小兒陰囊急癥的鑒別

陰囊急癥在小兒外科臨床并不少見(jiàn)，約占所有兒童急癥的0.5％由于小兒陰囊急癥表現(xiàn)相似，均有陰囊的紅腫痛，小兒敘述病史不清，病人與成人治療方法不同。誤診誤診常導(dǎo)致睪丸壞死的嚴(yán)重后果。膀胱增大的相關(guān)疾病513輸尿管病變

腎臟相關(guān)疾病小兒陰囊急癥中常見(jiàn)的六種疾病膀胱增大的相關(guān)疾病睪丸附件扭轉(zhuǎn)急性附睪炎睪丸損傷陰囊壞疽睪丸扭轉(zhuǎn)嵌頓性腹股溝斜疝睪丸扭轉(zhuǎn)病因睪丸扭轉(zhuǎn)的原因尚不清楚。睪丸解剖異常是因素之一。1.鞘膜壁層在鞘索的止點(diǎn)過(guò)高，遠(yuǎn)端精索完全包繞在鞘索內(nèi)。2.睪丸引帶過(guò)長(zhǎng)睪丸在鞘膜內(nèi)活動(dòng)度增加，睪丸鞘膜包繞了整個(gè)睪丸，使睪丸不固定而游離。3.附睪僅與睪丸上極下極附著期間僅有膜狀組織相連。睪丸扭轉(zhuǎn)鞘膜外型也稱鞘索扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)度數(shù)在90°至720°不等。因?yàn)榕まD(zhuǎn)是從外向內(nèi)，左側(cè)多為逆時(shí)針，右側(cè)多為順時(shí)針。鞘膜外型也就是所稱的睪丸扭轉(zhuǎn)。其原因病因如上述1和3。病理類型睪丸扭轉(zhuǎn)病理生理睪丸對(duì)缺血耐受力差，許多診斷睪丸扭轉(zhuǎn)而手術(shù)時(shí)睪丸已壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)后是否壞死和扭轉(zhuǎn)的時(shí)間及扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān)。扭轉(zhuǎn)90°7天才發(fā)生壞死；180°3-4天發(fā)生壞死；360°12-24小時(shí)發(fā)生睪丸壞死；720°2小時(shí)即發(fā)生壞死。文獻(xiàn)報(bào)告，睪丸扭轉(zhuǎn)后，在5小時(shí)內(nèi)復(fù)位，睪丸獲救率為83％，如在10小時(shí)為70％，10小時(shí)以上手術(shù)復(fù)位，獲救率僅為20％，24小時(shí)以上幾乎為零。睪丸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)絕大多數(shù)比較突然，陰囊內(nèi)疼痛向下腹部及腹股溝部放射。部分患兒有惡心、嘔吐，無(wú)明顯發(fā)燒級(jí)排尿異常。睪丸扭轉(zhuǎn)診斷除癥狀外，早期的體征陰囊腫脹不明顯，睪丸位置抬高且呈橫位，精索增粗呈繩索狀，病程長(zhǎng)者，陰囊壁紅腫，觸痛明顯，患側(cè)提睪丸肌反射減弱或消失，睪丸抬舉痛明顯。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類一般不增高。彩色超聲檢查，簡(jiǎn)單迅速方便無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確高達(dá)97％，示鞘內(nèi)血流減少或無(wú)血流信號(hào)。因?yàn)榕まD(zhuǎn)早期或不完全扭轉(zhuǎn)時(shí)，靜脈血流停止，動(dòng)脈血流依然存在，因此睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)可測(cè)及血流信號(hào)。睪丸扭轉(zhuǎn)治療對(duì)于懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查。由于睪丸解剖異?？