第六節(jié)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)是兒童時期常見的風濕性疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，伴全身多臟器功能損害，是小兒時期殘疾或失明的重要原因。該病命名繁多，如幼年類風濕關(guān)節(jié)炎(juvenileremodatri,J)、Sll病、幼年慢性關(guān)節(jié)炎()、幼年型關(guān)節(jié)炎(,JA)等。為了便于國際間協(xié)作jeechronicarthritisJCAjuvenilearthritis組對這類疾病的遺傳學、流行病學、轉(zhuǎn)歸和治療方案實施等方面進行研究，21年國際風濕病學會聯(lián)盟(ILAR)兒科常委專家會議將兒童時期(16歲以下)不明原因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛持續(xù)6周以上者，命名為幼年特發(fā)，性關(guān)節(jié)炎(JIA)。各地分類比較見表9-7。【病因和發(fā)病機制】病因至今尚不明確，可能與多種因素有關(guān)感染因素雖有許多關(guān)于細菌(鏈球菌、耶爾森菌、志賀菌、空腸彎曲菌和沙門菌屬等)、病毒細小病毒B9、風疹和B病毒等、支原體和衣原體感染與本病有關(guān)的報道，但都不能證實是誘導本病的直接原因。遺傳因素很多資料證實JA具有遺傳學背景，研究最多的是人類白細胞抗原(HLA)，具有HLA-R4(特別是DRl40)、DR(特別是B0)和D5(特別是DRl104)位點者是A的易發(fā)病人群。其他與A發(fā)病有關(guān)的HLA位點為HLADR6，HLAA2等。也發(fā)現(xiàn)一些HA位點與抗A發(fā)病有關(guān)。免疫學因素 有許多研究證實A部分病兒血清和關(guān)節(jié)滑膜液中存在類風濕因子(R，抗變性G體)和抗核抗體(ANA自；關(guān)節(jié)滑膜液中有G包涵體和類風濕因子的吞噬細胞C，類風濕性關(guān)節(jié)炎細胞)；血清gG、gM和IA外周血CD4+T血炎癥性細胞因子明顯增高。綜上所述，JIA的發(fā)病制能為各種感染性微生物的特殊成分作為外來抗原，作用于具有遺傳學背景的人群，激活免疫細胞，通過直接損傷或分泌細胞因子、自身抗體觸發(fā)異常免疫反應，引起自身組織的損害和變性。尤其是某些細菌、病毒的特殊成(如HSP可作為超抗原，直接與具有特殊可變區(qū)鏈(v)構(gòu)的T細胞受)活T細胞，激發(fā)免疫損傷。自身組織變性成(內(nèi)源性抗原)，如變性IgG或性原蛋白，也可作為抗原引發(fā)針對自身組織成分的免疫反應，進一步加重免疫損傷。[JIA的分類及臨床表]幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分類及各型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的定義、臨床特點(1)全身型關(guān)節(jié)炎,JIA):任年皆發(fā)病但部起于5歲以前:)定義每日發(fā)熱至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎，同時伴隨以下2）)項中的一項或更多癥狀。 2)短暫的、非固定的紅斑樣皮疹。3)淋巴結(jié)腫大。4)肝脾腫大。5)漿膜炎:如胸膜炎及心包炎。8歲以上HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎患兒；家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)；兩次舉風濕因子陽性，兩次間隔為3個月。本型的發(fā)熱呈弛高熱，天體溫波動在30℃之間，其皮疹特點為隨體溫升降而出現(xiàn)或消退·關(guān)節(jié)癥狀主要是關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率在8%以上，為多關(guān)節(jié)炎或少關(guān)節(jié)炎，常在發(fā)熱時加劇，熱退后減輕或緩解。關(guān)節(jié)癥狀既可首發(fā)，又可在急性發(fā)病數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)。部分有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（2）多關(guān)節(jié)型:類風濕因子陰性(polyarticularJIA,RFnegative) 1)定義：發(fā)熱最初6個月有5個關(guān)節(jié)受累，類風濕因子陰性。 歲以上HLA-B27家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、兩次類風濕因子陰性，兩次間隔為3全身型JIA。本型任何年齡都可起病，但起病有兩個高峰，即I~3歲和80歲節(jié)≥5個，多為對稱性，大小關(guān)節(jié)均可受累。顳頜關(guān)節(jié)受累時可致張口困難、小領(lǐng)畸形。約有10%~15%的患者最終出現(xiàn)嚴重關(guān)節(jié)炎。（3）多關(guān)節(jié)型:類風濕因子陽性,JIA，RFpostive: 1）定義:發(fā)熱最初6個月有5個關(guān)節(jié)受累，類風濕因子陽性。 歲以HLA-B27家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、全身型JIA。 本型發(fā)病亦以女孩多見，多于兒童后期起病:本型臨床表現(xiàn)基本上與成人RA相同，關(guān)節(jié)癥狀較類風濕因子陰性組為重，后期可浸犯髓關(guān)節(jié)、最終約半數(shù)以上發(fā)生關(guān)節(jié)強直變形而影響關(guān)節(jié)功能。除關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)外，可出現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)。 (4少關(guān)節(jié)型(oligoarticularJIA) 1)定義:發(fā)病最初6個月有1~4個關(guān)節(jié)受累:；持續(xù)型少關(guān)節(jié)型JI：整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累均在4擴展型少關(guān)節(jié)型JIA:在疾病發(fā)病后6個月發(fā)展成關(guān)節(jié)受累≥個，約20%的患兒有此情況。