XXXX學(xué)校X年級（X）班學(xué)生健康狀況記錄表XXXX年姓名性別年齡家庭成員身體狀況是否到過疫區(qū)是否接觸過高危人員居家14天身體健康狀況/體溫月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫癥狀體溫說明：1.每位學(xué)生必須如實填寫，有隱瞞不報的自負(fù)責(zé)任；2.癥狀如：頭痛、發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、乏力、呼吸困難等如實填寫，如無癥狀填無。編號省市區(qū)街道健康狀況登記表姓名性別□男□女出生日期年月日民族身份證號碼文化程度職業(yè)婚姻狀況□已婚□未婚□離異□喪偶固定家庭住址郵政編碼過敏史□藥物□食物□其他血型□A型□B型□O型□AB型□RH陰性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多夢□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：□正常□秘結(jié)□腹瀉□失禁小便：次/d；有無規(guī)律：□正常□夜尿潴留□失禁□遺尿生活事件□喪偶（兩年之內(nèi)）□目前獨居□一年之內(nèi)住院治療□子女分家生活□其他體檢狀況□很少體檢□每年一次□每年兩次□每年三次及以上每年保健品方面花費□500及以下□500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000以上更關(guān)注哪一方面保健□心腦血管□糖尿病□腸胃保養(yǎng)□肝膽?zhàn)B護(hù)□骨骼關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)□睡眠健康□減肥□內(nèi)分泌調(diào)節(jié)□抗衰老飲食習(xí)慣□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜油□嗜糖□其它常用藥物備注文化程度職業(yè)電話電子郵件住址遺傳病史□高血壓□糖尿病□腫瘤□其他護(hù)理查體體溫℃脈搏下/分呼吸血壓體重Kg四肢活動皮膚粘膜青春痘;牛皮癬;色素沉著;水腫;皮疹;淤點淤斑;皮下結(jié)節(jié)或腫塊;蜘蛛痣;潰瘍及疤痕心理狀態(tài)□開朗□焦慮□憂愁恐懼□猜疑□壓抑□思念疾病態(tài)度□明朗□不了解

□正確□不正確全身營養(yǎng)情況□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□惡液質(zhì)生活習(xí)慣飲食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多夢□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有無規(guī)律：□正?！趺亟Y(jié)□腹瀉□失禁小便：次/d；有無規(guī)律：□正?！跻鼓蜾罅簟跏Ы踹z尿嗜好愛好：嗜好：現(xiàn)存健康問題腦血管疾病□缺血性卒中□腦出血□蛛網(wǎng)膜下腔出血□短暫性腦缺血發(fā)作□其它心臟疾病□心肌梗塞□心絞痛□冠狀動脈血運重建□充血性心力衰竭□心前區(qū)疼痛□其它血管疾病□夾層動脈瘤□動脈閉塞性疾病□其它消化系統(tǒng)疾病□胃十二指腸潰瘍□返流性食管炎□慢性胃炎□潰瘍性結(jié)腸炎□肝炎□膽囊炎□膽石癥□脂肪肝□高脂血癥□痔瘡□其他呼吸系統(tǒng)疾病□COPD□肺炎□支氣管炎□支氣管哮喘□肺結(jié)核□其他□上呼吸道感染腎臟疾病□糖尿病腎病□腎功能衰竭□急性腎炎□慢性腎炎□泌尿系統(tǒng)結(jié)石□泌尿系統(tǒng)感染□其它其它疾病□孕期3個月以內(nèi)的孕婦□病毒性重感冒□傳染性疾病□肺大皰□結(jié)核性空洞形成的咯血□未經(jīng)處理的氣胸□活動性出血周營鄉(xiāng)張營小學(xué)學(xué)生心理健康狀況排查表排查時間第周星期負(fù)責(zé)人排查范圍＿_(dá)__＿年級人數(shù)本班學(xué)生心理健康總體狀況學(xué)習(xí)狀況生活狀況情緒狀況