第十八章危重病人的營養(yǎng)牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉重癥醫(yī)學(xué)系第十八章危重病人的營養(yǎng)牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉重癥醫(yī)學(xué)系1目錄概述基礎(chǔ)概念腸內(nèi)營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)課后思考題目錄概述基礎(chǔ)概念腸內(nèi)營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)課后思考題2第一節(jié)基本概念一、正常成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝

（一）營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用正常人所需要的營養(yǎng)物質(zhì)包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、無機(jī)鹽和水等六大類。第一節(jié)基本概念一、正常成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝3

脂類是脂肪和類脂的總稱。另外，亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸三種不飽和脂肪酸，是合成許多生物活性物質(zhì)的前體物質(zhì)，被稱為必需脂肪酸。人體每日所需熱能的10%～15％來自蛋白質(zhì)。正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量約為35～40g。脂類是脂肪和類脂的總稱。另外，亞麻酸、亞油酸、花生四4維生素的作用是調(diào)節(jié)各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長發(fā)育和維持正常生理功能。人體所需的無機(jī)鹽包括常量元素和微量元素。維生素的作用是調(diào)節(jié)各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長發(fā)育和維持正常5危重病人各種維生素需要量

維生素每日需要量（mg/d）維生素每日需要量（mg/d）水溶性維生素VB125VB125VC1000VB225脂溶性維生素Vpp200VA5泛酸50VD0.4VB650VE0.1葉酸2.5VK10危重病人各種維生素需要量

維生素每日需要量（mg/d）維生素6危重病人無機(jī)鹽的需要量

無機(jī)鹽需要量無機(jī)鹽需要量常量元素mg/(kg·d)微量元素mg/d鈉69～82鋅10～20鉀117～156銅0.5～2鈣8.0鉻0.02鎂7.3～8.7硒0.07～0.15氯106～147錳2.0～2.5磷19～31鐵25危重病人無機(jī)鹽的需要量

無機(jī)鹽需要量無機(jī)鹽需要量常量元素mg7

（二）能量代謝

生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨著的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用的過程稱為能量代謝。機(jī)體的能量平衡是指能量攝入量、體內(nèi)總熱量貯備及熱量消耗之間的平衡。

（二）能量代謝8

1、能量消耗有關(guān)概念

基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE)是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率，多以kJ/d表示。1、能量消耗有關(guān)概念9

靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE)是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。靜息能量消耗（restingenergyex10

代謝能量消耗（metabolicenergyexpenditure,MEE)即危重病人靜息能量消耗，因這類病人不可能達(dá)到真正的靜息狀態(tài)?？偰芰肯模╰otalenergyexpenditure,TEE）是指病人全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗。

代謝能量消耗（metabolicenergyexpe11

2、能量代謝的測定與推算(1)能量代謝的測定：測定方法包括直接測熱法和間接測熱法，間接測熱法又包括閉合式測定、開放式測定和熱稀釋法（Fick法，亦稱循環(huán)非直接測熱法）。臨床上常用間接測熱法中的開放式測熱法和熱稀釋法。2、能量代謝的測定與推算12

前者是通過測定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳濃度，計算出機(jī)體一定時間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，然后根據(jù)韋氏公式：EE=1440×[(3.941×V02）＋（l.11×VCO2）〕推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗；前者是通過測定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳濃度，13

而后者則是通過測定心輸出量、動脈血和混合靜脈血的氧含量，然后將動脈血和混合靜脈血的氧含量差乘以心輸出量即得出氧耗量，以氧耗量計算出能量消耗。而后者則是通過測定心輸出量、動脈血和混合靜脈血的氧含量，14

(2)能量消耗的推算：測定人體的能量消耗需要一定的技術(shù)和設(shè)備，通常臨床上可根據(jù)病人的身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)，按照經(jīng)驗公式推算BEE。(2)能量消耗的推算：測定人體的能量消耗需要一定的技術(shù)和設(shè)15較常用的是Harris-Benedict公式：男性BEE=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A女性BEE=655.1+9.563W+1.85H－4.676AW＝體重(kg);H＝身高(cm);A＝年齡（y)較常用的是Harris-Benedict公式：16

