繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課1（優(yōu)選）繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課（優(yōu)選）繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課輕度蛋白尿每日0.間質(zhì)細(xì)胞浸潤,纖維化5/kg時酌情使用，再緩慢減量腎小管萎縮輕中重它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課系膜輕微病變性LN（Ⅰ型）胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。5.年后減至0.透明血栓(%＃)<2525～50>50IV49.特點多種多樣輕重不等纖維性新月體(％)<2525～50>50講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制、病理臨床表現(xiàn)實驗室化驗及檢查診斷、治療以及預(yù)后輕度蛋白尿每日0.講授主要內(nèi)容概述概述繼發(fā)性腎病是指全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管腎間質(zhì)疾病以及腎血管疾病。臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，可出現(xiàn)腎臟病表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓，或伴有腎功能受損。概述繼發(fā)性腎病是指全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的

LN:是SLE累及腎臟的表現(xiàn)

SLE患者中50－80％有LN的臨床表現(xiàn)

SLE患者中90－100％有LN的病理表現(xiàn)

LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種腎衰竭是SLE的常見死因

第一節(jié)狼瘡性腎炎

(lupusnephritisLN)LN:是SLE累及腎臟的表現(xiàn)

免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE腎臟損害的主要機制。是一種免疫復(fù)合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應(yīng)）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位形成免疫復(fù)合物發(fā)病機制免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE腎臟損害的主要機制。是一種免1.腎小球病變原有細(xì)胞增生炎性細(xì)胞浸潤免疫復(fù)合物沉積毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死2.腎小管－間質(zhì)小管壞死、萎縮間質(zhì)細(xì)胞浸潤,纖維化3.小血管病變高血壓血管病變免疫性微血管病壞死性小血管炎血栓性微血管病

病理1.腎小球病變原有細(xì)胞增生狼瘡性腎炎病理分型（2003年）

Ⅰ型系膜輕微病變性LN

Ⅱ型系膜增生性LN

Ⅲ型局灶性LN

Ⅲ（A）型活動性病變；局灶增生性LN

Ⅲ（A/C）型活動性伴慢性病變；局灶增生硬化性LN

Ⅲ（C）型局灶硬化性LN

Ⅳ型彌漫性LNⅤ型膜性LNⅥ型終末期硬化性LN

狼瘡性腎炎病理分型（2003年）

系膜輕微病變性LN

（Ⅰ型）光鏡正常免疫熒光和電鏡可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積系膜輕微病變性LN（Ⅰ型）光鏡正常

系膜增生性LN（II型）光鏡單純的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)增生，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。免疫熒光或電鏡可有少量上皮下或內(nèi)皮下沉積，但光鏡下上述區(qū)域無異常發(fā)現(xiàn)系膜增生性LN（II型）光鏡單純的系膜區(qū)細(xì)胞或基質(zhì)繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課講課課件

局灶性LN（III型）活動性或非活動性病變，呈局灶性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變。III(A)活動性病變局灶增生性LN。III(A/C)活動性+慢性病變:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:局灶硬化性LN

局灶性LN（III型）活動性或非活動性病變，呈局LNIIILNIII

彌漫性LN（IV型）

活動性或非活動性之彌漫性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎（>50%的小球受累)，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性LN(IVS）是指有≥50%的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指<1/2的小球血管袢受累;彌漫性球性LN（IVG)是指≥50%的小球存在球性病變，包括彌漫的“白金耳”而無或少有小球增生改變者。

彌漫性LN（IV型）局灶性LN（III型）禁忌癥Ccr<20ml/min；免疫性微血管病纖維性新月體(％)<2525～50>50小動脈內(nèi)膜纖維化如有,計2分細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～50>50IV49.狼瘡性腎炎的相對發(fā)生率循環(huán)免疫復(fù)合物沉積腎衰竭是SLE的常見死因≥90%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘余的活動性病變。Ⅲ（C）型局灶硬化性LN年后減至0.兩周內(nèi)用過其他細(xì)胞毒藥物免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE腎臟損害的主要機制。彌漫性LN（IV型）

