZDs作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風險單獨使用時不導致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風險2020/11/337噻唑烷二酮類TZDs常用劑型劑量2020/11/338格列奈類作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風險增加其他作用體重增加2020/11/339格列奈類常用劑型劑量2020/11/340α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)2020/11/341化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100-300伏格列波糖voglibose0.20.2-0.9米格列醇Miglitol50100-300α-糖苷酶抑制劑常用劑型劑量2020/11/342DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風險不增加其他作用不增加體重2020/11/343化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀Vildagliptin50100242DPP-4抑制劑常用劑型劑量2020/11/344GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當?shù)脱秋L險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風險其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見2020/11/345四、糖尿病的治療-藥物治療口服降糖藥的具體服法①磺脲類降糖藥：餐前30分鐘服②阿卡波糖、瑞格列奈、羅格列酮：主餐前服用（第一口飯）③雙胍類降糖藥：餐中或餐后服用2020/11/346內(nèi)容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標準四、治療

五、胰島素的使用原則

六、糖尿病酮癥酸中毒

2020/11/347五、糖尿病的胰島素治療具體產(chǎn)品特點由胰島素專題報告介紹2020/11/3481、補充治療以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應(yīng)激情況的患者胰島素的基本使用方法2020/11/349胰島素的基本使用方法3、具體方法注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N30R、50R一般不用于睡前早飯前用50R——控制上午血糖晚飯前用30R——控制夜間血糖2020/11/350五、胰島素的使用原則4、初使劑量幾種方法①開始劑量8-12單位②0.2單位/kg③按尿糖加號給藥，每（+）4個單位（原始）④公式（實測血糖值mg-100）x0.6x10x體重Kg＝多余糖克數(shù)g按2-4:1計算胰島素需要量2020/11/351五、胰島素的使用原則例：（300mg－100）×0.6×10×60=72克每日需用胰島素18-36單位以后根據(jù)血糖檢測空腹血糖量調(diào)整胰島素劑量每次增減2-4單位2020/11/352五、胰島素的使用原則5、每日胰島素劑量根據(jù)次數(shù)配備①一日兩次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20%2020/11/353胰島素分配比例全天胰島素總量0.5-1.0u/kg/d左右基礎(chǔ)胰島素:餐前用人胰島素時占日劑量的30-50%餐前用胰島素類似物時占日劑量的50%餐時胰島素:根據(jù)生活習慣2020/11/354胰島素治療的副反應(yīng)最嚴重者為嚴重的低血糖反應(yīng)，老年非感知性低血糖反應(yīng)最危險過敏反應(yīng)、全身性皮膚反應(yīng)偶見：局部紅腫、皮疹、過敏性休克注射部位皮下脂肪萎縮體重增加水腫2020/11/355內(nèi)容一、基本概念二、臨床表現(xiàn)三、診斷標準四、治療五、胰島素的使用原則

六、糖尿病酮癥酸中毒

2020/11/356六、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