第十六章醫(yī)療與護理文件記錄第十六章醫(yī)療與護理文件記錄1第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件2

教學目的與要求掌握：1醫(yī)療和護理文件記錄的原則.2醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑的概念.3各種醫(yī)囑的處理方法.4體溫單的繪制方法.5護理記錄單填寫的方法教學目的與要求3

教學目的與要求熟悉：

1醫(yī)療和護理文件的管理2出入量的測量與記錄方法3住院首次護理記錄單的填寫方法4病室交班報告的書寫方法了解：醫(yī)療和護理文件記錄的意義教學目的與要求4第一節(jié)概述

醫(yī)療與護理文件病歷病室護士交班報告醫(yī)囑單

護理記錄單整體護理記錄單第一節(jié)概述

病歷病室護士交班報告醫(yī)囑單護理記錄單整體護理5一.記錄的意義第一節(jié)

有利于信息交流

提供評價依據(jù):醫(yī)院、醫(yī)護人員提供教學與科研資料

提供法律依據(jù)：應規(guī)范化（體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑單）一.記錄的意義第一節(jié)

有利于信息交流（體溫單、護理記錄6第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件7第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件8第一節(jié)三.醫(yī)療與護理文件的保管

門診病歷：由病人保管

住院病歷：由醫(yī)院保管

1.規(guī)定放置，記錄和使用后及時放回原處；2.保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失；3.不得隨意翻閱、復印、攜出；4.各類文件按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管；5.發(fā)生糾紛時,啟封病歷資料

要求第一節(jié)三.醫(yī)療與護理文件的保管門診病歷：由病人保管9

放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車10

四.病歷排列順序住院期間病歷－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－長期醫(yī)囑執(zhí)行單－住院病歷首頁－門急診病歷出院后病歷－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單四.病歷排列順序住院期間病歷出院后病歷11第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫

第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫12醫(yī)囑單

體溫單

病室交班報告

護理記錄單

醫(yī)療與護理

文件的書寫護理病歷醫(yī)囑單體溫單病室交班報告護理醫(yī)療與護理

文件的書寫護13體溫單

又稱三測單

用于記錄患者的VS及其它情況

為便于查閱，住院期間放在病案的首頁

是有效的法律文件

用紅、藍色鉛筆繪制體溫單又稱三測單14

眉欄

底欄

40－42℃橫線之間

認識體溫單

體溫、脈搏曲線眉欄底欄40－42℃橫線之間認識15第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件16第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件17

醫(yī)囑單醫(yī)囑單18醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要,為達到診治的目的而擬定的書面囑咐,由醫(yī)護人員共同執(zhí)行.

書寫醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)19醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑

立即執(zhí)行醫(yī)囑

（st）臨時備用醫(yī)囑

（sos）規(guī)定時間執(zhí)行醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

長期執(zhí)行醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑

（prn）自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起,至醫(yī)囑停止有效時間在24h以上，由醫(yī)生注明停止時間后方失效的醫(yī)囑。心內科護理常規(guī)流質飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID病情需要時才執(zhí)行，有效時間在24h以上，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是臨時醫(yī)囑的一種,指有效時間在24h以內,需立即執(zhí)行的醫(yī)囑,通常只執(zhí)行一次.

如：哌替啶50mgimst自醫(yī)生開醫(yī)囑起在12h內有效，病情需要時執(zhí)行，過期未執(zhí)行則失效的醫(yī)囑.只執(zhí)行一次。失效時用紅筆在原醫(yī)囑后寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用需在限定的時間內執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時間處理。如:奎尼丁0.2gpoq8h

3醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑立即執(zhí)行醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑規(guī)定時間執(zhí)行201.小王，闌尾炎手術后，將于明日出院，此內容屬于（）A長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C長期備用醫(yī)囑D臨時備用醫(yī)囑E不列于醫(yī)囑2.小趙，因氣喘，入院后醫(yī)生寫了下列醫(yī)囑，屬于臨時醫(yī)囑的是（）A測體重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半臥位E.肥皂水灌腸明晨1.小王，闌尾炎手術后，將于明日出院，此內容屬于（）213.醫(yī)生為患者開寫了下列醫(yī)囑，屬于長期醫(yī)囑的是（）A血常規(guī)BX線胸片C洗胃D.一級護理E心電圖4.不需要開醫(yī)囑的是（）A護理級別B.護理常規(guī)C壓瘡護理D飲食E體位3.醫(yī)生為患者開寫了下列醫(yī)囑，屬于長期醫(yī)囑的是（）22搶救患者時，口頭醫(yī)囑護士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)行？課堂互動搶救患者時，口頭醫(yī)囑護士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)23