IVS(A)活動性病變:彌漫性節(jié)段性增生性LNIVG(A)活動性病變:彌漫性球性增生性LNIVS(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性節(jié)段性增生性+硬化性LNIVG(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性球性增生性+硬化性LNIVS(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:彌漫性節(jié)段性硬化性LNIVG(C)慢性非活動性病變伴腎小球癱痕:彌漫性球性硬化性LN局灶性LN（III型）彌漫性LN（IV型）LNIV型LNIV型

膜性LN（V型）球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡及免疫熒光或電鏡表現(xiàn)，伴或不伴系膜改變。V型LN可合并III型或IV型LN，這時應(yīng)作出復(fù)合性診斷，如V+III，V+IV等，并可進展為VI型硬化型。膜性LN（V型）球性或節(jié)段性上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積的光鏡（優(yōu)選）繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課Ⅰ型系膜輕微病變性LN白細(xì)胞浸潤(個/球)<22～5>5免疫性微血管病V型LN可合并III型或IV型LN，這時應(yīng)作出復(fù)合性診斷，如V+III，V+IV等，并可進展為VI型硬化型。4.治療（4）環(huán)孢菌素A系膜輕微病變性LN（Ⅰ型）SLE的腎外表現(xiàn)消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)V14.機制激素是強力抗炎劑。單純V型LN（優(yōu)選）繼發(fā)性腎病狼瘡性腎炎講課單純V型LNV型＋IV型LNV型＋IV型LN輕型(無癥狀蛋白尿或血尿)胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～50>50適應(yīng)癥廣泛用于重癥、活動性LN,適用于LN表現(xiàn)為NS，對常用強的松與CTX治療無效或有禁忌證者（白細(xì)胞減少）免疫復(fù)合物沉積臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，可出現(xiàn)腎臟病表現(xiàn)（蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓，或伴有腎功能受損。消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。袢壞死(%＃)a<2525～50>50白細(xì)胞浸潤(個/球)<22～5>5

終末期硬化性LN（VI型）≥90%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘余的活動性病變。輕型(無癥狀蛋白尿或血尿)終末期硬化性LN（VI型

狼瘡性腎炎的相對發(fā)生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

狼瘡性腎炎的相對發(fā)生率IV49.1%

狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)特點多種多樣輕重不等1.輕型(無癥狀蛋白尿或血尿)2.腎炎綜合征3.腎病綜合征4.急進性腎炎綜合征5.慢性腎功能衰竭6.小管間質(zhì)炎病變狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)特點多種多樣輕重不等

SLE的腎外表現(xiàn)皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑光敏)

血液(三系減少溶貧)神經(jīng)(癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常)

心血管(心肌炎心包炎心律失常等)

消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)

呼吸(胸水狼瘡肺,雙肺彌漫斑點病變)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛漿膜炎口腔潰瘍SLE的腎外表現(xiàn)皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑光敏)蝶形紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑盤狀紅斑實驗室和其他檢查確診SLE的實驗室化驗與檢查存在腎臟損害的實驗室證據(jù)腎臟病理實驗室和其他檢查確診SLE的實驗室化驗與檢查

腎組織活動指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1分

2分

3分

小球

細(xì)胞數(shù)(個/球)120～150151～230>230

白細(xì)胞浸潤(個/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢壞死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～50>50間質(zhì)細(xì)胞浸潤