赡苁菍?duì)稱性的。因此同時(shí)或擇期行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)特殊類型睪丸扭轉(zhuǎn)1.新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)因多數(shù)發(fā)生在宮內(nèi)，因此陰囊皮膚水腫變色，腫塊硬無(wú)疼痛也不透光，新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)位于鞘膜外，既全精索扭轉(zhuǎn)。2.隱睪扭轉(zhuǎn)隱睪扭轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)高于陰囊內(nèi)睪丸，其臨床表現(xiàn)與一般睪丸扭轉(zhuǎn)不同。疼痛性腫塊多在腹股溝部，腹內(nèi)隱睪疼痛表現(xiàn)下腹部。如為右側(cè)腹內(nèi)隱睪癥狀及體征頗似急性闌尾炎，如患側(cè)陰囊觸不到睪丸應(yīng)高度懷疑隱睪扭轉(zhuǎn)。睪丸附件扭轉(zhuǎn)依據(jù)附件所在部位，將附件分為四種：1.睪丸附件，位于睪丸上極；2.附睪附件，位于附睪丸頭部；3.輸精管附件，位于附睪丸體和附睪尾之間；4.旁睪，位于精索遠(yuǎn)端附近。這些附件是苗勒管或午菲管發(fā)育過(guò)程中的殘留結(jié)構(gòu)。在小兒陰囊急癥中，睪丸附件扭轉(zhuǎn)占第一位，其次是睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸附件扭轉(zhuǎn)病因機(jī)制尚不清楚，可能與突然劇烈身位變動(dòng)有關(guān)。睪丸附件扭轉(zhuǎn)病理鞘膜有不同程度充血肥厚。鞘膜腔內(nèi)可有滲液，為清亮，或渾濁，或血性，量不等，附件多已發(fā)黑壞死。睪丸一般無(wú)明顯改變。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)睪丸附件扭轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)患側(cè)陰囊疼痛，逐漸紅腫，以隱痛為主，可有陣發(fā)性加劇。不伴全身癥狀。在睪丸上極可觸到痛性小結(jié)節(jié)，透過(guò)陰囊皮膚可見(jiàn)該有一暗藍(lán)色斑點(diǎn)，透光實(shí)驗(yàn)也可見(jiàn)該處透光度減低，而顯示小片狀暗影。精索不腫，無(wú)觸痛，精索平整內(nèi)容觸及清楚。這是和睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別診斷的關(guān)鍵。

睪丸附件扭轉(zhuǎn)診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷不難，彩色超聲檢查，睪丸血供正常，更有助于診斷。睪丸附件扭轉(zhuǎn)治療附件扭轉(zhuǎn)壞死之后，引起鞘膜腔炎癥反應(yīng)，增加腔內(nèi)壓力，造成附睪血供障礙，引起繼發(fā)性附睪炎導(dǎo)致附睪丸堵塞，最終影響附睪功能。為此積極手術(shù)探查。還能挽救少數(shù)被誤診睪丸附件扭轉(zhuǎn)的睪丸扭轉(zhuǎn)。

