鐵沒有與兒童鐵缺失

缺血性紅細(xì)胞（ida）是指由各種原因引起的貧血。營養(yǎng)性貧血是指營養(yǎng)因素(主要是鐵攝入不足)造成的鐵缺乏(irondepletion,ID)引起的貧血。IDA在全世界普遍存在,WHO的資料表明,影響到全球30%的人口,尤其是兒童(特別是嬰幼兒)和孕婦,分別占其總數(shù)的50%和40%。表明IDA現(xiàn)在仍是我們需要重視的問題。臨床上將IDA分為ID、缺鐵性紅細(xì)胞生成(irondeficiencyerythropoiesis,IDE)和IDA3個階段。第一階段是儲鐵減少期,是ID的早期階段,有鐵相對攝入吸收不足的病史。第二階段為IDE期,是缺鐵的中期表現(xiàn),除了儲鐵減少或缺乏外,轉(zhuǎn)運(yùn)鐵也減少,此時紅細(xì)胞攝入鐵較正常減少,但細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的減少尚不明顯。第三階段是IDA期,為缺鐵的晚期階段。此文將對ID的相關(guān)問題進(jìn)行討論。1ida發(fā)病率高雖然人們生活條件明顯改善,但合理和科學(xué)喂養(yǎng)還存在誤區(qū)。IDA仍然是兒童貧血最常見的原因,也是臨床上最為常見的貧血性疾病,在全世界范圍內(nèi)也是最常見的一種營養(yǎng)素缺乏病,發(fā)展中國家尤為明顯。因大多數(shù)患兒都在社區(qū)、基層醫(yī)院就診和治療,導(dǎo)致綜合性醫(yī)院的年輕醫(yī)生對該病缺乏足夠認(rèn)識和親身體會,又因其治療相對容易,所以重視程度不夠。IDA發(fā)病率高,影響人群廣泛,近年來,國內(nèi)進(jìn)行的7個月至7歲兒童ID流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,ID患病率為32.5%,IDA患病率為7.8%,局部地區(qū)的發(fā)病率甚至達(dá)到20%~50%。所以,不論是現(xiàn)在還是以后相當(dāng)長的時間內(nèi),IDA和ID仍需要重視。2ida的影響ID除了導(dǎo)致血紅蛋白、肌紅蛋白在體內(nèi)的合成減少外,還影響一系列的生理功能?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)研究表明,它能構(gòu)成細(xì)胞色素及細(xì)胞色素氧化酶,參與機(jī)體電子傳遞,對呼吸和能量代謝都產(chǎn)生重要影響;體內(nèi)多種酶類活性與鐵相關(guān),催化多個氧化還原反應(yīng)的酶類都含有鐵;體內(nèi)三羧酸循環(huán)中有1/2以上的酶和其他因子在含鐵的環(huán)境或鐵充足的情況下才能發(fā)揮生化作用,完成生理功能;IDA患者細(xì)胞內(nèi)銅、鋅濃度也降低;缺鐵時中性粒細(xì)胞殺菌能力下降,淋巴細(xì)胞功能受損。所以,ID除了導(dǎo)致IDA外,還會導(dǎo)致機(jī)體多種代謝紊亂,影響免疫、胃腸道及內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能。生長發(fā)育方面的研究表明,缺鐵組兒童在寫作、閱讀、數(shù)學(xué)、運(yùn)動能力、空間記憶等方面與非缺鐵組相比存在顯著差異;同時易于出現(xiàn)焦慮、失落、沮喪等情緒。提示缺鐵可導(dǎo)致嬰幼兒智能發(fā)育落后和行為異常改變,并可能對兒童腦發(fā)育造成永久性影響。越來越多的證據(jù)表明,嬰幼兒以及學(xué)齡前兒童的IDA可導(dǎo)致兒童的生長發(fā)育發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害。3兒童id的發(fā)生率及新生兒情況多個流行病學(xué)資料和臨床研究資料均表明,不同年齡組兒童均可發(fā)生IDA,ID患病率由高到低依次為7~12個月(嬰兒組),>1~3歲(幼兒組),>3~7歲(學(xué)前組)。流行病學(xué)調(diào)查顯示,7~12個月兒童ID患病率為44.7%,IDA為20.8%;>1~3歲兒童ID為35.9%,IDA為7.8%;>3~7歲兒童ID為26.5%,IDA為3.5%?？梢妺雰喝匀皇荌D的高發(fā)人群。病因調(diào)查顯示,主因是輔食添加晚、添加的飲食結(jié)構(gòu)不良(添加面湯谷類食物占的比例大,肉蛋添加少);部分孕母膳食結(jié)構(gòu)不平衡,孕母即患IDA,胎兒先天儲鐵不足;學(xué)齡前患兒30%是由于偏食。