陳鏡合從郁論治失眠經(jīng)驗(yàn)

鐘敬禮教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)的首席教授。他從事心血管疾病，擅長治療各種心臟病疾病、虛弱和胃腸病。他一直以“郁”立論,論治冠心病,效果斐然。通過大量的臨床病例觀察,近年來他又提出從“郁”論治失眠的觀點(diǎn)。1“郁”為睡眠失眠又稱不寐、不臥、不能臥等等,歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不一,擬定出不同的方藥進(jìn)行治療。朱丹溪認(rèn)為:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！睋?jù)此,陳師認(rèn)為,現(xiàn)代人節(jié)奏緊張,工作生活壓力大,休作節(jié)律紊亂,缺乏運(yùn)動(dòng),飲食不節(jié),極易成“郁”,而任何原因引起的郁滯不通均會(huì)導(dǎo)致失眠,其中以氣郁為首,因?yàn)椤皻庹?人之根本也”(《難經(jīng)·八難》)。現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,壓力大,容易產(chǎn)生情緒緊張、憂慮、易怒等不良情緒,肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)郁滯,魂不入肝,故見失眠。氣郁可使血液運(yùn)行不暢,致血郁;使津液運(yùn)行不暢,致濕郁。濕郁日久,聚濕成痰,成痰郁。反之,血郁、濕郁、痰郁也可導(dǎo)致氣郁。血郁脈絡(luò),阻礙新生,則心失所養(yǎng)、肝不藏血而影響睡眠;痰濕多郁滯于中焦胃腸,“胃不和則臥不安”,痰濕蒙竅則神明失用,寤寐異常。確實(shí),在臨床上,可見失眠患者常伴有郁郁寡歡、焦慮煩躁、精神恍惚、心悸易驚、胸脘痞悶、納差便溏、面色黧黑等氣血痰濕諸郁之征。長期失眠增加患者精神負(fù)擔(dān)和心理壓力,又反過來加重諸郁,造成“郁致失眠,失眠致郁”的惡性循環(huán)。此外,陳師也特別重視“虛可致郁”。他認(rèn)為,部分患者原有一些基礎(chǔ)病,正氣不足,進(jìn)而導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物的堆積,即“郁”,正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所云:“諸病久則氣滯血凝而成郁結(jié)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)就是部分疾病可導(dǎo)致精神神經(jīng)調(diào)節(jié)異常,從而并發(fā)失眠。因此,治療上要重視解郁的同時(shí),還要注意適當(dāng)扶正。2和和養(yǎng)成痰郁,調(diào)和營養(yǎng)成果陳師認(rèn)為,氣郁失眠者,治療以舒肝理氣解郁為大法,以柴胡舒肝散或逍遙散為主方;兼肝陰虛則以一貫煎舒肝郁,養(yǎng)肝陰;郁而化熱者,則以丹梔逍遙散清熱解郁。血郁失眠者,治療以活血養(yǎng)血為大法,以桃紅四物湯為主方;兼熱者,加用丹皮、玄參。濕郁者,治療以燥濕散郁為大法,以平胃散為主方;郁而成濕熱者,以三仁湯宣暢氣機(jī),清利濕熱,重者則以龍膽瀉肝湯清瀉濕熱。濕亦可聚而成痰郁,治療以化痰開竅,寧心安神為大法,常用溫膽湯加石菖蒲、郁金等;已成痰熱者,可予黃連溫膽湯清熱化痰,寧心安神。若諸郁兼有,則以行氣解郁為治療大法,用越鞠丸或陳師自擬的開心方(越鞠丸合失笑散,加人參、紅花等)。陳師強(qiáng)調(diào),諸郁以氣郁為首,正如《成方便讀》所言:“治郁者必先理氣,以氣行則郁行,氣阻則郁結(jié)耳。