上述公式被公認(rèn)為預(yù)測正常人BEE的標(biāo)準(zhǔn)公式。但將該公式用于推算危重病人的BEE時，推算結(jié)果與實測結(jié)果有較大差異。其主要原因是重危病人能量代謝情況完全不同于正常人。上述公式被公認(rèn)為預(yù)測正常人BEE的標(biāo)準(zhǔn)公式。但將17

3、能量攝入和氮平衡

能量攝入不足，盡管攝入足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)氮平衡；如增加能量攝入，則維持氮平衡所需蛋白質(zhì)的攝入量減少。由碳水化合物和脂肪提供的能量稱為非蛋白能量。3、能量攝入和氮平衡能量18

營養(yǎng)支持時提供的非蛋白熱卡數(shù)，一般根據(jù)病人的靜息能量消耗、病人的活動情況和營養(yǎng)支持的目的來決定。通常認(rèn)為在MEE基礎(chǔ)上再加上15％MEE能量即為全天非蛋白能量需要量。在實施營養(yǎng)支持的過程中應(yīng)監(jiān)測各項代謝指標(biāo)，包括MEE和呼吸商，分析營養(yǎng)支持的有效性，對營養(yǎng)支持初期所確定的營養(yǎng)方案進(jìn)行評價，針對性地調(diào)整原方案以使得營養(yǎng)方案更適合病人的實際情況。營養(yǎng)支持時提供的非蛋白熱卡數(shù)，一般根據(jù)病人的靜息19二、營養(yǎng)評定

所謂營養(yǎng)評定就是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價。合理的營養(yǎng)評定包括主觀與客觀兩部分。主觀部分是了解病人既往營養(yǎng)狀況與病史，體重變化、食欲情況、胃腸道消化吸收功能及以往健康狀況、所從事的工作性質(zhì)等?？陀^部分又包括靜態(tài)和動態(tài)兩種測定方法。二、營養(yǎng)評定所謂營養(yǎng)評定就是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價20

（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定1、軀體方面（1）脂肪存儲量的測定：可用三頭肌皮膚皺褶厚度（thicknessofskin-fold,TSF）來反映機(jī)體脂肪存儲量。即尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點處皮膚及皮下組織的厚度。這一數(shù)值可與同齡的理想值相比較來估計營養(yǎng)狀況。成人平均理想值為男：12.3mm，女：16.5mm。（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定21

(2)骨骼肌量的測定1）上臂肌肉周徑（mid-armmusclecircumference,MAMC)：又稱臂肌圍。臂肌圍的測量部位與TSF相同，先以軟尺測量上臂周徑，然后再按公式求出臂肌圍值。臂肌圍(cm)=上臂周徑(cm)-TSF(mm)×0.314理想值一般為男性24.8cm，女性為21.Ocm。(2)骨骼肌量的測定22

2）肌酐／身高指數(shù)（creati-nineheightindex,CHI)：尿中的肌酐量隨骨骼肌分解代謝的程度而異。收集病人24小時尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的預(yù)計量即可得到CHI,CHI正常成人為1.09，營養(yǎng)不良時為0.50。2）肌酐／身高指數(shù)（creati-ninehe23

2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)

(1)血清蛋白質(zhì)1)血清白蛋白（ALB)：若排除肝源性因素，則白蛋白是判斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。白蛋白是機(jī)體肝臟合成的主要蛋白質(zhì)。正常成人每日合成量和分解量均為15g，半衰期約為20天。2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)24

2)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN)：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期較短，約為8天。它被認(rèn)為是蛋白質(zhì)代謝有變化時的較敏感指標(biāo)。2)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN)：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期較短25

3）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA):TBPA的半衰期為48小時，而RBP則為12小時，故饑餓時血清RBP和TBPA的變化比轉(zhuǎn)鐵蛋白早得多，兩者血中水平迅速下降。3）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋26

