多重耐藥菌感染的

抗菌藥物治療藥劑科一、概念二、細(xì)菌耐藥機(jī)制三、臨床常見多重耐藥菌四、抗菌藥物合理應(yīng)用原則五、多重耐藥可選抗菌藥物治療方案六、細(xì)菌耐藥預(yù)警七、2018年第三季度常見細(xì)菌耐藥性預(yù)警信息目錄多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。一種微生物對(duì)三類或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類抗生素中的三種。一、概念抗假單胞菌的頭孢菌素類碳青酶烯類B-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑喹諾酮類氨基糖苷類什么是泛耐藥？泛耐藥（XDR)：對(duì)除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有1種）不敏感。什么是全耐藥？全耐藥（PDR）：對(duì)所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感二、細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制滅活酶的產(chǎn)生（如：β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷純化酶等）細(xì)菌泵出系統(tǒng)增加、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少靶位改變（如：青霉素結(jié)合蛋白改變等）膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）三、臨床常見多重耐藥菌抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要

原因，合理、謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少M(fèi)DRO的產(chǎn)生。

四、抗菌藥物合理應(yīng)用與管理根據(jù)患者的癥狀體征及血尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)診斷不能成立者以及病毒性感染者均無指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锖侠響?yīng)用原則1、嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。在獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果前或無法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)調(diào)整給藥方案進(jìn)行目標(biāo)性治療。2、盡早實(shí)施目標(biāo)性治療對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。由于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可能高于臨床實(shí)際情況，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，結(jié)合患者實(shí)際情況作出客觀分析合理選擇抗菌藥物治療方案減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。3、正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無指征聯(lián)合用藥和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。4、結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。5、規(guī)范預(yù)防用藥五、多重耐藥菌治療方案宜選藥物備選藥物各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、癤、癰等局部病灶需注意切開引流。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲噁唑、達(dá)托霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉萬星、替加環(huán)素宜選藥物：無明確有效的治療，可考慮達(dá)托霉素備選藥物根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃度，決定用藥方案。耐萬古霉素腸球菌（VRE）替考拉寧、氨芐西林、慶大霉素、利奈唑胺、紅霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和喹諾酮類、呋喃妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）宜選藥物：碳青霉烯類抗生素（多尼培南未被批準(zhǔn)用于肺炎）備選藥物

氟喹諾酮類和氨基苷類不適于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，

可作為重癥感染的聯(lián)合治療磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌

β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和呋喃妥因、喹諾酮類和氨基苷類備注宜選藥物備選藥物多重耐藥不動(dòng)桿菌多粘菌素B或E、替加環(huán)素舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、氨基苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢菌素類泛耐藥不動(dòng)桿菌（XDR-AB）感染①舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素E，或氨基苷類，或碳青霉烯類②多粘菌素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類③替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素E，或喹諾酮類，或氨基苷類④含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類⑤亞胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素宜選藥物：備選藥物多重耐藥銅綠假單胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑復(fù)合制劑抗假單胞菌碳青霉烯類單環(huán)酰胺類抗假單胞菌喹諾酮類氨基苷類①抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基苷類；②抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類③抗假單胞菌喹諾酮類+氨基苷類；④雙β-內(nèi)酰胺類治療，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南；⑤PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。

多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療聯(lián)合用藥根據(jù)相關(guān)規(guī)定要求：（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。六、細(xì)菌耐藥預(yù)警七、2018年第三季度常見細(xì)菌耐藥性預(yù)警信息排位細(xì)菌名稱耐藥率（≤30%）耐藥率(＞30%-≤40%)耐藥率（＞40%-≤50%）耐藥率（＞50%-≤75%）耐藥率（>75%）1肺炎克雷伯菌亞種（58株）亞胺培南、美洛培南、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、氧氟沙星、妥布霉素、頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、頭孢噻肟、頭孢克肟、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢唑啉、頭孢噻吩、萘啶酸、氨曲南

氨芐西林（100%）、替卡西林（100%）2大腸埃希菌（52株）呋喃妥因、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢他啶、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、妥布霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟氧氟沙星、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢克肟、替卡西林、萘啶酸、頭孢唑啉頭孢噻吩、氨芐西林

排位細(xì)菌名稱耐藥率（≤30%）耐藥率(＞30%-≤40%)耐藥率（＞40%-≤50%）耐藥率（＞50%-≤75%）耐藥率（>75%）3金黃色葡萄球菌（41株）萬古霉素、利奈唑胺、利福平、喹奴普汀/達(dá)福普汀、夫西地酸、替考拉寧、米諾環(huán)素、呋喃妥因、氯霉素、慶大霉素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、諾氟沙星、苯唑西林、四環(huán)素、莫西沙星、克林霉素、泰利霉素紅霉素

青霉素

4銅綠假單胞菌（27株）左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、氨曲南、

氨芐西林/舒巴坦（100%）、復(fù)方新諾明（100%）、亞胺培南（100%）5鮑氏不動(dòng)桿菌（17株）左氧氟沙星、氧氟沙星、