不同年齡兒童子午線弱視診斷的logisic回歸分析

0年齡、光照、類型等多種因素對(duì)矯正視力的影響這種分散通常存在于兒童身上，這是兒童視覺(jué)障礙和虛弱的主要原因。由散光所導(dǎo)致的弱視稱為子午線性弱視。目前國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以散光度數(shù)及矯正視力判斷子午線性弱視。但臨床上常發(fā)現(xiàn)相同散光度數(shù)的兒童,因?yàn)槟挲g不同,其矯正視力存在差異。年齡、散光類型等多種因素對(duì)矯正視力是否存在影響,是目前臨床診斷中需要解決的問(wèn)題。本研究應(yīng)用Logistic回歸模型及受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROCcurve)對(duì)診斷兒童子午線性弱視多項(xiàng)指標(biāo),包括年齡、性別、散光程度及散光類型等進(jìn)行綜合分析,旨在發(fā)現(xiàn)診斷兒童子午線弱視的影響因素。1對(duì)象和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)本研究的對(duì)象為2008/2011年間在我科進(jìn)行驗(yàn)光檢查的共1005例散光兒童。年齡4~8(平均5.35)歲,其中男523例,女482例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)智力發(fā)育正常、能良好配合眼部檢查、視力檢查結(jié)果可靠者;(2)眼柱鏡絕對(duì)值≥1.00D;(3)復(fù)性遠(yuǎn)視及復(fù)性近視散光球鏡絕對(duì)值≤3.00D;(4)雙眼球鏡差值≤1.50D,雙眼柱鏡差值≤1.00D;(5)所有散光均為順規(guī)散光;(6)既往從未進(jìn)行過(guò)屈光矯正。排除標(biāo)準(zhǔn):排除有器質(zhì)性眼病、斜視性弱視、既往有斜視手術(shù)史的兒童。1.2遠(yuǎn)視力及視力特征所有兒童做眼部常規(guī)檢查排除眼部器質(zhì)性病變,斜視度測(cè)量及同視機(jī)檢查排除斜視。1005例兒童均雙眼涂10g/L阿托品眼膏,每日3次,連續(xù)3d后行人工視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光(均由有熟練檢影驗(yàn)光技術(shù)的驗(yàn)光師完成檢查)。戴鏡1mo后采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)戴鏡遠(yuǎn)視力。弱視診斷標(biāo)準(zhǔn):按照1996年全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn),矯正遠(yuǎn)視力<0.9者被判為弱視。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:屈光度以絕對(duì)值代入統(tǒng)計(jì)及計(jì)算。請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)用stata12.0軟件進(jìn)行Logistic回歸和ROC曲線分析。首先,按矯正視力≤0.8為弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn),將兒童分為正常矯正視力組和弱視兒童組(做為反應(yīng)變量),擬合包含散光類型、性別、柱鏡絕對(duì)值程度和球鏡絕對(duì)值程度的多因素非條件Logistic回歸模型(包括考慮“年齡”的模型及不考慮“年齡”的模型)。通過(guò)比較以上兩個(gè)Logistic回歸模型并結(jié)合ROC曲線下面積,探討以上述多因素預(yù)測(cè)兒童弱視時(shí),年齡是否是影響因素之一。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2多因素非條件logistic回歸分析順規(guī)散光≥1.00D的1005例兒童中,單眼散光為100例,雙眼散光為905例,共1910眼。散光值范圍為1~6D,矯正視力≥0.9為141眼,矯正視力≤0.8為1769眼,弱視的發(fā)生率為92.62%。其中輕度弱視為1324眼(69.32%),中度弱視為442眼(23.14%),重度弱視僅為3眼(0.16%)。擬合多因素的Logistic回歸模型,結(jié)合ROC曲線下面積及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等,探討年齡是否為診斷弱視的影響因素。本研究預(yù)擬合的多因素Logistic回歸模型,因變量是矯正視力≤0.8的子午線性弱視?？紤]可能的影響因素包括性別、年齡、柱鏡絕對(duì)值程度、球鏡絕對(duì)值程度、散光類型。變量相應(yīng)的賦值情況見(jiàn)表1。因?yàn)槌C正視力為兩分類變量(0=弱視,1=正常),所以分別擬合兩個(gè)多因素非條件Logistic回歸模型(考慮和不考慮年齡)。結(jié)果如表2所示,這兩個(gè)模型ROC曲線及曲線下面積(areaundertheROCcurve,AUC)見(jiàn)圖1。Logistic回歸分析:建立兩個(gè)多因素非條件Logistic回歸模型,模型1為不考慮年齡組,4個(gè)自變量為柱鏡絕對(duì)值程度、球鏡絕對(duì)值程度、散光類型、性別。模型2為考慮年齡組,5個(gè)自變量為年齡及Model1所涉及的4個(gè)自變量。兩個(gè)模型的Logistic回歸分析均提示柱鏡絕對(duì)值程度是子午線性弱視的影響因素,模型2的Logistic回歸分析同時(shí)提示年齡是診斷子午線性弱視的影響因素。ROC曲線分析:從表2和圖1的結(jié)果可知,模型2中ROC下面積(AUC=0.74),大于模型1的ROC下面積(AUC=0.64),二者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.54,P<0.05)。由此可見(jiàn),加入年齡的模型2在數(shù)據(jù)擬合情況及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性方面,均明顯要優(yōu)于模型1。