不同年齡組兒童ID患病率均明顯高于IDA患病率,說明隱性缺鐵已成為營養(yǎng)性ID的主要問題,因容易被忽視而得不到及時糾正。這些數(shù)據(jù)提示,不能將貧血作為ID的標(biāo)準(zhǔn),不能出現(xiàn)IDA時才引起重視。與農(nóng)村比較,城市兒童以隱性缺鐵多見,缺鐵程度較輕;農(nóng)村兒童IDA及ID患病率明顯高于城市,并且貧血程度重,說明貧血的發(fā)生、發(fā)展與經(jīng)濟(jì)水平、營養(yǎng)狀況有關(guān)。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院、保育院更應(yīng)重視這個問題,有意識、有目標(biāo)地診療,以降低發(fā)病率和貧血程度。4ida的診斷ID的早期表現(xiàn)不典型,容易被忽略,如乏力易累、精神不振、食欲減退、記憶力減退、精神不集中、學(xué)習(xí)成績下降,常被家長認(rèn)為是感冒、挑食或?qū)W習(xí)不認(rèn)真,多未就診。此時血常規(guī)、血紅蛋白下降不明顯。年長兒童在家長、醫(yī)生的追問下才可以描述頭暈、眼花、耳鳴等癥狀。少見的特殊表現(xiàn)應(yīng)引起醫(yī)生注意:毛發(fā)干枯脫落,指(趾)甲缺乏光澤、薄脆易折及異食癖(喜食墻土、煤球、生米等),吞咽困難在我國少見。IDA病情輕重不一,輕時可呈正細(xì)胞正色素性,重時呈典型的小細(xì)胞低色素性,紅細(xì)胞分析顯示平均紅細(xì)胞體積(MCV)<80fL,平均血紅蛋白量(MCH)<27pg,平均血紅蛋白濃度(MCHC)<30%,紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)增高[正常為(13.4±1.2)%]。IDA的診斷并不困難,重要的是早期診斷。臨床上,ID期化驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)儲存鐵減少,即血清鐵蛋白(SF)<14μg/L,骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵缺如,鐵粒幼細(xì)胞<10%,但血清鐵濃度和血紅蛋白水平尚正常;IDE期是缺鐵的中期表現(xiàn),除了儲鐵減少或缺乏外,轉(zhuǎn)運(yùn)鐵也減少,此時紅細(xì)胞攝入鐵較正常減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%,紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9μmol/L。IDA期為缺鐵的晚期階段,其特點(diǎn)是骨髓、肝、脾等器官組織中儲鐵消耗殆盡,SF、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低,紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白減少明顯,紅細(xì)胞、血紅蛋白均下降,血紅蛋白下降更明顯,呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血。針對目前ID占大多數(shù)的情況下臨床醫(yī)師應(yīng)盡早的診斷,做針對性處置。5ida的識別和診斷IDA是小細(xì)胞低色素性貧血,但小細(xì)胞低色素性貧血并不都是IDA。需要與下列幾種疾病相鑒別。5.1組成成分改變是一組常染色體不完全顯性遺傳性慢性溶血性貧血,由于珠蛋白基因的缺陷,血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成,導(dǎo)致血紅蛋白的組成成分改變,表現(xiàn)為不同程度的慢性進(jìn)行性溶血性貧血。地中海貧血主要分布在以廣東、廣西為主的長江以南地區(qū)?；颊叱Ｓ屑易迨?自幼發(fā)病。患者血涂片中可見多數(shù)靶形紅細(xì)胞,血紅蛋白電泳可見HbF或HbA2增加。由于貧血和缺氧刺激紅細(xì)胞生成素的分泌增加,促使骨髓增加造血,因而引起骨骼的改變。貧血使腸道對鐵的吸收增加,加上在治療過程中的反復(fù)輸血,使鐵在組織中大量貯存,導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥,患兒的SF、骨髓可染鐵均增多。5.2鐵動力學(xué)研究由于原卟啉生成障礙或鐵和原卟啉結(jié)合障礙導(dǎo)致血紅素合成障礙引起的貧血,亦為小細(xì)胞低色素性貧血。