2)應銀屑病患者-②8上HLA-B27陽性的男性家族史中級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、急性前葡萄膜炎或孤兩次類風濕因子陽兩次間隔為3全身型JIA。 本型女孩多見，起病多在5歲以前二多為大關(guān)節(jié)受累，膝、躁、肘或腕等大關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，常為非對稱性。雖然關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，但很少致殘。約20%~3%的患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎而造成視力障礙，甚至失明。(5)與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎enthrsitisrelatedJIA.ERA) 1)義炎合并附著點炎癥或關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥，伴有以下情況中至少2骸骼關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛及脊柱疼痛，-B7陽性；③8歲以上的男性患兒；家族史中一級親屬有HLA-B27相關(guān)的疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、急性前葡萄膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎。)應況:W兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3全身型JIA。 本型以男孩多見，多8歲以上起病。四肢關(guān)節(jié)炎常為首發(fā)癥狀，但以下肢大關(guān)節(jié)，如髓、膝、躁關(guān)節(jié)受累為多見，表現(xiàn)為腫、痛和活動受限。骶髂關(guān)節(jié)病變可于病紉發(fā)生但多數(shù)于起病數(shù)月至數(shù)年后才出現(xiàn)。典型癥狀為下腰部疼痛，初為間歇性，數(shù)月或數(shù)年后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，痛可放射至臀部．甚至大腿。直接按壓骶髂關(guān)節(jié)時有壓痛。隨著病情發(fā)展，腰受累時可致腰部活動受限，嚴重者病變可波及胞稚和頸椎，使整個脊柱呈強直狀態(tài)。在兒童常只有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線改變，而無癥狀和體征。患兒還可有反復發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛，這是由于跟腱及足底筋膜與跟骨附著處炎癥所致。本型HLA-B27陽性者占9％，多有家族史。（6）銀屑病性關(guān)節(jié)炎(psnriaticJIA) 1)定義:1個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合并以下任何2指趾甲凹陷或指家族史中一級親屬有銀屑病。2)應排除下列情況:①8歲以HLA-B27家族史中一級親屬有HLAB7相關(guān)的疾病〔強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、急性前葡萄膜炎或骸骼關(guān)節(jié)炎)；兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3全身型JIA。 本型兒童時期罕見，發(fā)病以女性占多數(shù)，男女之比為1.5。表現(xiàn)為一個或幾個關(guān)節(jié)受累，常為不對一稱性。大約有半數(shù)以上患兒有遠端指間關(guān)節(jié)受累及指甲凹陷。關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于銀屑病發(fā)病之前或數(shù)月、數(shù)年后。4%的患者有銀屑病家族史。發(fā)生骸骼關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎者，HLA-27陽性。(7)未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefinedJIA):不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關(guān)節(jié)炎。 [診斷和鑒別診斷]1.輔助診斷實驗室檢查的任何項目:都不具備確診價值，但可幫助了解疾病的程度和除外其他疾病。 (1)炎癥反應的證據(jù)血沉明顯加快，但少關(guān)節(jié)型患者的血沉結(jié)果多數(shù)正常。在多關(guān)節(jié)型和全身型患者中急性期反應物(C-反應蛋白、IL-1和IL-6等)增高，有助于隨訪時了解病程。（2）自身抗體 1)類風濕因子(RF):RF陽性提示嚴重關(guān)節(jié)病變及有類風濕結(jié)節(jié)。RF陰性中約%的患兒能檢出隱匿型RF，對JA患者的診斷有一定幫助。抗體(ANA):40%的患兒出現(xiàn)低中滴度的AN。

)抗核(3)其他檢查1)關(guān)節(jié)液分析和滑膜組織學檢查:可鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類肉瘤病、滑膜腫瘤等。 2)血常規(guī):常見輕中度貧血，外周血自細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，可伴類白血病反應。 3)X線檢查早期(病程1年左右))X線僅顯示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎。晚期才能見到關(guān)節(jié)面骨破壞，以手腕關(guān)節(jié)多見。 4)其他影像學檢查骨放射性核素掃描、超聲波和I均有助于發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)損害。依靠臨床表現(xiàn)，采用排除診斷法。