(2)免疫功能測定：營養(yǎng)不良病人常伴有體液和細(xì)胞免疫功能降低，測定免疫功能可以反映病人的營養(yǎng)狀況。常用的免疫指標(biāo)包括遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清補(bǔ)體水平和細(xì)胞免疫功能等。(2)免疫功能測定：營養(yǎng)不良病人常伴有體液和細(xì)胞免27

1）遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（delayedhypersensitiveskintest,DHT)：用這類試驗測定營養(yǎng)不良者的免疫功能，最易施行。皮內(nèi)注入0.lml念珠菌、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD)、發(fā)癬菌、球孢子菌素、鏈激酶－鏈球菌脫氧核糖核酸酶或腮腺炎等抗原，可使已對該抗原產(chǎn)生抗體反應(yīng)的病人出現(xiàn)皮膚硬結(jié)和紅斑。1）遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（delayedhyp28

2）總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC):可以淋巴細(xì)胞的百分比乘以白細(xì)胞總數(shù)來計算，用于估計周圍血淋巴細(xì)胞總數(shù)。低于1500/ml為異常。TLC＝淋巴細(xì)胞（％)×白細(xì)胞計數(shù)／1003)補(bǔ)體水平測定：一般無感染、無應(yīng)激的營養(yǎng)不良者，C3水平較低。如有應(yīng)激、感染或創(chuàng)傷，C3作為一種急性相蛋白通常是正?；蛏?。

2）總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC):可以淋巴細(xì)胞的百分比乘29

（二）動態(tài)營養(yǎng)評定

1、體重一般在治療過程中，體重增加是營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。但水鈉潴留或脂肪存積亦表現(xiàn)為體重增加。因此，最好用理想體重百分率來表示。即：理想體重百分率＝實測體重/理想體重×100％（二）動態(tài)營養(yǎng)評定30

2、氮平衡攝入氮量即該日輸入氨基酸或蛋白質(zhì)的總含氮量，即攝入氮量（g/d)＝輸入營養(yǎng)液含氮量（g/L)×輸入營養(yǎng)液量(L/d)2、氮平衡攝入氮量即該日輸入氨基酸或蛋白質(zhì)31

24小時排出氮量計算如下：24小時氮排出量＝24小時尿尿素氮（g)+1～2(g)(糞，汗）+2(g)(其他尿氮）因此氮平衡的計算公式是：氮平衡（g/d)＝攝入氮量（g/d）-［尿中尿素氮（g/d)+3]24小時排出氮量計算如下：32

3、電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡是易測的指標(biāo)，可以作為營養(yǎng)評定和營養(yǎng)支持療效評價的一個指標(biāo)。體細(xì)胞總體積的增加或減少，必然伴有其構(gòu)成元素鉀、鈉、氯、鎂、鈣的增加或減少。3、電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡是易測的指標(biāo)，可以33

（三）營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良主要有3類。1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（kwashiorkor-like，惡性營養(yǎng)不良）嚴(yán)重疾病病人因應(yīng)激和營養(yǎng)素攝取的不足，以致血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計數(shù)下降，但一般測量數(shù)值（體重／身高、三頭肌皮膚皺褶厚度、上臂肌圍）正常，臨床上易被忽視。（三）營養(yǎng)不良的診斷34

2、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（maras-mus，消瘦型）由于蛋白質(zhì)－能量攝入不足而逐漸消耗肌肉與皮下脂肪。病人表現(xiàn)為明顯的消瘦，體重下降，肌酐／身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍。2、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（maras-mus，35

3、混合型營養(yǎng)不良由于久病長期營養(yǎng)攝入不足而表現(xiàn)出上述兩種營養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良。骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均有下降，體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛，多種臟器功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。3、混合型營養(yǎng)不良由于久病長期營養(yǎng)攝入不足36第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)或稱經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）是經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)或稱經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteraln37

EN的優(yōu)點：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié);②可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，有防止腸道細(xì)菌移位的作用③在同樣能量和氮攝入條件下，采用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和氮保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)；EN的優(yōu)點：38④技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一；⑤營養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動，增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用。只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)。④技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜39一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的某些特性（一）腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分1、蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)中的蛋白質(zhì)來源為：①完整的天然蛋白質(zhì)；②分解制成的蛋白分解物、水解蛋白類和短鏈肽；③結(jié)晶氨基酸。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的某些特性（一）腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分40