其特征為骨髓幼紅細(xì)胞增生,伴大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)和無效紅細(xì)胞生成。鐵動力學(xué)研究顯示,鐵利用率減低。因鐵利用不良,所以SF及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯增高,骨髓鐵顆粒及鐵粒幼細(xì)胞明顯增多。獲得性鐵粒幼細(xì)胞貧血多在中老年發(fā)病,遺傳性鐵粒幼細(xì)胞貧血可在幼年發(fā)病,分為X連鎖鐵粒幼細(xì)胞貧血、常染色體隱形遺傳鐵粒幼細(xì)胞貧血和骨髓-胰腺綜合征(Pearson綜合征)3類,均很少見。5.3鐵、sf的變化慢性感染、炎癥及腫瘤性疾病所伴有的貧血通常稱為慢性病性貧血(ACD)。本病以介導(dǎo)免疫或炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1及干擾素等)產(chǎn)生增多為特征,一般原發(fā)病明確,因各種原因?qū)е碌蔫F利用率降低,而體內(nèi)鐵并不缺乏。貧血也呈小細(xì)胞低色素性,但骨髓可染鐵和SF均正?；蛟龈?。一般說來,小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷并不困難,在南方主要需要與地中海貧血相鑒別。6臨床常用鐵劑如果達(dá)到診斷IDA的標(biāo)準(zhǔn),建議補(bǔ)充鐵劑治療,盡快改善癥狀。如果僅僅診斷ID,可先飲食治療。補(bǔ)充鐵劑是治療小兒IDA重要而有效的措施。部分鐵吸收不良和丟失鐵過多的患兒,應(yīng)以治療原發(fā)病為主。鐵劑的種類很多,一般以口服無機(jī)鐵鹽最為經(jīng)濟(jì)、有效,方便易行,且二價鐵鹽比三價鐵鹽更易吸收。常用的有硫酸亞鐵,含鐵量為20%。為方便嬰幼兒服用,多配制成2.5%硫酸亞鐵合劑,其中含鐵量為5mg/L。富馬酸鐵含鐵量33%,干糖漿含鐵量3.3%,另外常用的還有葡萄糖酸亞鐵(含鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含鐵35%)和右旋糖苷鐵等。一些臨床對比研究顯示,各種臨床常用的鐵劑均有較好的療效,本著方便、耐受、經(jīng)濟(jì)的原則,一般不需要嚴(yán)格選擇種類。服藥應(yīng)注意的細(xì)節(jié):(1)合劑和糖漿沖劑適合嬰幼兒,片劑和膠囊適合年長兒,緩釋劑可以減少胃腸刺激,要求整粒吞服;(2)因鐵劑大多影響食欲,服藥時間可選擇兩餐之間或餐后,也可從少量開始,逐漸加量;(3)可同時服用維生素C,促進(jìn)鐵的吸收,同時要避免和茶水同時服用;(4)兒童一般不需要注射鐵劑治療。很多治療貧血的中藥也含有鐵劑,對IDA也有療效。補(bǔ)鐵不僅要使血紅蛋白恢復(fù)正常,還要補(bǔ)充儲存鐵。對于IDA的治療,除補(bǔ)鐵外,更重要的是分析缺鐵的病因,采取針對性的糾正措施。7組成及時的飼養(yǎng)方式IDA是可預(yù)防的,從我國現(xiàn)狀來看,嬰幼兒在成長的每個階段,家庭均需要采取補(bǔ)鐵措施。母孕期開始,準(zhǔn)媽媽就要加強(qiáng)魚、蛋、肝、豆類、木耳、青菜等富鐵食品的攝入,供嬰兒4~5個月的生長消耗所用;提倡母乳喂養(yǎng),牛奶要煮熟,做好喂養(yǎng)指導(dǎo),無論是母乳或人工喂養(yǎng)的嬰兒,均應(yīng)及時添加含鐵豐富、鐵吸收率高的輔助食品,如精肉、血、內(nèi)臟、魚等,并注意膳食合理搭配。早產(chǎn)、低體重兒出生2個月后要提前加入輔助食品,5~6個月后,要加入蛋黃、魚泥、肝泥、肉末等含鐵較多的食物,并逐漸增加綠色蔬菜泥、水果泥等。對較大的孩子要培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣,不偏食、不挑食,多攝入富含鐵質(zhì)、維生素C的食品及動物性食品。喂養(yǎng)方式的改進(jìn)是預(yù)防ID及IDA最簡便易行、有效的措施。預(yù)防IDA要做好兩點(diǎn):(1)建立母嬰及兒童健康飲食的宣教網(wǎng)絡(luò)。從孕期保健、嬰幼兒飲食到兒童的健康成長,每個環(huán)節(jié)都需要專業(yè)人士指導(dǎo)。營養(yǎng)教育是預(yù)防兒童IDA的有效途徑,兒童低血紅蛋白患病率與母親育兒知識的缺乏顯著相關(guān)。社區(qū)預(yù)防由兩級預(yù)防組成,初級預(yù)防由初級衛(wèi)生保健工作者對易感人群的個體和家庭予以輔導(dǎo),進(jìn)行宣傳教育;二級預(yù)防是對易感或高危的嬰幼兒、學(xué)齡前兒童進(jìn)行普遍和選