寶雞職業(yè)技術學院

辛明第四章功能障礙一殘損、活動受限和參與局限二功能障礙的評定三功能障礙的康復治療內容提要重點難點殘損、活動受限、參與局限的概念功能障礙的評定程序方法功能障礙的康復治療計劃的制定殘損活動受限參與局限第一節(jié)殘損、活動受限和參與局限是指各種原因所致的身體結構或功能出現(xiàn)問題，是心理、身體或解剖結構或功能的異常或缺乏。它反映器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。

殘損(impairment)①視、聽、輔助感覺功能的障礙以及疼痛②失語癥出現(xiàn)發(fā)音和語言障礙③高血壓、慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)心肺功能障礙④消化系統(tǒng)炎癥潰瘍與腫瘤、糖尿病等⑤尺橈神經損傷、四肢骨折等導致運動功能障礙⑥嚴重顱腦損傷、脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙⑦兒童腦癱、腦血管意外患者出現(xiàn)認知障礙、不自主運動等⑧腦損傷時出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等。殘損水平常見的功能障礙

活動受限是指個體在進行正?；顒拥哪芰κ芟藁騿适?。如活動幅度減小、速度減慢或完成質量差等。

例如：肱骨骨折患者，患側上肢不能活動，日常活動受到限制。是從個體或整體完成任務、進行活動的水平上評定功能障礙的嚴重程度。活動受限參與局限是指個體投入到生活情境中可能經歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關系和主要生活領域，（如社區(qū)、社會和公民生活）等方面受到限制。參與局限的含義在不同的背景（社會制度、種族、社區(qū)、家庭等）下是不一樣的，應根據(jù)具體情況確定。按照ICF的分類，用參與局限代替殘障的概念，這是一大進步。參與局限

參與局限可以是外界或環(huán)境因素，也可以是個人因素。例如一位脊髓損傷患者下肢癱瘓，活動受限制，但可以使用上肢移動輪椅。在一些落后地區(qū)，他無法參與看電影、超市購物的活動，因為沒有設計無障礙設施，環(huán)境限制了他的參與。而在比較發(fā)達地區(qū)，商場和影院都有無障礙設施，他可購物看電影，因為有無障礙設施，良好社會環(huán)境使他社會參與活動得以實現(xiàn)。參與局限功能障礙的評定是制定康復治療計劃的前提和基礎，也是評定康復治療效果的客觀依據(jù)。對患者進行功能障礙評定時，要認真收集、篩選和分析評定對象的個人基本信息和臨床基本情況，工作流程：①確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平②確定功能受限制的性質及嚴重程度③確定功能受限制因素④以ICF體系作為功能障礙評定的基本框架。第二節(jié)功能障礙的評定例如一位腦出血（小量、右側內囊）病人，經住院治療，現(xiàn)有言語認知功能正常，樂觀心態(tài)，能夠自己吃飯、穿衣、大小便可自控?，F(xiàn)左側肢體活動障礙。此次前來康復的目的是能站立心走，左側肢體活動自如。經康復治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平，可以采用站立架或平行杠做站立訓練，但患者提出棄掉輔助器械行走或左側肢體活動自如那就比較困難。

現(xiàn)存的功能水平和現(xiàn)有的康復醫(yī)療水平很大程度決定了今后所達到的康復目標。一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平例如中風患者站立有困難，可以采用站立架或平行杠上做站立訓練，而不直接進行站立評定與訓練。所以必須弄清各種動作的難易度。一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平在評定過程中，要明確患者上下肢運動功能、言語功能、認知功能和心理功能等情況，弄清楚上述功能所受限制的性質和程度，這是非常重要的內容。例如中樞神經系統(tǒng)疾病或損傷中，錐體系（脊髓前角運動神經元和腦干運動神經元以上部分）受損后肢體會出現(xiàn)典型的上運動神經元癱瘓；而錐體外系受損后肢體相應會出現(xiàn)肌張力變化，產生共濟失調、手足徐動、平衡能力下降等運動功能障礙等。二、確定功能受限制的性質及其嚴重程度例如：一位51歲女性患者因“左肩疼痛伴左手腫脹一周”前來就診，患者自訴三月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體不能活動，入院檢查診斷腦梗死，行改善循環(huán)、降壓、營養(yǎng)腦神經等治療，病情穩(wěn)定，遺留左側肢體活動不利癥狀，近一周來出現(xiàn)左肩疼痛，被動活動時加重，左手腫脹，壓痛（+），無關節(jié)畸形。請思考功能受限制的性質？功能障礙的程度？案例限制因素影響人的功能的高水平發(fā)揮。內在的限制因素：如疾病或創(chuàng)傷所造成的損害，如肱二頭肌萎縮無力致屈肘困難、脊髓損傷導致下肢髖膝關節(jié)屈伸運動受限。外在限制因素：如環(huán)境(交通工具、上下階梯、公共場所的無障礙設施)、雇主的態(tài)度以及對工作者的用工限制等。有些限制因素可以解除，一旦解除，功能障礙就可較好恢復。如顱內占位性病變解除，肢體功能障礙可以得到恢復