少量

中等

大量動脈壞死或細(xì)胞浸潤

如有,計2分

＃指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。a:計分×2腎組織活動指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)強化治療用法CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年系膜輕微病變性LN（Ⅰ型）白細(xì)胞浸潤(個/球)<22～5>5活動性或非活動性之彌漫性，節(jié)段性或球性血管內(nèi)皮或血管外腎小球腎炎（>50%的小球受累)，通常伴有彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節(jié)段性LN(IVS）是指有≥50%的小球存在節(jié)段性病變，節(jié)段性是指<1/2的小球血管袢受累;間質(zhì)細(xì)胞浸潤少量中等大量終末期硬化性LN（VI型）適應(yīng)癥廣泛用于重癥、活動性LN,血栓性微血管病免疫復(fù)合物沉積IV49.Ⅲ（C）型局灶硬化性LN的合成，進而選擇性抑制T、B細(xì)胞增生及其細(xì)腎組織慢性指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1分

2分

3分腎小球硬化(％)<2525～50>50纖維性新月體(％)<2525～50>50腎小管萎縮

輕

中

重間質(zhì)纖維化

輕

中

重小動脈內(nèi)膜纖維化

如有,計2分慢性指數(shù)≥4時，則絕大多數(shù)患者會進入終末期腎病。強化治療用法CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴

診斷與鑒別診斷確診SLE存在腎臟病表現(xiàn)依據(jù)腎組織活檢病理分型鑒別診斷狼瘡性腎炎易誤診為原發(fā)性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別診斷與鑒別診斷確診SLEIVS(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:彌漫性節(jié)段性硬化性LN炎性細(xì)胞浸潤副作用肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌胞因子和抗體的產(chǎn)生，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡?！?0%的小球表現(xiàn)為球性硬化，且不伴殘余的活動性病變。75g/d維持，總療程1.病理Ⅲ（A）型活動性病變；1分2分3分治療（2）強化治療存在腎臟損害的實驗室證據(jù)LN治療眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應(yīng)該根據(jù)腎活檢病理檢查對腎小球病變進行病理分型，然后制定個體化治療方案。IVS(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:

LN治療原則1、免疫抑制治療根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)果及腎臟病理類型確定。2、支持治療嚴(yán)格控制高血壓和高脂血癥,適時使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。治療目的:控制狼瘡活動、阻止腎臟病進展、最大限度的降低藥物治療的副作用。LN治療原則1、免疫抑制治療根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查結(jié)

治療（1）強的松機制激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細(xì)胞向炎癥部位移動和結(jié)集，抑制多核和單核細(xì)胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。用法輕度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥每日1.0mg/kg共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減量10mg～15mg/d維持3～5年或更長時間用藥注意強的松的副作用治療（1）強的松機制激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細(xì)細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～50>50IVS(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性節(jié)段性增生性+硬化性LN1分2分3分IV49.確診SLE的實驗室化驗與檢查II14.IVS(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性節(jié)段性增生性+硬化性LNIII(A/C)活動性+慢性病變:局灶增生性+硬化性LN毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死V14.的合成，進而選擇性抑制T、B細(xì)胞增生及其細(xì)治療（4）環(huán)孢菌素A

激素副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發(fā)感染股骨頭無菌性壞死骨質(zhì)疏松消化道出血細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～

治療（2）強化治療1.甲基強的松龍沖擊治療適應(yīng)證急性腎衰癲癇或精神癥狀嚴(yán)重溶貧血小板減少性紫癜2.環(huán)磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內(nèi)注射地塞米松治療（2）強化治療1.甲基強的松龍沖擊治療治療（3）環(huán)磷酰胺（CTX)作用常與強的松合用，加強療效，易于減量；減少復(fù)發(fā)；保護腎功能機制大劑量CTX能抑制TH細(xì)胞，使失衡的免疫調(diào)節(jié)機制得到以調(diào)整。它大大改善重癥LN的預(yù)后，使ESRD發(fā)生明顯下降適應(yīng)癥廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療用法CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發(fā)、消化道反應(yīng)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌禁忌癥Ccr<20ml/min；嚴(yán)重感染；妊娠期；對CTX過敏；WBC<2.0×109/L；兩周內(nèi)用過其他細(xì)胞毒藥物

治療（3）環(huán)磷酰胺