床號、姓名、日期、時間護理級別、護理常規(guī)、飲食、體位、藥物（劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)生、護士簽名

醫(yī)囑內容醫(yī)24

長期醫(yī)囑單姓名李**科室心內科病室10病床4住院號149820

25

臨時醫(yī)囑單姓名李**科室心內科病室10病床4住院號149820

26

醫(yī)囑的處理

轉抄或轉錄醫(yī)囑：

停止醫(yī)囑：

重整醫(yī)囑：

輸液單服藥單其它護理執(zhí)行單

長期醫(yī)囑轉抄到各類執(zhí)行單，轉錄者需簽名、時間（長期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應執(zhí)行單上簽全名與時間。

臨時醫(yī)囑(st)不需轉抄，直接執(zhí)行，執(zhí)行者需及時簽全名和時間（臨時醫(yī)囑單）。臨時醫(yī)囑中如檢查類、sos以及限定時間內執(zhí)行的臨時醫(yī)囑（**q2h×3)，需轉抄到相應臨時執(zhí)行單上。

直接在長期醫(yī)囑前寫“DC”，簽t與全名（醫(yī)生）注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單)

醫(yī)囑中調整項目較多或醫(yī)囑超過3頁手術后、分娩后、轉科后醫(yī)囑的處理轉抄或轉錄醫(yī)囑：停止醫(yī)囑：重整醫(yī)囑：27第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件28重整醫(yī)囑（1）

在末項醫(yī)囑下劃一紅線，用藍筆寫“重整醫(yī)囑”紅線上有效的長期醫(yī)囑按原日期順序抄于紅線下

核對后在有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內簽全名

重整醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××重整醫(yī)囑（1）在末項醫(yī)囑下劃一紅線，用藍筆寫“重整醫(yī)囑29重整醫(yī)囑（2）

術前/分娩前/轉科前醫(yī)囑下劃一紅線,在下面用藍筆寫上“術后醫(yī)囑”等，原醫(yī)囑自行停止在其下繼續(xù)開寫新醫(yī)囑

術后醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××重整醫(yī)囑（2）術前/分娩前/轉科前醫(yī)囑下劃一紅線,在下面用30

長期醫(yī)囑單姓名李**病室102病床4住院號149820

31

長期醫(yī)囑單姓名李**

病室102

病床4

住院號149820

32注意事項

必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，有疑問應核對清楚再執(zhí)行

一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救、手術過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行，并及時據(jù)實補寫。

需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，在交班記錄上寫明。

應每班、每日核對，每周總查對,查對后簽全名。

醫(yī)囑錯誤或不需執(zhí)行時如何？取消李麗9am

注意事項必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，有疑問應核對清楚再執(zhí)行一33住院首次護理記錄單住院首次護理記錄單34

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院

住院首次護理記錄單

科別——床號——住院病歷號————————姓名——性別1.男2.女出生年——月——日——年齡——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2輪椅3平車4其它門（急診）診斷——————————

既往史：心臟病1無2有高血壓1無2有糖尿病1無2有腎病1無2有其他————————————————————————————————————————————————————————————————————-湖北省十堰市太和醫(yī)院35藥物過敏1無2有（）皮膚狀況1正常2異常（）飲食1普食2治療飲（）睡眠1正常2異常（）藥物輔助1無2有小便1正常2異常（）大便1正常2異常（）輔助排便1無2有?？魄闆r———————————————————————————————————————————————————————————告知內容——————————————————————————其它————————————————————

藥物過敏1無2有（）36住院首次護理記錄單指患者入院后，由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應在患者入院后4h內完成.住院首次護理記錄單指患者入院后，由責任護士或值班護士37填寫要求（一）應在患者入院后4h內完成（二)楣欄填寫清楚：出生年、月、日按身份證填寫，寫實足年齡（三）凡欄目中有“方框”的，應在方框內選擇相應的阿拉伯數(shù)字（四）門、急診診斷是指患者入院前，由接診醫(yī)生在住院證上填寫的診斷.“發(fā)熱待查”填寫要求38（五）既往史：所列疾病不管有、無，均應填入數(shù)字.“其它”欄，若沒有則填“無”，有則應填入相應的疾病名稱。（六）藥物過敏：凡在方框內填有的，應在括號內填寫具體藥物名稱。（七）皮膚狀況：（五）既往史：39護理記錄單護理記錄單40護理記錄單護理記錄單