2、碳水化合物在多數(shù)腸道營養(yǎng)配方中，碳水化合物是主要的能量來源，占40%～90%.糖類對滲透濃度的影響最大。通常采用低滲的淀粉、糊精以避免采用單糖或雙糖造成高滲而引起消化道的不良反應(yīng)。2、碳水化合物41

3、脂肪脂肪可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補(bǔ)充必需脂肪酸，多數(shù)配方含長鏈脂肪酸，少數(shù)配方采用中鏈脂肪酸。有明顯消化吸收功能障礙時，低脂肪或含中鏈脂肪酸的配方較有利。3、脂肪脂肪可提供高能量，有利于脂溶性維生42

4、維生素和礦物質(zhì)某些疾病或創(chuàng)傷時，維生素的需要量可能增加。在多數(shù)市售配方中大約2000ml溶液所含的維生素可達(dá)到每日需要量，但多數(shù)腸道營養(yǎng)飲食含微量元素不足，因此應(yīng)盡可能早讓病人恢復(fù)自然飲食。4、維生素和礦物質(zhì)某些疾病或創(chuàng)傷時，維生素43

5、水成人體內(nèi)60％的水需要每天更新。解除病人的口渴感通常就能滿足水的需要。5、水成人體內(nèi)60％的水需要每天更新。解除44

（二）殘渣糞便的成分與食物種類有關(guān)，少渣飲食可使糞便量及排便次數(shù)減少。目前腸內(nèi)營養(yǎng)配方大多為低渣或無渣，這種食物在腸道中停留時間較長。腸蠕動減弱，排便次數(shù)減少。（二）殘渣45

（三）滲摩爾濃度選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方和商品要素飲食時，應(yīng)考慮其滲透濃度。當(dāng)高滲透濃度營養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度，腸道蠕動加速，病人可出現(xiàn)腹部不適和惡心、腹瀉。（三）滲摩爾濃度46二、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類

1、要素飲食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，無需消化直接或接近直接吸收的治療飲食。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類47

(1)要素飲食的特點：要素飲食均為化學(xué)組成明確的膳食，含有人體必需的各種營養(yǎng)素，要素飲食配方設(shè)計原則是盡可能減少消化，保證充分吸收和對消化道刺激小。(1)要素飲食的特點：要素飲食均為化學(xué)組成明確的48

目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可分為三類：①由氨基酸提供氮源，這種營養(yǎng)制劑不經(jīng)消化便可吸收，適用于嚴(yán)重消化功能障礙的病人（如重癥胰腺炎）；②由水解蛋白提供氮源，這種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中短肽可經(jīng)腸粘膜直接吸收，適用于輕度或中度消化功能障礙的病人；③由整蛋白提供氮源，這種以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑需經(jīng)完全消化才可吸收，適應(yīng)于消化功能尚好的病人。目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可分為三類：①由氨基酸提供49

(2)要素飲食的用法：要素飲食配方很多且常有改變。選擇時應(yīng)注意配方中糖、脂肪與蛋白質(zhì)的來源及比例。(2)要素飲食的用法：要素飲食配方很多且常有改變50

2、勻漿飲食勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。臨床醫(yī)師計算出每天病人的蛋白質(zhì)與能量需要量，由營養(yǎng)師折算成相應(yīng)的食物量。一般選用牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等食物，加工處理后研磨攪勻制成。2、勻漿飲食51

3、混合奶配制時將雞蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水調(diào)成糊狀，慢慢加入已煮沸的牛奶與豆?jié){中，隨加隨攪使之不成凝塊。3、混合奶52

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇

腸道營養(yǎng)配方的選擇應(yīng)考慮以下幾個因素：①評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；②根據(jù)病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，確定腸道營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的組成；③考慮EN喂養(yǎng)途徑。直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方；④病人是否對某些食品過敏或不能耐受；⑤腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇53三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入選徑與投給方式（一）腸道營養(yǎng)的輸入途徑