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》亦明確提出:“諸病久則氣滯血凝而成郁結(jié),治之雖各因其證,當(dāng)兼之以解散,固不可不知也。郁滯一開,則氣血通暢,而諸病各自以其方而易愈也?！币虼?郁證失眠諸方中,均可酌加柴胡、香附、郁金、川楝子等理氣解郁之品。其次,可酌加寧心安神之品以治其標(biāo),但他堅(jiān)決反對不問證型而將其大量堆砌成方,或按現(xiàn)代藥理學(xué)的研究結(jié)果,將有鎮(zhèn)靜安眠作用的中藥組合成方,這樣是不會(huì)收到理想的效果的。再者,失眠患者尚需結(jié)合生活調(diào)節(jié),包括情志、運(yùn)動(dòng)、飲食等,調(diào)治結(jié)合則事半功倍。3清利濕,解郁而行案1鐘某,男,37歲。發(fā)病前一向性急,面色紅。2009年12月3日加班后出現(xiàn)神情呆滯,不能言語,面色通紅,家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,頭顱CT示:左側(cè)顳葉腦梗塞,島葉、枕葉、放射冠腔隙性腦梗塞。按腦梗塞處理后病情穩(wěn)定出院,血壓比較穩(wěn)定,但仍見沉默少語,言語欠清,流涎,失眠,每天僅能睡1～2h,且睡眠質(zhì)量差,聽力減,味覺減,自覺口苦口干、口臭。之后在西藥治療基礎(chǔ)上又加用中藥、針灸,但無明顯好轉(zhuǎn)。2010年1月26日來診,見上癥,納差,小便偏黃,大便爛,血壓138/86mmHg,心率84次/min,舌黯紅,苔黃膩,脈弦滑。之前的醫(yī)師多以風(fēng)痰論治,收效甚微。風(fēng)痰符合中醫(yī)對腦梗塞的病機(jī)分析,且與患者癥狀也基本相符,為何無效?陳師分析,痰濕中阻,故見大便爛、納差,濕郁久而從陽化熱,故見口干苦、口臭,且犯少陽膽經(jīng),故見聽力下降,濕熱蒙蔽心竅,故見失眠,味覺減,郁而少語。病邪較重,宜清利濕熱,解郁開竅,用龍膽瀉肝湯。藥用:龍膽草10g,柴胡10g,通草10g,澤瀉20g,黃芩10g,車前子15g,生地黃15g,當(dāng)歸15g,山梔子10g,酸棗仁30g,遠(yuǎn)志10g,甘草5g。每天1劑,共7劑。是方清熱利濕力強(qiáng),加之有當(dāng)歸養(yǎng)肝,柴胡舒肝,合而解郁,遠(yuǎn)志豁痰開竅,合用酸棗仁寧心安神?；颊叻笮Ч橙?繼續(xù)按上方加減服藥共1個(gè)月后,諸癥狀明顯減輕,每晚能入睡6h左右。案2朱某,男,58歲。因“失眠伴反復(fù)胸悶氣短2年余”于2010年2月來診。訴經(jīng)常失眠,表現(xiàn)為難入睡、易覺醒,時(shí)有心悸胸悶,伴心煩易怒,情緒變化時(shí)加重,并覺腰部酸痛,時(shí)有餐后腹脹,納稍差,小便可,大便爛,舌黯紅苔白膩,脈弦。外院診斷為冠心病,按作者簡介:崔炎(1963-),男,河南鄭州人,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,學(xué)士,研究方向:周圍血管疾病的臨床研究。冠心病西醫(yī)治療,并予艾司唑侖片1mgQN。陳師判斷患者為郁結(jié)之證。氣郁則胸悶,久而成火郁則心煩易怒;氣滯血停,血郁則心悸;肝病及脾,脾胃氣滯,運(yùn)化不行,食滯不化,郁于胃腸,故見納差、餐后腹脹;水液運(yùn)化失司,下迫腸道,故見大便爛,水濕郁于腰部,故見腰酸痛;氣郁聚濕生痰,可見胸悶、胃脹等;諸郁擾亂神明,故見失眠。此為心病,“郁”為其關(guān)鍵病機(jī),治療予行氣解郁為大法,方藥以開心方加減,藥用:神曲10g,蒼術(shù)10g,川芎10g,香附10g,蒲黃10g,法夏10g,黨參30g,桑寄生30g,白芍10g,梔子10g,砂仁(后下)10g。每天1劑,共7劑,西藥暫不變。方中以越鞠丸疏解諸郁,加用白芍柔肝,黨參扶正