護理記錄單Ⅰ（重?；颊撸┳o理記錄單Ⅱ（一般患者）對危重、搶救、大手術后、特殊治療,需嚴密觀察病情者的特別護理觀察記錄，常規(guī)應1h記錄一次,或根據(jù)醫(yī)囑要求記錄.護理記錄單護理記錄單護理記錄單Ⅰ（重?；颊撸┳o理記錄單Ⅱ（41護理記錄單Ⅰ（危重患者）記錄內容:

VS、出入量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等.

記錄要求:1.一律用黑色或藍黑色鋼筆書寫2.每次記錄完應簽全名與時間3.出入量記錄應由夜班護士次日7AM進行24h總結,同時記錄于體溫單上。

護理記錄單Ⅰ（危重患者）記錄內容:42

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院

護理記錄單Ⅰ

姓名：劉冰科別：心血管內科床號6住院病歷號67892湖北省十堰市太和醫(yī)院43第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件44護理記錄單Ⅱ（一般患者）

對患者住院期間護理過程的客觀記錄要求：

一律用黑色或藍黑筆書寫；主要記錄病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果等，每次記錄完簽全名與時間；對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護理的患者，至少3天記錄一次；從入院至出院指導全在護理記錄單上記錄；記錄單上不寫小結；護理記錄單Ⅱ（一般患者）對患者住院期間護理過程的客觀記錄要45

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院

護理記錄單Ⅱ姓名：李軍科別：消化內科床號4

住院病歷號67892

2008/18/129：30Am患者主訴，進食后上腹飽脹，噯氣、反酸,上腹部輕度壓痛，貧血面容，胃蛋白酶合劑10ml.P.O.Qn顛茄合劑10mlP.OQid

張平2008/21/1210Am患者主訴，上腹飽脹減輕，噯氣反酸減少，食欲增加。張平湖北省十堰市太和醫(yī)院2008/21/12462008/24/1210Am患者口腔粘膜潰瘍0.5cm大小，按醫(yī)囑，VitB210mgP.0tid.口腔護理時，將義齒取下后置冷開水杯內，用小牙刷刷牙，生理鹽水漱口，告知患者適當注意休息。張平2008/27/124Pm患者口腔潰瘍愈合，主訴感覺舒適，食欲增加張平記錄順序符合PIO格式。第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時課件47記錄中的幾個“不宜”⑴不宜用主觀判斷語言

如：病情穩(wěn)定無變化、VS尚穩(wěn)定等⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學術語如：雙側瞳孔同前⑶不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言

如：囑頭部冰敷、囑側臥位等

⑷不宜記錄常規(guī)護理工作

如：開窗通風、鋪麻醉床、換床單等記錄中的幾個“不宜”⑴不宜用主觀判斷語言48書寫病室交班報告書寫病室交班報告49

病室交班報告是值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況、病人病情動態(tài)變化及下一班需注意的問題。病室交班報告是值班護士書寫的書面交班報告，50書寫要求

在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫

內容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出、字跡清楚端正、不隨意涂改對新入院、轉入、手術、分娩病人應注有不同標記日間夜間用黑色或藍黑色鋼筆書寫后，簽全名書寫要求51書寫順序1.先用黑筆或藍黑色鋼筆填寫楣欄部分2.離開病室的病人（出院、轉出、死亡）3.新入院患者、轉入患者（入）4.危重患者、手術、分娩書寫順序1.先用黑筆或藍黑色鋼筆填寫楣欄部分52書寫內容…1出院、轉出、死亡的患者出院者寫明病情結果、離開病室時間；轉出者注明轉往何處；死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。書寫內容…1出院、轉出、死亡的患者出院者寫明病情結果、53書寫內容…2新入院及轉入的患者入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護理問題、給予的治療護理措施及治療效果書寫內容…2新入院及轉入的患者入院原因、時間、主要癥狀、54書寫內容…3已手術的患者實施何種麻醉和手術、手術經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。書寫內容…3