小兒病毒性心肌炎診治進(jìn)展2020/11/41小兒病毒性心肌炎2020/11/41一、臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián) (I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂2020/11/42一、臨床診斷依據(jù)新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9二、病原學(xué)診斷依據(jù)

(一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽性1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/43二、病原學(xué)診斷依據(jù)1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/44(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌三、確診依據(jù)(一)具備診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同 時(shí)或l～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者(二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性 心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷 為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診， 根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/45三、確診依據(jù)1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議三、確診依據(jù) (四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/46三、確診依據(jù)新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/4

心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/47 心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

按病情的輕重分為三種類型

輕型：多數(shù)患兒有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數(shù)心電圖無明顯改變或呈一過性異常；心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克。

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)。

重型即暴發(fā)型

2020/11/48小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征按病情的輕重分為三種類按起病情況、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸分為五種類型

無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數(shù)ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)心肌損害證據(jù)，分子生物學(xué)技術(shù)可找到病毒侵襲心肌的依據(jù)

心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大和心力衰竭型

暴發(fā)型

猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

2020/11/49按起病情況、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸分為五種類型小兒病毒性心肌炎的分病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題實(shí)際臨床工作中，兒童VMC診斷分2步首先確定有無VMC存在病原學(xué)診斷2020/11/410病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題實(shí)際臨床工作中，兒童VMC診病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大輕者無癥狀暴發(fā)型可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天猝死（早期ECG類似心肌梗塞，且變化快，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常） 我院6例暴發(fā)型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明顯乏力，面色極度蒼白，多汗為主癥，極短時(shí)間發(fā)生阿-斯綜合征、心源性休克及心功能不全。1例以反復(fù)驚厥為首要表現(xiàn)，臨床誤為癲癇。2020/11/411病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心電圖的診斷價(jià)值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷VMC的重要指標(biāo)之一；兒童VMC常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯等ECG異?！賄MCECG正常，診斷VMC應(yīng)慎重2020/11/412病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心電圖的診斷價(jià)值2020/1病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題Holter的診斷價(jià)值24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個(gè)心動(dòng)周期）新出現(xiàn)或有動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常，對VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過性或潛在危險(xiǎn)性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動(dòng)的關(guān)系2020/11/413病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題Holter的診斷價(jià)值202病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值常規(guī)Echo監(jiān)測心臟大小及心功能觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測心肌運(yùn)動(dòng)速度以反映心功能的新技術(shù)（1993）94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測VMC的治療和預(yù)后2020/11/414病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值2020病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題放射性核素的診斷價(jià)值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門控門控(SPECT)：可觀察室壁運(yùn)動(dòng)，能較直觀地表現(xiàn)病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細(xì)胞活性2020/11/415病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題放射性核素的診斷價(jià)值2020病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強(qiáng)調(diào)“同功酶”對心肌損傷的診斷價(jià)值

CK—MB，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動(dòng)，酶就會(huì)持續(xù)增高，可監(jiān)測病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標(biāo)2020/11/416病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值非酶類蛋白血清標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標(biāo)心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標(biāo)，敏感性高2020/11/417病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷β－受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過速及ST—T改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心臟病2020/11/418病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷20病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷

心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時(shí)有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實(shí)驗(yàn)證據(jù)2020/11/419病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷20病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

多見于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結(jié)果2020/11/420病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷20病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關(guān)2020/11/421病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷20病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題病原學(xué)診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測，與心內(nèi)膜活檢結(jié)果相似據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輪狀病毒腸炎時(shí)心肌損害的發(fā)生率高達(dá)50～70%，已成為嬰幼兒VMC常見病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高2020/11/422病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題病原學(xué)診斷2020/11/4病原學(xué)治療病毒唑柯薩奇病毒

阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細(xì)胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒

黃芪病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/423病原學(xué)治療病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/423營養(yǎng)心肌及抗氧化治療

大劑量維生素C治療1.6-二磷酸果糖(FDP)環(huán)磷酸腺苷（cAMP)輔酶Q10ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C卡托普利(Catopril)維生素E病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/424營養(yǎng)心肌及抗氧化治療病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11免疫調(diào)節(jié)治療

丙種球蛋白IVIG減弱免疫反應(yīng)，直接清除病毒，改善左室功能，

提高生存率典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d美國（1990始）為VMC常規(guī)用藥確切療效有待更多病例病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/425免疫調(diào)節(jié)治療病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/425腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和機(jī)體一般狀況臨床上對應(yīng)用激素仍有爭議一般不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其早期VMC多用于重癥病例心源性休克III度房室傳導(dǎo)阻滯重癥心力衰竭其他治療無效暴發(fā)型VMC病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/426腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11心律失常的治療

期前收縮早博不多，無癥狀，多不給藥物

若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源者治療

SVTVMC多為房性或交界性

VT需及時(shí)治療

房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度

營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強(qiáng)沖擊（15-40mg/kg·d×3d）異丙腎臨時(shí)起搏→永久起搏病毒性心肌炎的治療進(jìn)展2020/11/427心律失常