1、鼻胃管喂養(yǎng)途徑適用于要素飲食、勻漿飲食及混合奶的EN支持。缺點是有反流、誤吸的危險，對容易產(chǎn)生這種情況的病例，宜采用鼻腸管喂養(yǎng)。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入選徑與投給方式（一）腸道營養(yǎng)的輸入途徑54

2、空腸造口喂養(yǎng)途徑該途徑是臨床EN支持最普遍應(yīng)用的途徑，有許多優(yōu)點，尤其適合需較長時間腸道營養(yǎng)支持的病人。2、空腸造口喂養(yǎng)途徑該途徑是臨床EN55

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式1、一次性投給將配好的液體飲食用注射器緩慢地注人胃內(nèi)，每次200m1左右，每日6～8次。多數(shù)病人難以耐受此種方式，因易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，部分病人經(jīng)過幾天的適應(yīng)亦可耐受。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式56

2、間歇重力滴注將配制好的液體置吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管及莫非氏滴管與EN喂養(yǎng)管相連，緩慢滴注，每次250～500ml，速率30m1/min，每次持續(xù)30～60min，每日滴注4～6次。3、連續(xù)輸注通過重力滴注或輸注泵連續(xù)12～24h輸注。除輸注勻漿飲食者，目前多主張用此種投給方式，特別是用于危重病人及空腸造口喂養(yǎng)病人。2、間歇重力滴注將配制好的液體置吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管及57四、危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持

危重病人是指因各種原因?qū)е律鞴俟δ軗p害并須加強(qiáng)監(jiān)測治療的病人。危重疾病常常伴隨有胃腸道功能紊亂或胃腸道顯性或隱性的器質(zhì)性改變。

四、危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人是指因各種原因?qū)е律鞴?8

（一）危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項患者必須有適當(dāng)穩(wěn)定的循環(huán)和呼吸功能作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。適當(dāng)處理好腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸道功能紊亂的關(guān)系。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和輸注方式鼻腸管飼是危重病人最常選用的途徑。對于需要短期喂養(yǎng)的患者，應(yīng)選擇鼻胃管飼。（一）危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項59

（三）不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點1、肝功能衰竭配方該配方旨在糾正與肝性腦病相關(guān)的異常氨基酸譜，減少芳香族氨基酸通過血腦屏障。這類配方中芳香族氨基酸和蛋氨酸含量較少，支鏈氨基酸含量較多。（三）不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點60

2、腎功能衰竭配方急性腎功能衰竭的保守治療旨在維持或改善營養(yǎng)狀況的同時減少機(jī)體含氮物質(zhì)、電解質(zhì)和水的蓄積。飲食中只供給必需氨基酸，限制非必需氨基酸的攝入以減少尿素氮的蓄積，使機(jī)體被迫重新利用氨和尿素來合成蛋白質(zhì)。2、腎功能衰竭配方61

3、應(yīng)激配方在創(chuàng)傷、燒傷或感染的反應(yīng)中，各種炎癥介質(zhì)進(jìn)入到體循環(huán)，觸發(fā)高分解代謝反應(yīng)。此時肌肉蛋白質(zhì)分解增加，大量支鏈氨基酸被分解利用。腸內(nèi)營養(yǎng)中增加支鏈氨基酸含量，特別是亮氨酸，可減少蛋白質(zhì)的分解代謝，增加氮保留作用和提高血清蛋白質(zhì)水平。3、應(yīng)激配方62

4、呼吸衰竭配方呼吸功能衰竭病人在營養(yǎng)上有以下突出問題：①這類患者普遍存在營養(yǎng)不良；②患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中已出現(xiàn)呼吸肌疲勞，且多與營養(yǎng)不良有關(guān)；③高糖飲食會增加CO2產(chǎn)生量，從而增加通氣需要量及氧耗，增加呼吸肌負(fù)荷。4、呼吸衰竭配方63