2.診斷依據(jù)JIA的診斷主要(1)定義:16歲以下兒童不明原因關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)6周以上者，診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。必須除外下列鑒別診斷中的疾病。 (2)分類參考上述各型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的分類定義。 (3)注意重型并發(fā)癥的診斷:目前有報道A可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，即巨噬細胞活化綜合征（macrnphageactivationsyndrome,S臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)增大、全血細胞減少、肝功能急劇惡化、凝血功能異常以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為特征，重者甚至發(fā)生急性肺損傷及多臟器功能衰竭。實驗室檢查有血沉降低、血清鐵蛋白增高、轉(zhuǎn)氨酶及肌酶增高、血脂增高，白蛋白、纖維蛋白原降低等。骨髓穿刺活檢可見吞噬血細胞。該病急性發(fā)病，進展迅速，死亡率極高，是風濕科遇到的急重癥之一。主要認為是由于T淋巴細胞和巨噬細胞的活化和不可遏制的增生，導致細胞因子過度產(chǎn)生所致。大多數(shù)MAS發(fā)生于A全身型，但多關(guān)節(jié)型及少關(guān)節(jié)型JA也有少量報道。 3.鑒別診斷(1)以高熱、皮疹等全身癥狀為主者應與以下疾病相鑒別: 1)全身感染:敗血癥、結(jié)核、病毒感染。組織細胞病、其他惡性腫瘤。

)惡性病白血病、淋巴瘤、惡性(2)以外周關(guān)省受累為主者:應與風濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)一節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎鑒別。()與其他風濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別相:SLE,MCTD、血管炎綜合征(過敏性紫癱、川崎病)。(4)JIA需與以下疾病相鑒別:脊髓腫瘤、腰椎感染、椎問盤病變、先天性髓關(guān)節(jié)病變以及潰瘍性結(jié)腸炎、局限性小腸炎、銀屑病和瑞特綜合征(Reiter?s)合并脊柱炎。[治療]JIA的治療原則是:控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹；預防感染和關(guān)節(jié)炎癥加重；預防關(guān)節(jié)功能不全和殘疾；恢復關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力。1.一般治療除急性發(fā)熱外，不主張過多地臥床休息。宜鼓勵患兒參加適當?shù)倪\動，盡可能像正常兒童一樣生活。定期進行裂隙燈檢查以發(fā)現(xiàn)虹膜睫狀體炎。心理治療也重要，應克服患兒因慢性疾病或殘疾造成的自卑心理，鼓勵參加正?；顒雍蜕蠈W；取得家長配合，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心，使患兒的身心健康成長。.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥(nrdan-laoydg；NSAD)以腸溶阿司匹林(ASP)為代表，推薦劑量為每天60-90mg/kg，分-6次口服。有效血濃度為200~300mg/L約14周內(nèi)見效，病情緩解后逐漸減量，最后以最低臨床有效劑量維待，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。不良反應包括胃腸道反應，肝、腎功能損害，過敏反應等。近年由于發(fā)現(xiàn)AP的不良反應較多，其他NSIs的使用逐漸增多，如萘普生(每天10~15mg／kg，分2次)、布洛芬(每日50mg／kg，分2~3次)、雙氯芬酸鈉或尼美舒利(nimesulide)等。（2）緩解病情抗風濕藥（diseasemodifyingati-hemaicdrugs,DMARDs：即二線藥物，因為應用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間較長，故又稱慢作用抗風濕藥（slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs。近年來認為，在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制病情加重。）羥氯喹（e：劑量為每日5～6mg/(kg.d)，不超過0.5g/d，分1～2次服用。療程3個月至1年。不良反應可有視網(wǎng)膜炎、白細胞減少、肌無力和肝功能損害。2）柳氮磺胺吡啶（sufane：劑量為50mg/(kg.d)，服藥～2個月即可起效。副作用包括惡心、嘔吐、皮疹、哮喘、貧血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育癥。3）其他：包括青霉胺（d-penicillame金制劑（d）如硫代蘋果酸金鈉（e（）腎上腺皮質(zhì)激素：雖可減輕JIA關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能阻止關(guān)節(jié)破壞，長期使用不良反應太大，而一旦停藥將會嚴重復發(fā)。因此，糖皮質(zhì)激素不作為首選或單獨使用的藥物，應嚴格掌握指征。臨床應用適應證：1）多關(guān)節(jié)型：對NSIs和DARs未能控制的嚴重病兒，加用小劑量潑尼松隔日頓服，可使原來不能起床或被迫坐輪椅者癥狀減輕，過著基本正常的生活。2）全身型：非甾體類抗炎藥物或其他治療無效的全身型可加服潑尼松0.～1mg/(kg.d)（≤40md次頓服或分次服用。一旦體溫得到控制時即逐漸減量至停藥。3）少關(guān)節(jié)型：不主張用腎上腺皮質(zhì)激素全身治療，可酌情在單個病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液后，注入醋酸氫化可的松混懸劑局部治療。4）虹膜睫狀