急性附睪炎急性附睪炎極少發(fā)生在學(xué)齡前兒童，但隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也逐漸上升。急性附睪炎病因一、非特異性感染。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。致病菌主要為大腸桿菌?？赡苁侨砀腥窘?jīng)血行播散，或盆腔感染逆行經(jīng)淋巴系擴(kuò)散等其他原因。二、特異性感染。1.淋病性雙球菌感染小兒一般為間接感染。如使用被淋病雙球菌污染的被褥、浴盆、浴池等。2.結(jié)核桿菌感染多為肺結(jié)核播散的局部表現(xiàn)。急性附睪炎臨床表現(xiàn)小兒急性附睪炎發(fā)病較急，起病到就診一般在48小時(shí)之內(nèi)。1.陰囊紅腫疼痛，痛不嚴(yán)重，紅腫常波及對(duì)側(cè)。重者整個(gè)陰囊及會(huì)陰呈彌漫性紅腫。2.半數(shù)病兒發(fā)燒。3.胃腸癥狀，如惡心、嘔吐。4.泌尿系癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、遺尿，甚至排尿困難。5.體征：（1）附睪腫大觸痛明顯。（2）陰囊一側(cè)紅腫或整個(gè)陰囊彌漫紅腫。（3）抬高陰囊：疼痛可緩解。（4）提睪肌反射存在。（5）精索觸診，精索觸及平整，內(nèi)容觸及清楚。急性附睪炎輔助檢查1.尿常規(guī)可見(jiàn)少許白細(xì)胞或陰性。2.彩超可見(jiàn)附睪部血流增加，睪丸血流正?；蛟黾踊虿G丸血流減少，這是由于附睪高度炎癥水腫壓迫精索所致。急性附睪炎診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)輔助檢查一般診斷明確，但還應(yīng)與睪丸扭轉(zhuǎn)及睪丸附件扭轉(zhuǎn)加以鑒別。

急性附睪炎治療一、非手術(shù)治療，明確除外睪丸扭轉(zhuǎn)者可行非手術(shù)治療。臥床休息，抬高陰囊。外敷金黃散，消炎止痛膏。選用氨芐西林或頭孢類抗生素。對(duì)特異性感染，可根據(jù)特別方案進(jìn)行治療。二、手術(shù)治療：1.急性附睪炎和睪丸扭轉(zhuǎn)難以鑒別時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行陰囊探查。2.藥物不能控制的急性附睪炎，附睪明顯腫脹，包膜張力大時(shí)壓迫附睪導(dǎo)致疼痛不能緩解或加重者。手術(shù)切開(kāi)附睪包膜，減張可以減少疼痛和縮短病程。睪丸損傷在外傷（如踢傷，騎跨傷，擠壓傷及其他損傷）造成陰囊及其內(nèi)容睪丸附睪及精索的損傷，陰囊皮膚保持完整。睪丸損傷病理陰囊在外力作用下，可造成陰囊皮膚淤血，陰囊血腫，鞘膜積血，睪丸白膜破裂或單純睪丸血腫以及附睪和精索損傷。上述病理生理改變，造成陰囊腔壓力增高進(jìn)而影響睪丸附睪的血液循環(huán)，出血多吸收困難，最終導(dǎo)致睪丸壞死萎縮變硬。硬者如石頭喪失生理功能。睪丸損傷臨床表現(xiàn)睪丸損傷時(shí)疼痛劇烈，常有惡心、劇痛，疼痛向股部、下腹部放射，可有疼痛休克。查體見(jiàn)陰囊淤血腫脹，觸痛明顯，睪丸破裂，可觸及腫塊睪丸輪廓不清。睪丸脫位的病人陰囊內(nèi)觸不到睪丸。彩超可了解睪丸血供，CT掃描快分辨率高，對(duì)白膜破裂診斷明確，對(duì)其他疾病也能準(zhǔn)確顯示。睪丸損傷治療1.保守治療適應(yīng)癥：起病至就診已超過(guò)72小時(shí)彩超示患睪血流減少。2.手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)病在72小時(shí)內(nèi)，彩超示患睪血流減少。但對(duì)無(wú)法吸收的血腫和無(wú)法控制的感染，應(yīng)積極手術(shù)探查。清除血腫充分引流，修補(bǔ)白膜。晚期手術(shù)睪丸切除率上升外，還可以引起對(duì)側(cè)睪丸萎縮，導(dǎo)致不育。其原因是睪丸破裂精子外溢而產(chǎn)生特異的抗精子抗體。其不僅作用傷側(cè)，也攻擊對(duì)側(cè)。從而引起不育。