5、免疫營養(yǎng)(immunonutrition)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥胰腺炎等危重病人，處于以高分解代謝為特征的負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫系統(tǒng)、腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，加上禁食和使用抗生素等導(dǎo)致腸道微生態(tài)的破壞，均可促進(jìn)腸道細(xì)菌移位，引發(fā)腸源性感染。5、免疫營養(yǎng)(immunonutrition)嚴(yán)重64

補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)整細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位。補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，以特定方式刺激免65

6、生態(tài)營養(yǎng)（Econutrition)消化道為人體最大的細(xì)菌庫，有共生、致病和中間性三個類型，正常狀況下三者保持生態(tài)平衡。6、生態(tài)營養(yǎng)（Econutrition)66

危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)穩(wěn)定性，由此引起的腸道菌群失調(diào)成為細(xì)菌移位及腸源性感染的最主要原因。危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可677、生態(tài)免疫營養(yǎng)(ecoimmuno-nutrition)生態(tài)營養(yǎng)能改善腸道微生態(tài)，但對改善全身免疫功能能力有限；免疫營養(yǎng)在改善免疫功能方面有獨特之處，但對腸道菌群紊亂卻顯得遜色。7、生態(tài)免疫營養(yǎng)(ecoimmuno-nutrition)68

五.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1.機(jī)械性并發(fā)癥置管位置不當(dāng)，置管失敗或?qū)Ч苊摮龆嗯c醫(yī)務(wù)人員的操作及病人不合作有關(guān)；導(dǎo)管阻塞與導(dǎo)管的護(hù)理不當(dāng)或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的質(zhì)量不佳以及配制方式不當(dāng)有關(guān)。五.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥692.感染性并發(fā)癥

有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑封裝前的污染，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在稀釋、混合配制及放置時的細(xì)菌污染以及吸入性肺炎等。2.感染性并發(fā)癥有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑封裝前的污染703、胃腸道并發(fā)癥(1)惡心、嘔吐、胃潴留：與胃腸排空功能障礙或腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注過多、過快有關(guān)。(2)胃、食管反流及誤吸：常發(fā)生于合并嚴(yán)重疾病及各種藥物性胃排空延遲，伴有下端食管括約肌功能不全或裂孔疝者，吞咽困難和昏迷病人。

3、胃腸道并發(fā)癥(1)惡心、嘔吐、胃潴留：與胃腸排空功能障礙71

(3)腹脹：痙攣性腹痛，常見于病人的腸道功能未恢復(fù)，對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受，或因輸入速度過快，或因營養(yǎng)液溫度過低造成。(4)腹瀉：常見于病人的腸道功能未恢復(fù)，輸注速度過快，營養(yǎng)液滲透壓過高，藥物性腹瀉，感染性腹瀉，營養(yǎng)液受細(xì)菌污染，低蛋白血癥。(5)便秘：如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑混合稀釋的水量不足，可致便秘。

(3)腹脹：痙攣性腹痛，常見于病人的腸道功能未恢復(fù)，對腸內(nèi)724.代謝性并發(fā)癥

病人行腸內(nèi)營養(yǎng)時，出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥的機(jī)會很少，發(fā)生率遠(yuǎn)較腸外營養(yǎng)為低，其較易控制和治療。4.代謝性并發(fā)癥病人行腸內(nèi)營養(yǎng)時，出現(xiàn)代謝性并73第三節(jié)完全胃腸外營養(yǎng)

完全胃腸外營養(yǎng)（totalparnteralnutrition,TPN）是通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人的體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。第三節(jié)完全胃腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)（total74一、完全胃腸外營養(yǎng)的分類（一）中心靜脈營養(yǎng)（二）周圍靜脈營養(yǎng)

一、完全胃腸外營養(yǎng)的分類75

（二）周圍靜脈營養(yǎng)該法可避免中心靜脈營養(yǎng)所引起的并發(fā)癥，任何可穿刺的周圍靜脈均作可用周圍靜脈營養(yǎng)支持（peripherialparnteralnutrition,PPN)。特別適用于短期靜脈營養(yǎng)支持.（二）周圍靜脈營養(yǎng)76不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較輸注靜脈中心靜脈周圍靜脈投予時間長期短期投予能量能夠給予高熱量有限度導(dǎo)管的插入需要熟練技術(shù)和無菌條件容易，需要豐富的可利用周圍靜脈對活動的限制比較自由需要固定四肢、限制走動導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸、血栓形成、敗血癥血管痛，血栓性靜脈炎，頻繁的穿刺代謝性并發(fā)癥高血糖、滲透性利尿不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較輸注靜脈中心靜脈周圍靜脈投予時間長期短77二、完全胃腸外營養(yǎng)液的成分、配制與輸注