三、確定功能受限制因素ICF從身體結構或功能、活動受限和參與局限三個水平提出了相關標準評定方法和量表。四、以ICF體系作為功能障礙評定的基本框架

(一)腦卒中康復評定示例

表4-1腦卒中康復評定項目評定水平評定結果身體結構與功能身體水平身體結構評定包括腦卒中的病變部位和大小。部位，如大腦、小腦、腦干、大腦前動脈、大腦中動脈等；大小，如頭顱CT、MRI等測量的結果；身體功能評定包括精神功能、感覺功能、吞咽和語言功能、神經肌肉功能和運動相關功能等多方面的評定活動情況個體水平主要以日常生活活動能力（ADL）評定參與情況社會水平工作、學習、社會活動等方面情況背景因素環(huán)境因素自然環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境支持情況等；個人因素年齡、生活習慣、行為方式、教育水平、心理素質等

患者，男，35歲，工人，因車禍而截去左小腿下段，住院60天，待家休養(yǎng)3月。按照ICF進行評定，會更加全面準確，因為有些患者的社會參與水平跟環(huán)境設計、社會支持度有很大關系。(二)截肢康復評定示例項目評定水平評定結果身體結構與功能身體水平身體結構評定：截肢部位是左小腿下段，其余部位完好；身體功能評定：患者害怕到公眾場合而不敢外出（精神功能），左小腿中下段幻肢痛（感覺功能）活動情況個體水平依靠拐杖在家中移動，穿衣、飲食、洗漱、洗澡、上廁所等日常生活運動基本正常。參與情況社會水平工廠工作暫停，社會活動范圍較小（鄰里間活動為主，不敢外出逛街、超市購物等）。背景因素環(huán)境因素工廠能接納其繼續(xù)上班（愿意為其換工種），社會無歧視殘疾人的行為規(guī)定，家庭支持安裝假肢等；個人因素個人心理素質不佳，一直擔心他人用異樣眼光看待等(三)截肢康復評定示例

表4-2截肢康復評定

脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是由各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能障礙。脊髓損傷后，患者受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經功能都發(fā)生障礙，頸段損傷常引起四肢癱，頸段以下?lián)p傷常引起截癱，兩者均可伴有大小便功能障礙。

(四)脊髓損傷康復評定示例脊髓損傷康復評定示例

表4-3脊髓損傷康復評定項目評定水平評定結果身體結構與功能身體水平身體結構評定：明確脊髓損傷的部位，如頸部脊髓、胸部脊髓、腰骶部脊髓或者圓錐馬尾等，損傷部位大小，如脊椎的CT測量和脊髓MRI的檢查結果身體功能評定：神經肌肉功能等運動功能、消化功能、代謝和分泌功能、泌尿生殖功能、感覺功能、精神功能等活動情況個體水平家庭日常生活活動（穿衣、飲食、洗漱、洗澡、上廁所、移動等）情況，樓道活動情況，輪椅或拐杖使用情況等參與情況社會水平社區(qū)活動，社會活動范圍（觀看影劇、超市購物、走親訪友等活動），參加工作情況背景因素環(huán)境因素助行器和輪椅的使用、社會環(huán)境（體制、政策）、家庭支持情況等；個人因素教育水平、心理素質、意志毅力等功能障礙的轉歸有兩個不同結果。第一種結果是由于個人因素或環(huán)境因素的改善而朝著好的方向發(fā)展，障礙減輕、功能改善；第二種結果是由于個人因素或環(huán)境因素不利而繼續(xù)向壞的方向轉變，障礙進一步加重。第三節(jié)功能障礙的康復治療明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系

減少內在限制因素的原則減少外在限制因素的原則使用必要的輔助器具以ICF體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架

康復治療計劃的制訂原則例如，一位完全性脊髓損傷的患者，損傷平面以下肢體的感覺和運動功能的恢復，就不宜投入過多的資源；對急性腦出血患者，應先進行止血、降壓、吸氧、嚴密觀察病情，病情穩(wěn)定后（1～2周后）再進行功能訓練。一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系

內在限制因素即指個人因素，是與個體相關聯(lián)的、不利于功能障礙恢復的背景性因素，如某人的功能和殘疾狀況(疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等)、年齡、性別、社會階層、生活經歷等等。個人因素是個體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態(tài)的個人特征所構成，包括教育、職業(yè)和習慣教養(yǎng)等。

二、減少內在限制因素的原則外在限制因素在ICF體系中將其歸納為不利的環(huán)境因素。環(huán)境因素是指構成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個體的功能發(fā)生影響。環(huán)境因素包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、與個體有不同關系和作用的其他人員的態(tài)度和價值觀、社會體制和服務以及政策、法規(guī)和法律。

三、減少外在限制因素的原則使用輔助器具和用品是幫助功能障礙者改善功能的一種行之有效的方法。各類輔