3討論3.1子+線性視力補(bǔ)償診斷標(biāo)準(zhǔn)散光是屈光不正的主要類型之一,也是引起屈光不正性弱視的主要原因之一。未及時(shí)矯正的兒童散光因光學(xué)離焦致形覺(jué)剝奪進(jìn)而導(dǎo)致弱視。Dirani等調(diào)查新加坡6~72個(gè)月的華裔兒童中發(fā)現(xiàn)散光的發(fā)病率為8.6%,95%以上的散光為順規(guī)散光。兒童散光多以復(fù)性遠(yuǎn)視散光最常見(jiàn)。楊俊芳等報(bào)道4~7歲散光≥+0.50D兒童中矯正視力<0.9者占55.9%,一半的散光兒童都有弱視。Abraham指出:散光度在1.25D以上者明顯地容易形成弱視?！懊绹?guó)小兒眼科和斜視協(xié)會(huì)”擬定的關(guān)于散光導(dǎo)致弱視的診斷篩選標(biāo)準(zhǔn)是散光≥1.50DC。我國(guó)1996年制定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)將散光性弱視屈光度規(guī)定為:屈光不正性弱視散光度≥2.00D,屈光參差性弱視兩眼的散光度差≥1.00D。孫強(qiáng)等調(diào)查147例5~7歲兒童檢影驗(yàn)光值,使用ROC曲線及診斷點(diǎn)實(shí)驗(yàn)找出適合診斷弱視的臨界值標(biāo)準(zhǔn)是散光≥1.50DC。汪芳潤(rùn)等也認(rèn)為年齡、散光的類型會(huì)影響兒童的最佳矯正視力。由此可見(jiàn),在排除球鏡度數(shù)影響之后,年齡、柱鏡度、散光類型、矯正視力均有可能影響兒童子午線性弱視的診斷。但目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)子午線性弱視診斷的研究多局限于散光度對(duì)矯正視力的影響,尚未見(jiàn)到綜合多變量指標(biāo)聯(lián)合診斷子午線性弱視的報(bào)道。年齡因素對(duì)弱視的診斷是否存在影響呢?岳以英等對(duì)1033例2~6歲兒童進(jìn)行視力檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),視力為1.0者的檢出率在3歲兒童中為61.3%,4歲兒童中為73.5%,5歲兒童中為80.4%,6歲兒童中為95.6%。美國(guó)兒童眼部篩查評(píng)估推薦表指出:3歲兒童視力不低于0.4,5歲時(shí)不低于0.5,5歲以后不低于0.7為正常視力。2011年全國(guó)斜視與小兒眼科學(xué)組成員對(duì)弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論認(rèn)為:診斷弱視時(shí)應(yīng)參考相應(yīng)年齡的視力正常值下限,并提供年齡3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5,6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。由此可見(jiàn),年齡與兒童的視力發(fā)育水平關(guān)系密切,因此在衡量?jī)和某C正視力水平并判別弱視時(shí)必需考慮年齡因素。3.2年齡和柱鏡絕對(duì)程度對(duì)子+線性主體診斷價(jià)值的影響在臨床上僅用一項(xiàng)檢查指標(biāo)行弱視診斷是不合理及片面的。許多研究均已經(jīng)證明了,綜合利用多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診斷,能大大提高診斷的準(zhǔn)確性和診斷效率,避免經(jīng)驗(yàn)判斷的主觀性,通過(guò)多項(xiàng)影響因素聯(lián)合定量判斷,使得診斷更為科學(xué)化、客觀化,能大大提高正確診斷的概率。Logistic回歸分析屬于概率型非線性回歸,它是研究二分類觀察結(jié)果與一些影響因素之間關(guān)系的一種多變量分析方法。本研究中,因變量矯正視力是一個(gè)二分類的變量,即弱視與非弱視。采用Logistic回歸模型綜合分析多指標(biāo)變量對(duì)子午線性弱視診斷的價(jià)值,證實(shí)了年齡和柱鏡絕對(duì)值程度對(duì)診斷子午線性弱視的兩個(gè)影響因素。在本研究中,球鏡絕對(duì)值程度在兩個(gè)模型中均不是影響因素,考慮原因與研究對(duì)象納入時(shí)將球鏡絕對(duì)值限制在≤3.00D有關(guān),說(shuō)明當(dāng)復(fù)性遠(yuǎn)視和復(fù)性近視散光的球鏡絕對(duì)值≤3.00D時(shí),球鏡的程度與弱視的發(fā)生無(wú)關(guān),不會(huì)影響子午線性弱視的診斷。ROC曲線描述了診斷試驗(yàn)用于區(qū)分患者與非患者的固有能力,不受患病率的影響,綜合了靈敏度、特異度兩個(gè)指標(biāo),而且考慮了所有可能的診斷界值的影響;ROC曲線下面積(AUC)作為診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度指標(biāo)已被普遍認(rèn)可,完全無(wú)價(jià)值的診斷試驗(yàn)AUC為0.5,AUC在0.5~0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低,AUC在0.7~0.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等,在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。本研究中考慮年齡因素的Model2的AUC(0.739)大于不考慮年齡因素的Model1的AUC(0.635),說(shuō)明在預(yù)測(cè)模型中加入了年齡因素后,弱視診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度得到了提高,且預(yù)測(cè)弱視的真實(shí)性也得到了改善。所以在診斷兒童子午性弱視中,年齡是個(gè)需要考慮的因素。本研究采用4~8歲散光度絕對(duì)值≥1.00D的病理性散光兒童的大樣本臨床資料