（一）TPN的成分

1、碳水化合物最常用于TPN的糖類是葡萄糖。葡萄糖的代謝依賴胰島素。糖尿病病人、手術(shù)創(chuàng)傷所至胰島素相對不足的病人必須補(bǔ)充外源性胰島素。二、完全胃腸外營養(yǎng)液的成分、配制與輸注（一）TP78

2、脂肪脂肪需制成乳劑方能供靜脈輸注。脂肪乳劑的作用特點如下：①在輸入較少液體容量的情況下脂肪乳劑可供給較多的熱量，對需要限制液體入量的病人尤其適用；②脂肪乳劑可提供人體必需脂肪酸和甘油三酯。2、脂肪脂肪需制成乳劑方能供靜脈輸注。79

③脂肪乳劑大多為等滲液，特別適用于外周靜脈營養(yǎng)而較少發(fā)生高滲和血栓性靜脈炎等副作用；④脂肪乳劑有利于機(jī)體利用脂溶性維生素；⑤脂肪乳劑無利尿作用。由于脂肪乳劑具有許多其他非蛋白熱源所不及的優(yōu)點，成為不可缺少的非蛋白能源之一。

③脂肪乳劑大多為等滲液，特別適用于外周靜脈營養(yǎng)而較少發(fā)80

3、氨基酸氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。4、維生素水溶性維生素的排泄量隨輸液時尿量增加而增加，輸液中的藥量可選膳食日許可量的2～4倍。脂溶性維生素由輸液中供給的量不應(yīng)超過膳食日許可量。5、無機(jī)鹽3、氨基酸氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及81

（二）營養(yǎng)液的配制與輸注在臨床行TPN支持時，為保證機(jī)體組織的合成與營養(yǎng)物質(zhì)的充分利用，應(yīng)按一定的操作程序?qū)⒏鞣N營養(yǎng)物質(zhì)混合置于一大容器中一并輸注，稱為“全合一”(allinone）或稱為全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture)。（二）營養(yǎng)液的配制與輸注82三、完全胃腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測

全胃腸外營養(yǎng)期間監(jiān)測有兩方面重要的意義：①通過監(jiān)測了解TPN治療效果，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整治療方案，使?fàn)I養(yǎng)支持更適合于病人的需要，提高治療效果；②通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。三、完全胃腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測

全胃腸外營養(yǎng)期間監(jiān)測有兩方面重83四、危重病人腸外營養(yǎng)支持的策略

（一）代謝支持危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的代謝障礙與饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同。此時，分解代謝較合成代謝明顯，若提供過多的能量并不能達(dá)到降低分解代謝、增加合成之目的。導(dǎo)致器官功能衰竭。四、危重病人腸外營養(yǎng)支持的策略

（一）代謝支持84

代謝支持的作用是：①著重保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能；②防止和消除底物限制性代謝；③推進(jìn)各種代謝通路；④減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷。最終目的是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂。

代謝支持的作用是：85

代謝支持的應(yīng)用原則是：①支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；③每日蛋白質(zhì)供給量增至2～3g/kg;④每日提供的非蛋白能量為146J/kg，非蛋白能量，氮比值不超過418J：1g。代謝支持的應(yīng)用原則是：86

（二）代謝調(diào)理（metabolicintervention)代謝調(diào)理是指應(yīng)用藥物或生物制劑等以改變機(jī)體對疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，達(dá)到降低凈蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。（二）代謝調(diào)理（metabolicinterv87

代謝調(diào)理的方法主要包括：①使用合成激素如生長素、胰島素等；②拮抗分解激素如生長素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納洛酮等；