雖然小兒睪丸生殖細(xì)胞尚未完成發(fā)育，但對(duì)大齡兒童應(yīng)防范。如果發(fā)現(xiàn)睪丸脫位，睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位。陰囊壞疽陰囊壞疽是局部病灶發(fā)生陰囊的急性壞死性筋膜炎《臨床泌尿急癥學(xué)》把此病列入陰囊急癥鑒別中。該病病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，延誤治療，造成死亡的惡果。陰囊壞疽誘因如蚊蟲叮咬、擦傷以及局部注射引起局部皮膚抵抗力減弱。陰囊壞疽病原菌包括需氧菌和厭氧菌在內(nèi)，同時(shí)多種細(xì)菌混合感染。陰囊壞疽病理生理細(xì)菌感染積放的毒素造成穿皮血管的栓塞，致使包括深筋在內(nèi)，以及皮膚皮下組織壞死。陰囊壞疽診斷臨床全身表現(xiàn)高熱，早期中度感染中毒表現(xiàn)，高熱精神不振，以及休克的臨床表現(xiàn)。局部臨床表現(xiàn)：陰囊觸痛典型改變，病灶中央為青紫發(fā)黑區(qū)，中層為紅腫區(qū)，最外層為水腫區(qū)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞升高明顯，往往有中毒顆粒。陰囊壞疽治療局部治療，廣泛切除壞死組織，見(jiàn)到有鮮血滲出為止。全身治療：切除壞死組織有大量組織液滲出。要求大量補(bǔ)液，厭氧菌和需氧菌的抗生素。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果重新調(diào)整抗生素。以及全身支持治療。陰囊急癥別表睪丸扭轉(zhuǎn)急性附睪炎睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸損傷嵌頓性腹股溝斜迥陰囊壞疽急性壞死性筋膜炎上呼吸道感染發(fā)病曾有上呼吸道感染起病情況突然發(fā)病起病較急突然發(fā)病伴隨損傷而發(fā)病起病快漸加重有腹股溝有可復(fù)性包塊史起病后進(jìn)展兇險(xiǎn)陰囊皮膚紅腫紅腫限于患側(cè)紅腫常常波及對(duì)側(cè)紅腫限于患側(cè)限于患側(cè)限于患側(cè)不單是陰囊紅腫波及陰莖及下腹部疼痛多數(shù)劇烈疼痛向腹股溝下腹部放射一般不嚴(yán)重多數(shù)限于患側(cè)疼痛程度不一，隱痛可陣發(fā)加劇疼痛劇烈，睪丸損傷劇痛并向腹股溝下腹部放射小兒突然哭鬧示痛大的兒童疼痛嚴(yán)重睪丸抬舉痛陽(yáng)性上抬陰囊疼痛緩解陰性疼痛緩解陰囊急癥別表睪丸扭轉(zhuǎn)急性附睪炎睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸損傷嵌頓性腹股溝斜迥陰囊壞疽急性壞死性筋膜炎睪丸位置上移橫行位于陰囊底位于陰囊底變化不定，脫位可在會(huì)陰腹股溝位于陰囊底患側(cè)提睪反射消失或減弱存在存在或減弱精索觸診呈繩索狀腫觸痛精索平整內(nèi)容觸及清楚、觸痛、腫精索平整，內(nèi)容觸及清楚，觸痛不腫絕大多數(shù)精索平整，內(nèi)容觸及清楚，腫，觸痛嘔吐部分患兒惡心嘔吐惡心嘔吐睪丸損傷出現(xiàn)惡心惡心嘔吐，排氣排便停止合并泌尿系癥狀尿頻、尿痛、尿急、遺尿甚至排尿困難全身感染中毒癥狀明顯較早出現(xiàn)休克發(fā)燒無(wú)，很少發(fā)燒?病例體溫升高高燒38.5℃以上陰囊急癥別表睪丸扭轉(zhuǎn)急性附睪炎睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸損傷嵌頓性腹股溝斜迥陰囊壞疽急性壞死性筋膜炎彩超示睪丸內(nèi)血流減少或無(wú)血流信號(hào)附睪部血流增加，顯示睪丸內(nèi)血流增加，部分減少患側(cè)睪丸血流正常顯示睪丸血流，了解血供，